Введение. Развитие эндопротезирования голеностопного сустава началось в 1970 году, когда французский хирург Lord G. выполнил первую имплантацию протеза с цементной фиксацией [9]. Спустя 10 лет в мире уже насчитывалось более 25 различных дизайнов протезов c тенденцией к развитию бесцементных моделей. К настоящему времени известно более 100 вариантов конструкций [3]. Данное вмешательство в США и Европе считается таким же рутинным, как эндопротезирование других крупных суставов (тазобедренного, коленного и пр.), а десятилетняя выживаемость бесцементного эндопротеза наблюдается более чем в 80 % случаев [4, 6, 7].
В нашей стране развитие тотальной артропластики голеностопного сустава началось с конца 90-х годов, но на сегодняшний день общее количество имплантаций составляет не более 500, выполненных в крупных научно-исследовательских центрах [2]. Медленное внедрение тотальной артропластики голеностопного сустава можно связать с недостаточным знанием ортопедов результатов операции при использовании современных конструкций, показаниях к ней, приверженностью большинства отечественных хирургов к артродезу сустава при тяжелых артрозах. Несомненно, артродез имеет положительные стороны – избавление от боли и восстановление опороспособности конечности, однако с течением времени анкилоз ведет к развитию патологии суставов стопы, коленного сустава, хромоте, необходимости использования специальной ортопедической обуви [8].
Цель исследования – анализ ближайших результатов эндо-протезирования голеностопного сустава при посттравматическом артрозе.
Материал и методы. За 2009–2011 гг. оперировано 18 пациентов по поводу посттравматического артроза голеностопного сустава 2–4 стадий по шкале Kellgren-Moor [8]. Среди них – 11 мужчин и 7 женщин в возрасте от 27 до 69 лет (до 40 лет – 8, от 40 до 60 лет – 7, старше 60 лет – 3).
Наиболее частой причиной развития деформирующего артроза голеностопного сустава были внутрисуставные переломы дистального конца большеберцовой кости (6) и лодыжек (5) после некорректного остеосинтеза давностью от одного года до 20 лет. Остальные пациенты после различных повреждений сустава лечились консервативно в течение 2-х – 20 лет. У трёх пациентов, наряду с остеоартрозом, имелись неблагоприятные последствия политравмы с контрактурами суставов и укорочением контралатеральной конечности, что придавало особое значение улучшению опороспособности и функции голеностопного сустава.
Основными показаниями к тотальному эндопротезированию голеностопного сустава являлись: постоянные боли при ходьбе, хромота, вынужденное использование средств дополнительной опоры (костыли, трость), рентгенологическая картина артроза сустава 2–4 стадии.
Оперативное вмешательство выполняли с использованием бесцементных трехкомпонентных систем: модели S.T.A.R (4), Mobility (14). Суставные концы обнажали передним продольным доступом между сухожилиями extensor hallucis longus и extensor digitorum, длиной 10–12 см. Центр вращения при установке компонентов эндопротеза определяли с помощью электронно-оптического преобразователя. При сохраняющейся мышечной сгибательной контрактуре сустава в трех случаях производили высокую полифокальную незавершенную поперечную ахиллотомию. Одновременно с эндопротезированием у 6 пациентов выполняли остеосинтез лодыжек в связи с интраоперационным переломом (3), несращением (2) и фиксацию дистального межберцового синдесмоза (1). Средняя длительность операций составила 105±26 минут.
В послеоперационном периоде всем пациентам производили иммобилизацию голеностопного сустава на 6–8 недель гипсовой повязкой. По завершении иммобилизационного периода рекомендовалась кинезо-терапия для укрепления мышц голени, мышц и связочного аппарата стопы, восстановления объема движений по разработанной в институте методике [1]. Частичную контролируемую опорную нагрузку на сустав с постепенным увеличением до полной разрешали в последующие 4 недели. Функциональное состояние голеностопного сустава оценивали по шкале АО FAS, максимальное значение по которой – 100 баллов.
Результаты и их обсуждение. Период послеоперационного наблюдения и оценки результатов составил от 6 месяцев до 2,5 лет (таблица 1).
Таблица 1
Клинико-функциональные показатели голеностопного сустава и стопы по шкале АО FAS до и после операции
|
№ п/п |
Сроки наблюдения (месяцы) |
Баллы по шкале АО FAS |
|
|
до операции |
после операции |
||
|
1 |
7 |
30 |
51 |
|
2 |
7 |
56 |
72 |
|
3 |
7 |
42 |
45 |
|
4 |
6 |
18 |
55 |
|
5 |
8 |
13 |
75 |
|
6 |
8 |
4 |
56 |
|
7 |
8 |
15* |
0* |
|
8 |
8 |
24 |
56 |
|
9 |
8 |
30 |
66 |
|
10 |
9 |
11 |
48 |
|
11 |
12 |
30 |
75 |
|
12 |
15 |
24 |
85 |
|
13 |
17 |
34 |
100 |
|
14 |
24 |
20 |
81 |
|
15 |
27 |
11 |
66 |
|
16 |
29 |
13 |
60 |
|
17 |
29 |
60 |
90 |
|
18 |
29 |
11** |
13** |
(*) некорректно установленный протез.
(**) послеоперационное образование гетеротопических оссификатов.
Дооперационная оценка функции голеностопного сустава и стопы составила в среднем 22,9±9,4 балла по шкале АО FAS (от 4 до 60 баллов). После операции клинико-функциональное обследование больных проведено в сроки от 6 до 29 месяцев. Результаты лечения составили в среднем 61,7±17,3 балла (от 13 до 100 баллов). Увеличение послеоперационного показателя в среднем на 33,3±5,2 балла в основном обусловлено купированием болевого синдрома. Достоверность оценки показателей по шкале АО FAS и их изменение после эндопротезирования суставов определены с помощью критерия Вилкоксона (рис 1).
( р=0,000327).
Рис. 1. Клинико-функциональное состояние голеностопного сустава и стопы в соответствии со шкалой АО FAS до и после операции
В послеоперационном периоде наблюдали два осложнения, повлиявшие на результат. У одного больного некорректная установка элементов эндопротеза потребовала его удаления и выполнения артродеза голеностопного сустава. Во втором случае через 6 месяцев после эндо-протезирования сформировался внесуставной анкилоз вследствие параартикулярной гетеротопической оссификации. У 4 пациентов через 4–5 месяцев после операции отмечен стойкий болевой синдром. Трем из них боль купирована двукратным введением кеналога 40 в околосухожильное пространство m.peroneus longus et brevis позади наружной лодыжки и однократным – в подтаранный сустав. В одном случае потребовалась корригирующая остеотомия наружной лодыжки с тенолизом сухожилий m. peroneus longus et brevis.
Субъективно результатом операции довольны 16 из 18 пациентов, прежде всего в связи с отсутствием или существенным уменьшением болевого синдрома, возможностью повседневной ходьбы на необходимые расстояния. Вместе с тем объем движений в голеностопном суставе по сравнению с дооперационным периодом существенно не изменился. Тыльное сгибание сохранилось в пределах 10–15°, подошвенное – 20°, что, по мнению Hinterman [5], достаточно для повседневной деятельности.
Заключение
Эндопротезирование голеностопного сустава при остеоартрозах 2–4 стадии с выраженным болевым синдромом является методом выбора, позволяет купировать болевой синдром, восстановить опороспособность конечности, улучшить походку и качество жизни пациента.
Рецензенты:
Смолькина Антонина Васильевна доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск.
Королев Святослав Борисович доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний
Новгород.