Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Среди проблем современного акушерства дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ) занимает одно из ведущих мест. Дородовым излитием околоплодных вод сопровождается 30–56 % случаев преждевременных и 15–21 % срочных родов [4,5]. Акушерская тактика при этом определяется сроком гестации, состоянием беременной и плода, а также причинами ДИОВ [4-6]. Для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности одним из важных условий является наличие "зрелой" шейки матки, что отражает готовность организма матери и плода к родам [7].

Данные литературы [1,5-7] указывают на то, что структурные изменения в шейке матки, происходящие накануне срочных родов, зависят от морфологического, физиологического, гормонального, биохимического состояния самой шейки матки. Нарушение взаимоотношений между механизмами, обеспечивающими созревание шейки матки, может приводить к развитию аномалий родовой деятельности [1,5,6,8]. Дородовое излитие околоплодных вод и длительный безводный период также приводят к аномалиям родовой деятельности [4,5,8]. До настоящего времени оценка шейки матки у беременных в большинстве научных работ сводится к изучению биометрических данных (длина, ширина, толщина, объём, диаметр внутреннего зева, расположение шеечного канала в полости малого таза), в единичных исследованиях проводится анализ её гемодинамических характеристик как во время беременности, так и непосредственно перед родами [1,10]. В настоящее время отсутствует комплексный подход к оценке гемодинамики шейки матки у беременных с таким частым осложнением, как дородовое излитие околоплодных вод в зависимости от исходов родов.

Целью исследования: прогнозирование разрывов шейки матки у пациенток с дородовым излитием околоплодных вод на основании ультразвуковой оценки гемодинамических параметров матки и шейки матки.

Методы

В исследование были включены 188 пациенток со сроком гестации 38–40 недель, родоразрешенных через естественные родовые пути в ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова в период 2008–2012 гг. Ретроспективно в зависимости от особенностей течения беременности и исходов родов были сформированы три группы. В основную группу вошли 64 пациентки с дородовым излитием околоплодных вод, роды у которых осложнились возникновением разрывов шейки матки. В группу сравнения были включены 84 пациентки с ДИОВ, у которых впоследствии установилась спонтанная родовая деятельность и не отмечалось разрывов мягких тканей. Группу контроля составили 40 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности, родов, последового и послеродового периодов.

Диагноз «дородовое излитие околоплодных вод» устанавливали, осматривая шейку матки при помощи влагалищных зеркал, обнаруживая вытекающую из цервикального канала амниотическую жидкость и подтверждали обнаружением характерного рисунка на предметном стекле при микроскопии высохшего материала. В отдельных случаях применялся иммуноферментный тест AmniSure, основанный на обнаружении амниотической жидкости in vitro в вагинальном секрете. Оценка состояния плода проводилась путем кардиотокографического исследования на аппарате PHILIPS Avalon FM20. У пациенток с ДИОВ применялись консервативно-выжидательная и активная тактики ведения родов с учетом существующих показаний и противопоказаний. Для оценки степени зрелости шейки матки применялась шкала Bishop (1964) в модификации Е.А. Чернухи (1999).

Эхографическое исследование выполнялось на ультразвуковых диагностических приборах «Voluson 730 PRO» (Австрия), «Toshiba Aplio XG» (Япония), оснащенных трансвагинальными (7,5Мгц) и трансабдоминальными конвексными (3,5Мгц) датчиками. При трансвагинальном исследовании в В-режиме производилась биометрия шейки матки: длина, толщина, ширина, объем, изучалась эхоструктура шейки матки. При трансабдоминальном исследовании измерялись показатели кровотока в общей маточной артерии, её восходящей и нисходящих ветвях; а при трансвагинальном исследовании – в артериях и венах стромы шейки матки и в нисходящей ветви маточной артерии на уровне проекции перешейка. Учитывая малый диаметр сосудов и низкие скорости кровотока в сосудах шейки матки, использовали метод направленной энергетической допплерографии [9]. Во время исследований рассчитывались пиковая систолическая скорость артериального кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО), для венозных сосудов – усреднённая венозная скорость (V mean).

При изучении васкуляризации шейки матки по методике, предложенной М. Н. Булановым (2004), были выделены 4 уровня (бассейна) шеечной перфузии [2]. Первый уровень – нисходящие ветви маточных артерий и соответствующие вены, идущие от проекции перешейка по направлению к влагалищной части шейки матки вдоль ее боковых стенок. Второй уровень – артерии дуговой формы, отходящие от нисходящих маточных ветвей аналогично дуговым маточным артериям, а также соответствующие вены. Третий уровень – артерии стромы, идущие радиально по направлению к цервикальному каналу, а также вены стромы; и четвертый уровень – субэндоцервикальные артерии и вены.

По данным гистограмм, анализируемых нами в целях объективизации сведений об изменении степени васкуляризации шейки матки, изучался индекс васкуляризации, который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объёме ткани.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica 8,0. Проводили вычисление средних арифметических величин с расчетом средних квадратических отклонений. Для оценки статистической значимости различий использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Для доказательства связи признаков был проведен корреляционный анализ по Пирсону.

Результаты

Группы пациенток были сопоставимы по возрасту, который колебался в пределах от 19 до 35 лет и в среднем составил 25,1±0,44 лет у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и 24,9±0,73 года – у женщин с физиологическим течением беременности (p>0,05). Распределение пациенток по сроку гестации, возрастным характеристикам, паритету в родах свидетельствует об однородности групп по рассматриваемым показателям (р о-к>0,05; р с-к>0,05; р о-с>0,05).

У всех женщин в исследуемых нами группах шейка матки была оценена по шкале Bishop (1964) в модификации Е. А. Чернухи (1999). У беременных основной группы в 33 (51,6 %) наблюдениях шейка матки оценена в 0–5 баллов («незрелая» шейка матки), в 22 (14 %) – 6–8 баллов («созревающая» шейка матки) и в 9 (23,4 %) случаях – 9–13 баллов («зрелая» шейка матки). В группе сравнения у 27 (32,14 %) женщин шейка матки оценена как «незрелая», у 36 (42,86 %) – как «созревающая» и у 21 (25 %) пациенток – как «зрелая». В группе контроля «зрелая» шейка матки была отмечена в 29 (72,5 %) случаев, «созревающая» и «незрелая» шейки матки соответственно у 9 (22,5 %) и 2 (5 %) женщин (р о-к<0,05, р с-к<0,05, р о-с <0,05). Ультразвуковое исследование в основной группе и в группе сравнения выполнялось на момент дородового излития околоплодных вод, в группе контроля – за 24 часа до начала физиологических родов. Показатели гемодинамики в общей маточной артерии, ее восходящей и нисходящей ветвях у пациенток обследованных групп, представлены в таблице 1.

Табл.1

Показатели гемодинамики в различных ветвях маточной артерии у обследованных пациенток

Согласно результатам исследования, у беременных основной группы показатели IR в общей маточной артерии, нисходящей и восходящей ветвях маточной артерии были достоверно выше и составляли 0,45 ± 0,06; 0,46± 0,06 и 0,44± 0,05 соответственно. У пациенток группы сравнения аналогичные показатели были равны 0,41 ± 0,04; 0,39 ± 0,05 и 0,41 ± 0,05; у беременных группы контроля соответствовали 0,39 ± 0,05; 0,37 ± 0,05 и 0,40± 0,02 и не имели статистически значимых отличий.

Следует отметить, что у женщин группы контроля с физиологическим течением родов IR в нисходящей ветви маточной артерии были ниже, чем в ее восходящей ветви.

Обращает на себя внимание тот факт, что у пациенток группы сравнения с дородовым излитием околоплодных вод и благоприятным исходом родов достоверных отличий в значениях анализируемых индексов в нисходящих и восходящих ветвях маточной артерии не отмечается. Совершенно другая зависимость была выявлена при анализе гемодинамических параметров матки у пациенток основной группы в случаях возникновения в родах разрывов шейки матки. Установлено, что числовые значения IR в нисходящей ветви маточной артерии (IR - 0,46±0,06) были достоверно выше, чем в восходящей её ветви (0,44±0,05).

Изучение особенностей васкуляризации шейки матки проводилось на четырех уровнях шеечной перфузии по методике, предложенной М. Н. Булановым (2004). Сравнительная характеристика параметров артериального кровотока шейки матки у пациенток рассматриваемых групп представлена в таблице 2.

Табл. 2

Динамика изменений показателей артериального кровотока шейки матки у пациенток рассматриваемых групп

Результаты исследования показали, что у пациенток с физиологическим течением беременности и родов и у женщин группы сравнения с дородовым излитием околоплодных вод и отсутствием родового травматизма индексы периферического сопротивления (IR и S/D), характеризующие перфузию шейки матки, были ниже, чем у пациенток основной группы. Так, у беременных группы контроля IR в среднем был равен в нисходящей ветви a. uterina 0,62±0,02; в артериях периферической зоны шейки матки – 0,60±0,05; в артериях стромальной зоны шейки матки – 0,57±0,05; у пациенток группы сравнения 0,63±0,03; 0,62±0,06 и 0,58±0,03 соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что показатели IR в зоне субэндоцервикса шейки матки у беременных группы контроля и группы сравнения соответствовали 0,48±0,04 и 0,47±0,07 (различия статистически незначимы, р>0,05).

Результаты исследования показали, что у пациенток основной группы, на момент излития околоплодных вод, значения уголнезависимых показателей артериального кровотока в нисходящей ветви маточной артерии, в артериях периферической зоны и строме шейки матки были достоверно выше, а в субэндоцервиксе шейки матки достоверно ниже по отношению к аналогичным показателям группы сравнения и группы контроля (р о-к<0,05; р с-к<0,05; р о-с<0,05). Так, IR в нисходящей ветви маточной артерии был равен 0,69 ±0,06; в артериях периферической зоны – 0,66±0,07; в строме шейки матки – 0,63±0,05; в сосудах субэндоцервикальной зоны шейки матки – 0,43±0,05 (р о-к<0,05; р с-к<0,05; р о-с<0,05). Полученные данные свидетельствуют о нарушении процессов «созревания» шейки матки, отсутствии перестройки гемодинамики шейки матки у пациенток основной группы, направленных на усиление ее кровоснабжения и кровенаполнения, в отличие от беременных групп сравнения и контроля. Сравнительная характеристика параметров венозного кровотока шейки матки у пациенток рассматриваемых групп представлена в таблице 3.

Табл. 3

Динамика изменений показателей венозного кровотока шейки матки у пациенток рассматриваемых групп

В ходе проведенного анализа установлено, что у беременных группы сравнения показатели средних скоростей венозного кровотока (V mean) шейки матки на момент излития околоплодных вод были сопоставимы с аналогичными параметрами у беременных группы контроля. В сосудах периферической зоны шейки матки V mean была равна 4,85±0,37; в венах стромы шейки матки – 3,86±0,73; в венах субэндоцервикса – 3,49±0,32; в группе контроля – 4,96±0,31; 3,95±0,037 и 3,51±0,32 соответственно.

В то же время у беременных основной группы показатели средних скоростей венозного кровотока (V mean) шейки матки на момент излития околоплодных вод были достоверно ниже. Так, средняя скорость венозного кровотока в сосудах периферической зоны равнялась 3,82±0,42; в венах стромальной зоны – 3,51±0,05; в сосудах субэндоцервикса – 3,14±0,07.

В целях объективизации сведений об изменении степени васкуляризации шейки матки нами была проведена оценка гистограмм с последующим анализом индекса васкуляризации, который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объёме ткани. Установлено, что средние значения индекса васкуляризации у беременных основной группы равнялись 2,35±0,77 %, у пациенток группы сравнения – 6,46±0,74 и группы контроля – 7,63±0,46%. Были сопоставлены показатели индекса васкуляризации и данные оценки зрелости шейки матки по шкале Bishop (1964) в модификации Е. А. Чернухи (1999) (рис. 1).

Рис. 1. Показатели индекса васкуляризации у пациенток рассматриваемых групп в зависимости от степени зрелости шейки матки по шкале Bishop (1964) в модификации Е. А. Чернухи (1999)

Обращает на себя внимание то, что при «незрелой» шейке матки у пациенток основной группы индекс васкуляризации на момент излития околоплодных вод составил 0,67±0,18 %; в группе сравнения – 4,61±0,61 %; в группе контроля – 5,62±0,45 % (р о-с<0,05). При этом из 64 родильниц основной группы разрывы шейки матки были выявлены в 33 (51,6 %) наблюдениях, из них разрывы I степени – в 21 (63,64 %), II степени – в 11 (33,3 %) и III степени в 1 (3,03 %) случае.

Согласно полученным результатам диапазон значений индекса васкуляризации в «созревающей» шейке матки у пациенток основной группы в среднем был равен 2,86±0,56 %, в группе сравнения – 6,25±0,99 % и в группе контроля 7,59±0,51 (р о-с<0,05). При этом разрывы шейки матки обнаружены у 22 (34,4 %) пациенток основной группы. Частота разрывов I степени составила 14 (63,64 %), II степени – 8 (36,36 %).

В случаях наличия «зрелой» шейки матки отмечались следующие показатели индекса васкуляризации: у пациенток основной группы – 3,52±0,87 %; в группе сравнения и контроля – 8,52±0,61 % и 9,67±0,41 соответственно (р о-с<0,05). Частота возникновения разрывов шейки матки у родильниц основной группы составила 9 (14 %), из них I степени произошел в 8 (88,89 %), разрыв шейки матки II степени – в 1 (1,11 %) наблюдении.

Показатели гемодинамики матки и шейки матки у пациенток основной группы в зависимости от степени разрыва шейки матки представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели гемодинамики матки и шейки матки у пациенток основной группы в зависимости от степени разрыва шейки матки и группы сравнения

Ретроспективный анализ полученных данных показал, что у родильниц с разрывом шейки матки I степени индекс васкуляризации на момент излития околоплодных вод был в 2,3 раза, у родильниц с разрывом шейки матки II степени – в 3,7 и при разрыве III степени – в 13 раз ниже показателей группы сравнения. Согласно результатам исследования, если на момент излития околоплодных вод индекс васкуляризации ≥5 %, то с точностью 96,9 % можно прогнозировать отсутствие родового травматизма шейки матки.

При индексе васкуляризации <5 %, но ≥ 2 % – точность прогнозирования травматизма шейки матки в родах составляет 63 %, при индексе васкуляризации <2 % – точность прогнозирования родового травматизма шейки матки равна – 86,3 %.

Обсуждение

В ходе сравнительного анализа показателей кровоснабжения матки и шейки матки у беременных с дородовым излитием околоплодных вод и родовым травматизмом шейки матки были установлены некоторые особенности. Так, у пациенток основной группы показатели уголнезависимых индексов на всех уровнях маточной артерии были достоверно выше аналогичных показателей пациенток группы контроля (р о-к<0,05; р с-к<0,05).

Выявлено достоверно более значимое повышение периферического сопротивления сосудов микроциркуляторного русла матки у пациенток с дородовым излитием околоплодных вод и возникновением в родах разрывов шейки матки по сравнению с пациентками группы сравнения, роды у которых завершились per vias naturalis без травм мягких тканей (р о-с<0,05).

Особого внимания заслуживает выявленная нами зависимость диапазона значений индекса васкуляризации и исхода родов, а именно: по мере понижения значения индекса васкуляризации прослеживается четкое увеличение как частоты возникновения травматизма шейки матки, так и утяжеление степени её разрывов. Так, в случаях дородового отхождения околоплодных вод и отсутствия родового травматизма величина индекса васкуляризации при «незрелой» шейке была в 6,9 раз выше, при «созревающей» в 2,2 и при «зрелой» в 2,4 раз больше по сравнению с аналогичными параметрами у пациенток основной группы, у которых в родах возникли разрывы шейки матки.

Следует обратить внимание на выявленную особенность шеечной перфузии у пациенток, роды у которых осложнились разрывами шейки матки, заключающуюся в достоверно наибольших значениях уголнезависимых индексов артериального кровотока в нисходящей ветви маточной артерии, в артериях периферической зоны, строме шейки матки и в достоверно наименьшей величине данных показателей в субэндоцервиксе по отношению к аналогичным параметрам у женщин группы сравнения и контроля (р о-к<0,05; р с-к<0,05; р о-с<0,05).

При анализе полученных в ходе исследования показателей артериального кровоснабжения шейки матки у пациенток группы контроля и группы сравнения выявлена четкая закономерность в шеечной гемодинамике. У пациенток данных групп отмечается статистически значимое, по сравнению с основной группой, увеличение абсолютных величин скоростей артериального кровотока и соответствующее им уменьшение показателей уголнезависимых индексов в артериях Ι, ΙΙ III и IV уровней. Такая перестройка гемодинамики свидетельствует о процессах формирования сосудистого депо в шейке матки и её кавернозноподобной трансформации. Указанные процессы становятся базовыми для возникновения эффекта силового депонирования крови, процессов сглаживания шейки матки, открытия маточного зева и физиологического течения родов [6].

В ходе проведенного исследования установлено, что характер гемодинамических изменений в шейке матки при дородовом излитии околоплодных вод позволяет прогнозировать возникновение разрывов шейки матки при индексе васкуляризации от 0,67±0,87 % до 4,63±0,87 % и соответствующих им повышенных значениях уголнезависимых индексов; IR общей маточной артерии 0,44±0,06-0,46±0,07, IR нисходящей маточной артерии 0,44±0,07-0,49±0,05, IR в восходящей маточной артерии 0,43±0,05-0,45±0,07. Данным показателям соответствует понижение значений средней венозной скорости маточного кровотока; в периферической зоне шейки матки 3,96±0,29-3,70±0,39, в строме 3,65±0,79-3,43±0,44, в субэндоцервиксе 3,18±0,51-2,79±1,05.

Патологические изменения шеечной гемодинамики у пациенток основной группы свидетельствуют о нарушении процессов депонирования крови в сосудистые резервуары шейки матки, физиологической деформации ее структур и в свою очередь приводит к травматизации шейки матки в родах. Чем более выраженные патологические изменения шеечной перфузии отмечались в процессе исследования, тем более значительной была степень разрывов шейки матки.

Заключение

Таким образом, в ходе проведенного исследования нами получены данные, свидетельствующие о наличии достоверных связей между гемодинамическими параметрами шейки матки и её родовым травматизмом у пациенток с доношенной беременностью и дородовым излитием околоплодных вод.

При значении индекса васкуляризации шейки матки на момент излития околоплодных вод ≤2 прогнозируется высокий риск (86,3 %) возникновения в родах разрывов шейки матки, при значении индекса васкуляризации ≥5 % с точностью 96,9 % прогнозируют отсутствие риска разрывов шейки матки.

Работа выполнена в рамках основного плана научно-исследовательских работ кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.

Рецензенты:

Михайлов А. В., д-р мед. наук, профессор, главный врач ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области», г. Саратов.

Рогожина И. Е., д-р мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии ФПК И ППС Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов.