По данным ряда авторов метастатическое поражение скелета в старших возрастных группах встречается чаще в 10 раз, чем первичные костные опухоли, и занимает 3-е место по частоте поражения метастазами после лёгких и печени [7,9]. Направление локального воздействия на очаг литической деструкции при метастатическом поражении костей в последнее десятилетие сделало заметный шаг вперёд, в большей степени перемещаясь из экспериментальной сферы в область практической медицины.
Основные признаки метастасического поражения скелета - боль, патологические переломы и гиперкальциемия. Болевой синдром объясняется химическим и механическим воздействием на ноцецепторы [5]. Боль как первый симптом отмечают 70 % этой категории больных [9]. Проведение лучевой, лекарственной (химио-, гормоно-, иммуно-) терапии, системное применение бисфосфонатов не всегда позволяет уменьшить болевой синдром и не предотвращает возникновения патологического перелома, в связи с чем пациенты вынуждены принимать значительные дозы обезболивающих препаратов. Так, до начала широкого применения бисфосфонатов патологические переломы отмечались у 30-35 % больных с остеолитическими метастазами [6]. Эти осложнения приводят к нарушению активности и значительно снижают качество жизни больных [4].
В настоящее время в лечении метастатического поражения длинных трубчатых костей применяются сегментарные резекции с эндопротезированием, интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный остеосинтез, кюретаж опухоли с заполнением дефекта костным цементом [1]. В то же время для лечения литических и смешанных опухолевых очагов в позвоночном столбе, костях таза, в составе комплексного лечения применяются чрескожные вертебро- и остеопластика. Сущность данных манипуляций заключается в чрескожном введении в литические очаги поражения костей костного цемента на основе полиметилметакрилата, который имеет свойство полимеризации, тем самым создавая стабильность в поражённом сегменте после его введения [3].
Применение бисфосфонатов в течение последних лет стало общепринятым компонентом лечения у больных с метастатическим поражением костей. Системное применение этой группы препаратов связано с такой негативной особенностью, как необходимость использования больших дозировок препарата, что к тому же не всегда оказывает достаточный локальный эффект. В связи с этим обсуждается возможность их местного применения, позволяющая избежать системных воздействий, нежелательных у ряда пациентов [8]. Как показали многочисленные эксперименты последних лет с клеточными и тканевыми структурами на животных, различные концентрации препарата в тканях обладают многообразными эффектами. В средних и наибольших дозировках бисфосфонаты, в первую очередь аминосодержащие, обладают клинически значимым противоопухолевым эффектом, обусловленным нарушением метаболизма опухолевых клеток, их апоптозом, а также стимуляцией противоопухолевого иммунитета, антирезорбтивным действием, позволяющим применять их как средство, ограничивающее лизис костной ткани при метастатических поражениях.
В мировой практике онкологической ортопедии пока не систематизирован подход к паллиативному лечению больных с метастазами в кости, основными целями которого являются: восстановление функции повреждённого сегмента, снижение, либо купирование болевого синдрома, адекватный локальный контроль над опухолью, облегчение врачебной и сестринской помощи и, как следствие - улучшение качества жизни больного [2].
Продолжительность жизни этой категории больных ограничена. Разработка новых способов локального воздействия на патологический очаг, улучшающих качество жизни в короткие сроки, несомненно, актуальна.
Целью вышеизложенного исследования является улучшение качества жизни больных со злокачественными новообразованиями, имеющих остеолитические метастазы, за счет локального воздействия бисфосфонатами.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 11 больных с литическими метастазами в кости, из них 10 женщин и 1 мужчина. Средний возраст больных составил 48 лет (от 34 до 62 лет). Распределение очагов поражения в костях в зависимости от морфологической формы опухолей представлено в таблице № 1.
Таблица 1
Распределение очагов поражения в костях в зависимости от морфологической формы опухолей
|
Морфологический тип опухоли |
Позвоночник |
Длинные кости |
Кости таза |
|||
|
кол. пациентов |
% |
кол. пациентов |
% |
кол. пациентов |
% |
|
|
Рак молочной железы |
2 |
18,2 % |
3 |
27,3 % |
2 |
18,2 % |
|
Рак мочеполовой системы |
1 |
9,1 % |
1 |
9,1 % |
|
|
|
Аденокарцинома ЖКТ |
|
|
1 |
9,1 % |
1 |
9,1 % |
|
Всего |
3 |
27,3 % |
5 |
45,5 % |
3 |
27,3 % |
Всем пациентам выполнялись оперативные вмешательства, направленные на стабилизацию поражённого костного сегмента (интрамедуллярный остеосинтез, остеопластика, вертебропластика), в сочетании с локальным воздействием золедроновой кислоты по разработанной методике.
Предлагаемый способ при интрамедуллярном остеосинтезе осуществляли следующим образом: операцию выполняли в общей операционной, под наркозом по общепринятым методикам. Использовали блокируемые штифты. Соответственно, оперируемому сегменту подбирали штифт необходимой длины и диаметра. После установки штифта, при помощи навигационной системы направителей выполняли его блокирование винтами необходимой длины. Затем изготовляли композицию. В асептических условиях 4 мг сухого концентрата золедроновой кислоты разводили в 1 мл воды для инъекций, полученный раствор смешивали с 2 г гранул коллапана-Г и инкубировали при комнатной температуре до полного впитывания гранулами раствора бисфосфоната. Далее гранулы укладывали в очаг деструкции. Затем мягкие ткани послойно ушиваются с соблюдением принципа "футлярности".
Способ локального применения бисфосфонатов при остео- и вертебропластике выполняли следующим образом: операцию выполняли в кабинете компьютерной томографии (КТ) под местной анестезией sol.lidocaini 2 % с седацией sol. promedoli 2 %- 2ml и sol. relanii 0,5 % - 2 ml внутримышечно. После трёхкратной обработки производили разрез кожи 0,5 см для проведения трепана. Под КТ-контролем пунктировали очаг литической деструкции. Стилет извлекали. При помощи шприца осуществляли аспирацию содержимого очага с целью верификации. После получения верификации процесса изготавливали композицию для имплантации. В асептических условиях сухой концентрат 4 мг золедроновой кислоты разводили в 1 мл воды для инъекций и смешивали с 2 мл геля коллапап-Г в шприце объёмом 5 мл и через трепан вводили в очаг деструкции. Далее под КТ-контролем полость очага деструкции заполнялась костным цементом на 50-70 %. Трепан извлекали. На кожу накладывали 1 узловой шов.
Всем больным осуществлялось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ, лучевые методы диагностики (рентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография), остеосцинтиграфия, магнитно-резонансная томография.
Для стандартизации клинической картины у разных больных, облегчения анализа использовались шкалы, позволяющей достаточно точно и в полной мере характеризовать динамику общего состояния пациента и уровень болевого синдрома: оценка уровня амбулаторной активности и качества жизни по шкале Karnofski, шкала оценки болевого синдрома по Watkins, а также визуальная аналоговая шкала боли.
Результаты исследования
В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у одной пациентки. У пациентки К. 34 лет после вертебропластики L3 позвонка по поводу метастатического поражения (рак молочной железы), диагностирована интерпозиция костного цемента в область корешков, не вызывающая их компрессии. После манипуляции у пациентки отмечен двусторонний парез четырёхглавой мышцы бедра, снижение коленных рефлексов, что, по всей видимости, было обусловлено реакцией корешков на полимеризацию введённого полиметилметакрилата и не связано с воздействием золедроновой кислоты. На фоне консервативной терапии эти симптомы были полностью купированы. При этом болевой синдром, достигавший 10 баллов по визуальной аналоговой шкале и 4 баллов по шкале Watkins до операции, после вертебропластики составил 1 бал по визуальной аналоговой шкале и 2 балла по шкале Watkins. Через пять дней больная выписана в удовлетворительном состоянии. При повторном осмотре через месяц неврологической симптоматики, а также усиления болевого синдрома не выявлено.
Побочные эффекты золедроновой кислоты мы наблюдали у одного пациента, заключающиеся в развитии гриппоподобного синдрома, включающего лихорадку, озноб, общую слабость. Указанные симптомы были купированы внутривенной инфузией парацетамол-содержащего препарата. Однако следует отметить, что предыдущие 3 внутривенных введения золедроновой кислоты, со слов пациента, сопровождались гораздо более выраженным развитием побочных эффектов препарата, сохраняющимся в течение суток.
Рецидив болевого синдрома мы наблюдали у одного пациента с метастатическим поражением седалищной кости (рак прямой кишки). Болевой синдром возобновился через 3 недели после операции. При комплексном обследовании пациента выявлена выраженная прогрессия метастатических очагов, включая висцеральные метастазы.
Сроки наблюдения всех больных составили от 3 до 6 месяцев. Позднее рецидивов мы не выявляли.
Срок пребывания пациентов в стационаре составил от 3 до 14 суток и соответствовал объёму ортопедического пособия.
В ходе нашего исследования у всех пациентов наблюдался клинический эффект от проведённого лечения. Динамика изменения уровня качества жизни после проведенного лечения по шкале Karnofski представлена в таблице №2
Таблица 2
Динамика изменения уровня качества жизни по шкале Karnofski
|
Описание |
Баллы |
До операции |
После операции |
||
|
кол. пациентов |
% |
кол. пациентов |
% |
||
|
Практически здоров |
100 |
0 |
0 |
2 |
18,2 % |
|
Минимальные симптомы |
90 |
0 |
0 |
4 |
36,4 % |
|
Нормальная активность, четкие симптомы |
80 |
3 |
27,3 % |
1 |
9,1 % |
|
Ухаживает за собой, не может работать |
70 |
1 |
9,1 % |
2 |
18,2 % |
|
Не требует постоянной помощи |
60 |
1 |
9,1 % |
2 |
18,2 % |
|
Нуждается в посторонней помощи |
50 |
4 |
36,4 % |
0 |
0 |
|
Глубокая инвалидность |
≤ 40 |
2 |
18,2 % |
0 |
0 |
|
Всего |
|
11 |
100 % |
11 |
100 % |
Динамика болевого синдрома после проведенного лечения по шкалеWatkins представлена в таблице № 3.
Таблица 3
Динамика болевого синдрома по шкале Watkins
|
Баллы |
До операции |
После операции |
||
|
кол. пациентов |
% |
кол.пациентов |
% |
|
|
0 |
0 |
0 |
3 |
27,3 % |
|
1 |
0 |
0 |
7 |
63,6 % |
|
2 |
2 |
18,2 % |
1 |
9,1 % |
|
3 |
6 |
54,5 % |
0 |
0 |
|
4 |
3 |
27,3 % |
0 |
0 |
|
Всего |
11 |
100 % |
11 |
100 % |
Динамика изменения болевого синдрома после проведенного лечения по визуальной аналоговой шкале представлена в таблице № 4.
Таблица 4
Динамика изменения болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале
|
Баллы |
До операции |
После операции |
||
|
кол. пациентов |
% |
кол. пациентов |
% |
|
|
0-2 |
0 |
0 |
9 |
81,8 % |
|
3-4 |
2 |
18,2 % |
1 |
9,1 % |
|
5-6 |
2 |
18,2 % |
1 |
9,1% |
|
7-8 |
3 |
27,3 % |
0 |
0 |
|
9-10 |
4 |
36,4 % |
0 |
0 |
|
Всего |
11 |
100 % |
11 |
100 % |
Таким образом, локальное воздействие бисфосфонатов в сочетании со стабилизацией поражённого костного сегмента - метод лечения, позволяющий в короткие сроки снизить, либо купировать болевой синдром, а также стабилизировать поражённый костный сегмент и тем самым улучшить качество жизни пациентов с остеолитическими метастазами.
Локальное воздействие бисфосфонатов по разработанной нами методике не удлиняет и не усложняет в значительной степени выполнение ортопедического пособия больным с остеолитическими метастазами.
Применение нашей методики не увеличивает количество койко-дней, проведенных больным в условиях медицинского стационара.
Местное воздействие золедроновой кислоты на метастатический очаг, по разработанной нами методике, при проведении интрамедуллярного остеосинтеза, а также чрескожной остео- и вертебропластики не увеличивает число послеоперационных осложнений.
Подведение золедроновой кислоты непосредственно к точке приложения, то есть в очаг деструкции снижает выраженность либо предотвращает возникновение побочных эффектов препарата.
Рецензенты:
Каймакчи Олег Юрьевич, доктор медицинских наук, ассистент кафедры онкологии, Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону.
Шихлярова Алла Ивановна, доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник отделения биотерапии онкологических заболеваний, Институт аридных зон ЮНЦ РАН, г. Ростов-на-Дону.