Открытые изолированные и сочетанные повреждения нервов на уровне предплечья достаточно часто встречаются в условиях мирного и военного времени [1; 7]. Подобные травмы служат причинами развития у пострадавших выраженных структурных и функциональных расстройств, вследствие чего исходы лечения зачастую остаются неудовлетворительными [5; 6; 8; 9].
Если принять во внимание трудоспособный возраст большинства пациентов, длительные сроки нетрудоспособности, необходимость смены работы и высокий риск инвалидизации, то социальная значимость проблемы реабилитации таких больных становится очевидной. Для создания оптимальных программ кинезотерапии необходимы изучение причин формирования двигательных нарушений кисти и оценка динамики их восстановления в послеоперационном периоде.
Цель исследования: оценка динамики амплитудных и силовых характеристик кисти в процессе реабилитации больных после хирургического восстановления срединного и (или) локтевого нервов, локтевой артерии и сухожилий сгибателей на уровне нижней трети предплечья.
Материал и методы исследования. Амплитуда движений в суставах пальцев и показатели динамометрии кисти при выполнении цилиндрического захвата были исследованы у 81 пациента, получавшего лечение в ННИИТО по поводу открытых изолированных и сочетанных повреждений срединного и (или) локтевого нервов на уровне предплечья. Среди пострадавших преобладали мужчины – 58 человек (71,6%). Возраст больных – от 13 до 70 лет, при этом 68 человек (83,9%) были лица до 50 лет, что лишь подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы.
Все повреждения нервов были по типу анатомического перерыва. Изолированную травму срединного нерва получили десять больных (12,3%) – I группа. У большинства пострадавших (71 человек – 87,7%) повреждения нервов были сочетанными. Перерыв срединного нерва и сухожилий сгибателей диагностирован у 23 пациентов (28,4%) – II группа. Ранение локтевого сосудисто-нервного пучка наблюдалось у 13 человек (16,1%), у 11 (13,6%) – повреждение локтевого нерва и сосудов сочеталось с травмой сухожилий – III группа. Повреждения срединного нерва, локтевого сосудисто-нервного пучка и сухожилий сгибателей получили 24 больных (29,6%) – IV группа. Сформированные группы больных различались (p<0,05) не только по клиническому диагнозу, но и по тяжести имеющихся двигательных расстройств [4].
Пострадавшие были направлены на реконструктивное оперативное лечение в различные сроки после травмы: экстренно поступили 7 человек, в сроки до трех месяцев после травмы – 51, свыше трех месяцев – 23 человека. Отсроченный микрохирургический эпиневральный шов нервных стволов выполнен 62 больным, фасцикулярный шов – 12, первичный – 7. Сухожилия были восстановлены во всех 58 случаях после их повреждения, локтевая артерия – в 37 случаях. Больные получали реабилитационное лечение в послеоперационном периоде и плановые курсы терапии.
Пациенты были обследованы перед началом интенсивных послеоперационных мероприятий (в среднем, через три недели после хирургического восстановления нерва и других структур), по окончании курса послеоперационного восстановительного лечения (через 3-3,5 месяца после шва нерва), через пять-шесть месяцев, а также через год после операции.
Измерение амплитуды движений в суставах пальцев проводили с помощью стандартного гониометра по SFTR-методике [2]. Определяли процентное отношение амплитуды движений в суставах каждого пальца, а также суммарной амплитуды движений пальцев травмированной конечности к норме. Максимальное мышечное усилие при выполнении кулачного захвата (в Н) регистрировали с помощью динамометрии, проводимой на программно-аппаратном комплексе НОКП НППИ–ННИИТО [3]. Применялись непараметрические критерии проверки гипотез (Краскела-Уоллиса и конкордации Кендалла). При описании изучаемых показателей использована медиана, а в качестве характеристики разброса данных – 25 и 75% квартили.
Результаты исследования и их обсуждение. Гониометрия, выполненная пациентам в начале послеоперационного восстановительного лечения, показала значительное снижение амплитуды активных движений в суставах пальцев поврежденной кисти по отношению к норме (табл. 1).
Таблица 1
Динамика амплитуды активных движений в суставах пальцев у пациентов после реконструктивной операции в начале курса реабилитации и по его окончании
(через 3-3,5 мес. после операции)
|
Пальцы кисти |
Амплитуда активных движений (%) в изучаемых группах |
|||||||
|
I (n=10) |
II (n=23) |
III (n=24) |
IV (n=24) |
|||||
|
Начало |
Через 3-3,5 мес. |
Начало |
Через 3-3,5 мес. |
Начало |
Через 3-3,5 мес. |
Начало |
Через |
|
|
I |
74 [68;82] |
84 [74;88] |
60 [48;68] |
74 [65;86] |
75 [64;79] |
86 [80;90] |
55 [38;66] |
65 [53;80] |
|
II |
63 [58;74] |
78 [70;86] |
42 [34;57] |
65 [54;78] |
67 [58;72] |
84 [67;88] |
33 [22;45] |
52 [41;69] |
|
III |
64 [58;74] |
82 [68;87] |
42 [34;56] |
65 [48;77] |
61 [52;68] |
76 [66;84] |
30 [18;45] |
48 [37;67] |
|
IV |
76 [74;84] |
91 [84;95] |
63 [52;72] |
76 [70;86] |
54 [44;64] |
72 [54;79] |
31 [17;39] |
43 [31;56] |
|
V |
78 [74;83] |
89 [82;96] |
62 [56;74] |
81 [68;85] |
52 [42;62] |
68 [56;76] |
24 [14;34] |
37 [24;47] |
|
Σампл. |
72 [67;80] |
84 [79;91] |
56 [45;64] |
73 [64;81] |
62 [54;68] |
74 [66;84] |
37 [26;46] |
49 [42;65] |
У больных I группы, оперированных по поводу изолированного перерыва срединного нерва, активные движения были нарушены в меньшей степени, чем у пациентов с сочетанными повреждениями. Достоверные отличия амплитуды движений между I и II группами получены по всем изучаемым показателям; между I и III – по амплитуде третьего, четвертого, пятого пальцев и суммарному показателю амплитуды движений (p<0,001) по критерию Краскела-Уоллиса. При сравнении II и III групп выявлены различия между амплитудными показателями наиболее страдающих пальцев (в зависимости от того, какие сухожилия были повреждены): первого, второго, четвертого и пятого (p<0,001), но показатели суммарного объема движений не различались (p>0,05). Наиболее выраженные нарушения были у пострадавших IV группы, достоверные отличия получены по всем изучаемым показателям (p<0,0001). По нашему мнению, это связано с формированием стойких нейрогенно-теногенных контрактур в суставах пальцев, обусловленных тяжестью травмы.
Через 3-3,5 месяца после операции во всех группах выявлен рост амплитуды активных движений в суставах пальцев по сравнению с началом послеоперационной реабилитации (p<0,001). При сравнении суммарных амплитудных показателей достоверные отличия получены между I и II, I и III, а также I, II, III и IV группами (p<0,001). Между I и II группами сохранялись достоверные отличия амплитуды движений по первому, второму и третьему пальцам; между II и III группами получены тенденции к отличию по первому, четвертому и пятому пальцам (p<0,05).
К моменту выписки у пациентов I группы суммарная амплитуда движений пальцев была незначительно снижена. Несмотря на то что после хирургического лечения сочетанных повреждений срединного нерва и сухожилий (II группа) сохранялось ограничение движений в суставах II-III пальцев, а после реконструкции локтевого нерва (III группа) – в суставах IV-V пальцев, суммарная амплитуда движений у большинства таких пациентов по окончании послеоперационного курса реабилитации превышала 75% от нормы. У пострадавших IV группы сохранялось выраженное ограничение активных движений в суставах пальцев, и амплитуда движений составляла менее 50% от нормы. Это служило одним из показаний для проведения плановых курсов восстановительного лечения.
Через шесть месяцев после реконструктивных операций суммарная амплитуда активных движений у пациентов практически восстанавливалась в I группе, была незначительно снижена во II и III группах и умеренно – в IV группе (табл. 2).
Таблица 2
Динамика амплитуды активных движений в суставах пальцев у пациентов через 6 и 12 мес. после реконструктивной операции
|
Пальцы кисти |
Амплитуда активных движений (%) в изучаемых группах |
|||||||
|
I (n=9) |
II (n=18) |
III (n=20) |
IV (n=23) |
|||||
|
Через 6 мес. |
Через 12 мес. |
Через 6 мес. |
Через 12 мес. |
Через 6 мес. |
Через 12 мес. |
Через 6 мес. |
Через 12 мес. |
|
|
I |
87 [86;92] |
96 [92;98] |
86 [74;91] |
88 [80;95] |
95 [89;98] |
98 [95;100] |
68 [54;86] |
91 [59;98] |
|
II |
93 [88;96] |
95 [92;98] |
70 [63;89] |
82 [72;86] |
89 [82;95] |
99 [90;100] |
66 [38;78] |
77 [54;90] |
|
III |
94 [84;96] |
95 [94;98] |
77 [68;94] |
85 [74;94] |
90 [82;94] |
95 [84;100] |
68 [38;78] |
80 [60;96] |
|
IV |
100 [95;100] |
100 [100;100] |
86 [81;93] |
94 [92;98] |
76 [64;85] |
82 [73;91] |
58 [35;72] |
71 [52;94] |
|
V |
100 [92;100] |
100 [100;100] |
89 [84;94] |
94 [90;100] |
74 [65;82] |
79 [74;93] |
58 [32;76] |
75 [50;94] |
|
Σампл. |
94 [91;95] |
98 [96;98] |
80 [75;93] |
89 [79;94] |
86 [82;90] |
92 [82;96] |
65 [42;78] |
79 [57;95] |
Через год наблюдался дальнейший достоверный прирост изучаемых показателей у пациентов II, III и IV групп (p<0,001), что связано с увеличением амплитуды движений в суставах пальцев, целостность сухожилий которых была восстановлена. В это время у большинства больных после шва одного из нервов суммарная амплитуда активных движений в суставах кисти была практически восстановлена, а у пациентов после реконструкции обоих нервов – незначительно снижена. Во многом это было обусловлено формированием грубых послеоперационных рубцов, ограничивающих функцию кисти, которые наблюдались у каждого третьего пациента этой группы.
Анализ показателей динамометрии показал, что максимальное снижение силы кисти перед началом активной реабилитации было у больных IV группы (p=0,0001), в то время как в остальных группах пациентов оно было выражено в меньшей степени (рис. 1а).
а 
б 
Рис. 1. Динамика силы кисти в процессе реабилитации у пациентов после реконструктивной операции в начале курса реабилитации и по его окончании (а - через 3 недели; б - через 3 месяца)
Среди групп пациентов с повреждением одного из нервов достоверные отличия величины максимального мышечного усилия получены между I и II, I и III группами (p<0,001). На наш взгляд, это обусловлено основным участием мышц-сгибателей кисти и пальцев в формировании силы при выполнении этого вида захвата, червеобразных и межкостных мышц, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов – в стабилизации его, мышц гипотенара – в конечном, завершающем его моменте [2; 10]. Вероятно, что мышцы тенара, иннервируемые срединным и локтевым нервом, страдают в большей степени, а именно: они обеспечивают функцию сгибания и противопоставления первого пальца. Сочетание двух составляющих в виде денервированных (частично или полностью) мышц и сшитых сухожилий приводит к значительному снижению силовых параметров кисти.
Значимое увеличение показателей динамометрии было отмечено у всех пациентов (p<0,01) уже через 3-3,5 месяца к концу курса восстановительного лечения (рис. 1б). Максимальный прирост наблюдался у пострадавших IV группы (p=0,00004). Различия показателей у пострадавших с последствиями ранений одного и обоих нервов сохранялись (p=0,0004).
Через шесть месяцев после операции статистически значимых различий силы кисти у пациентов I, II и III групп после шва одного из нервов не выявлено (p>0,05) (рис. 2а).
а 
б 
Рис. 2. Динамика силы кисти в процессе реабилитации у пациентов через 6 и 12 месяцев после реконструктивной операции (а - через 6 месяцев; б - через 12 месяцев)
Максимальное снижение этого параметра по-прежнему отмечалось у пострадавших IV группы после хирургического восстановления обоих нервов (p=0,02). Прирост силы кисти во всех группах наблюдался также через год после оперативного вмешательства и проведенной реабилитации (p<0,01). Однако, несмотря на положительную динамику силовых показателей, они у большинства оставались сниженными и не превышали 30-50% от нормальных значений.
Мы полагаем, что это вызвано дефицитом афферентной импульсации как за счет бездействия мышц вследствие их денервации, так и за счет дисфункции самих сухожилий. В эти сроки у шести пострадавших имели место нейрогенные деформации кисти.
Определенный интерес вызвали результаты сравнительного анализа показателей динамометрии при выполнении кулачного захвата у 26 больных с сочетанными повреждениями нервов на уровне нижней трети предплечья, которым во время реконструктивной операции проводилась пластика поврежденной локтевой артерии, и у 21 пациента, которым выполнялась её перевязка при первичном вмешательстве.
На момент окончания курса послеоперационной реабилитации абсолютные значения силы кисти в исследуемых группах имели достоверную разницу: показатели силы кисти составили соответственно 69[19;126] и 43[25;70] Н (p=0,035) по критерию Краскела-Уоллиса. Различий в параметрах силы относительно к норме у этих пациентов не было: соответственно19[5;34] и 11[5;24] % (p=0,147). Через шесть месяцев после операции разница в абсолютных показателях силы кисти у пациентов после пластики и у больных после перевязки артерии сохранялась. Сила кисти у них составила соответственно 92[51;200] и 29[11;48] Н (p=0,024). Тенденцию к различию имели и относительные показатели силы: соответственно 66[26;136] и 19[6;40] % (p=0,07). Различия в абсолютных показателях силы кисти у пациентов обеих групп сохранялась и спустя год после операции: соответственно 172[50;283] и 108[56;182] Н (p=0,039). Тенденцию к различию имели и относительные силовые показатели (соответственно 41[12;67] и 34[13;55]%; p=0,08).
По нашему мнению, полученные данные доказывают влияние реконструкции артерии при ее повреждении на восстановление силы кисти, которая косвенно отражает качество регенерации нерва, поскольку зависит от функции денервированных мышц.
Выводы
1. В структуре двигательных нарушений у больных с последствиями изолированных и сочетанных повреждений срединного и (или) локтевого нервов, сосудов и сухожилий сгибателей наиболее выраженным является снижение силы захвата, в меньшей степени страдают амплитудные параметры.
2. Выраженность двигательных нарушений зависит от тяжести травмы: у больных с последствиями изолированного повреждения срединного нерва они минимальны, у пациентов после сочетанной травмы обоих нервов, сухожилий сгибателей и локтевой артерии – максимальны.
3. Основным субстратом, определяющим нарушение амплитуды движений, являются поврежденные сухожилия, силовых параметров – периферический нерв.
4. Реконструкция поврежденной локтевой артерии положительно влияет на восстановление силы кисти, которая косвенно отражает качество регенерации нерва, поскольку зависит от функции денервированных мышц.
5. В первую очередь в процессе лечения восстанавливаются амплитудные показатели. Сила кисти остается сниженной вследствие нарушения иннервации собственных мышц кисти и развития их гипотрофии, нарушения проприоцептивной чувствительности, развития контрактур.
6. Для восстановления амплитудно-силовых характеристик пациенты с последствиями открытых изолированных и сочетанных повреждений нервов на уровне предплечья нуждаются в проведении курсов реабилитационных мероприятий на протяжении 6-12 месяцев после шва нерва.
Рецензенты:
Белоусова Татьяна Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой восстановительной медицины и рефлексотерапии Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г.Нижний Новгород.
Магдиев Джамалутдин Алилович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России», г. Москва.