Введение
Бруцеллез чаще всего регистрируется в странах и регионах с хорошо развитой животноводческой отраслью сельского хозяйства. Чаще всего заболевают лица молодого трудоспособного возраста, что наносит урон социально-экономической стороне и является ещё одним аспектом актуальности этой проблемы. Бруцеллез - системная инфекция, в которую могут быть вовлечены любой орган или система организма [1,4,5,6].
В России эндемичными районами по бруцеллезу являются: Северный Кавказ, Дагестан, где ежегодные случаи превышают 100 человек на миллион населения, Тыва, Хакасия, Адыгея, Алтайский край, Красноярский край, Ставропольский край, Поволжье, Омская область, Новосибирская область, Ростовская область, а также районы, граничащие со странами Ближнего Востока. Ежегодно в Красноярском крае регистрируется 4-5 новых случаев первично-хронического бруцеллеза, а на территории Хакасии и Тывы регистрируются ежегодно по 2-3 случая острого бруцеллеза [2,3].
Цель работы. В связи с изменением клинической картины современного бруцеллеза, отличающегося стертостью симптомов, правильный диагноз может быть установлен только на основании учета эпидемиологического анамнеза, клинического симптомокомплекса и лабораторных исследований.
Материал и методы исследования. Проанализировав 53 истории болезни за последние 15 лет (с 1994 года по 2009 год), мы выявили, что диагноз первично-хронического бруцеллеза до поступления в инфекционное отделение ГКБ № 6 г. Красноярска своевременно был установлен только у 29 пациентов (54,7 %). Чаще всего первичный диагноз звучал, как «ревматизм» у 7 пациентов (13,2 %), «пояснично-крестцовый радикулит» у 6 пациентов (11,3 %) и «люмбоишиалгия» у 4 пациентов (7,5 %), «нейроинфекция» у 5 пациентов (9,4 %) и 2 пациентам (3,8 %) сначала был выставлен диагноз: «полиартрит неясной этиологии».
Результаты и их обсуждение. Ниже мы хотим привести примеры из анамнеза заболевания обследованных нами пациентов.
История болезни № 1. Больная А., 43 года. На протяжении пяти лет беспокоили боли в крупных суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, потливость, субфебрильная температура. Неоднократно лечилась амбулаторно по поводу ревматизма, затем в терапевтическом отделении Городской больницы г. Уяр и в санатории, после чего наступало временное улучшение. Лишь через пять лет, после того как впервые появились выше перечисленные симптомы, больная была проконсультирована врачом инфекционистом ККБ № 1 г. Красноярска и обследована на бруцеллез, причем серологические реакции Райта и Хеддльсона, а также аллергическая проба Бюрне были резко положительными, что и подтвердило диагноз первично-хронического бруцеллеза. Из эпидемиологического анамнеза было выяснено, что больная работает в разделочном цеху Уярского мясокомбината.
В данном случае такие симптомы, как боли в крупных суставах нижних конечностей при отсутствии в них видимых воспалительных изменений, боли в пояснице, повышенная потливость и длительный субфебрилитет, а также эпидемиологический анамнез служили достаточным основанием для обследования на бруцеллез.
История болезни № 2. Больная В., 39 лет. Заболела четыре года тому назад, когда появились боли в голеностопных и коленных суставах, повышенная потливость, субфебрильная температура. Диагностирован «ревматический полиартрит», по поводу которого в течение трех месяцев лечилась в терапевтическом отделении без эффекта. Боли в суставах усиливались, появилась деформация голеностопных, коленных и лучезапястных суставов с резким ограничением движения в них. Больная была переведена на 2-ю группу инвалидности. Лишь через четыре года от начала заболевания проконсультирована инфекционистом ККБ № 1 г. Красноярска, который из эпидемиологического анамнеза выяснил систематическое употребление больной перед данным заболеванием сырого молока от домашней, заведомо бруцеллезной коровы. Серологические реакции Райта и Хеддльсона резко положительные, проба Бюрне резко положительная.
В данном случае ошибка в диагнозе явилась следствием пренебрежительного отношения врачей к эпидемиологическому анамнезу.
Сроки установления первично-хронического бруцеллеза, как и при вторично-хронической форме, также оказываются запоздалыми. Так, в первые шесть месяцев болезни бруцеллез выявляется только у 25 % больных. В большинстве случаев запоздалая диагностика объясняется стертостью клинических симптомов, на что указывает следующая история болезни № 3.
Больной К., 41 год. Поступил в клинику с жалобами на боли в пояснице и спине, головные боли, раздражительность, быструю утомляемость. Впервые, в 28 лет стал отмечать незначительную периодическую болезненность в правом тазобедренном суставе и по ходу седалищного нерва, через два года стали беспокоить боли в плечевых суставах. Было назначено физиолечение, но без улучшения. С 32 лет боли в плечевых суставах усилились, появились боли в позвоночнике, что связывает с выраженной физической нагрузкой при самостоятельном строительстве дома. Был обследован на бруцеллез, так как проживает в сельской местности: реакции Райта и Хеддльсона и проба Бюрне слабо положительные. Безуспешно лечился антибиотиками тетрациклинового ряда, после чего с диагнозом «Бруцеллез» направлен на санаторно-курортное лечение, после возращения указанные серологические реакции оказались отрицательными и диагноз «бруцеллез» был снят. Через пять лет боли в перечисленных суставах и позвоночнике обострились. Был направлен к травматологу, выставлен диагноз: «Анкилозирующий спондилоартрит, статическая недостаточность позвоночника», назначили лечение вытяжением. Улучшения не наступило. Учитывая, что пять лет назад больному ставили диагноз: «Бруцеллез», больной был повторно консультирован врачом инфекционистом, который выяснил, что появление болей в суставах и позвоночнике предшествовало употребление сырого молока от больной бруцеллезом коровы. Объективно при поступление в инфекционное отделение ГКБ № 6 г. Красноярска: субфебрильная температура, питания сниженного, правильного телосложения. На рентгенограммах в грудном и поясничном отделах позвоночника - сужение межпозвонковых щелей и нечеткость контуров суставных фасеток. Заключение ортопеда: клинические и рентгенологические данные укладываются в клинику остеохондроза, предположительно бруцеллезной этиологии. Фтизиатром туберкулез позвоночника исключен. Серологические реакции Райта и Хеддльсона положительные, проба Бюрне - положительная. Диагноз при выписке: «Первично-хронический бруцеллез с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, стадия субкомпенсации».
Следует отметить, что в диагностике бруцеллеза ведущая роль принадлежит врачам поликлинической службы. В связи с полиморфизмом клинических проявлений бруцеллеза больные до установления диагноза обращаются к врачам различных специальностей. Это подтверждает и анализ данных статистики, что диагноз хронического бруцеллеза впервые установлен терапевтами 65,7 %, неврологами - в 18 %, хирургами - в 3,3 %, врачами других специальностей - в 8 %, инфекционистами только в 5 % случаев, что связано с запоздалой диагностикой бруцеллеза врачами общей практики.
Заключение. Причиной диагностических ошибок является недооценка симптомокомплекса клинических проявлений бруцеллеза в зависимости от формы заболевания. В ряде случаев не учитывается эпидемиологический анамнез, который в значительной мере способствует своевременной диагностике. Недостаточно используются специфические лабораторные методы исследования. Чаще всего диагностические ошибки являются следствием недостаточного знакомства врачей с особенностями клиники современного бруцеллеза, слабой настороженностью их в отношении этой инфекции, а также результатом неквалифицированной оценки лабораторных данных без учета их зависимости от клинической формы. В диагностике современного бруцеллеза необходимо учитывать значительное преобладание хронических форм в сравнении с остросептической, а потому и в дифференциальной диагностике в первую очередь следует учитывать поражение периферической, центральной нервной системы, суставов и различные хронические заболевания.
Рецензенты:
Ратникова Людмила Ивановна, д.м.н., наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск.
Тихонова Елена Петровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.