Введение
Рожистое воспаление в настоящее время определяется как инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое бета-гемолитическим стрептококком группы А [2, 3, 5, 7, 8, 9]. Заболевание встречается с частотой 1,4 - 2,2 на 1000 человек взрослого населения и занимает четвертое место по распространенности среди инфекционной патологии, уступая гриппу, дизентерии, вирусному гепатиту [4, 5, 6, 9].
Данная патология характеризуется склонностью к развитию рецидивов, а при развитии осложнений (некрозы, лимфедемы) - является причиной роста инвалидизации больных [1, 5]. Причины осложненных форм заболевания обусловлены неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, на фоне сохраняющейся чувствительности бета-гемолитического стрептококка группы А, признаваемого до настоящего времени основным этиологическим фактором, к антибактериальным препаратам практически всех классов, включая природные пенициллины. При этом отмечается рост геморрагических, буллезно-геморрагических и осложненных форм заболевания. Нарастание числа больных с геморрагическими тяжелыми формами рожистого воспаления связано с активизацией свертывающей системы крови, развитием аллергических некротизирующих васкулитов и появлением местного геморрагического синдрома. Особое значение в этом аспекте занимает комплексное изучение гемостазиологических изменений у пациентов с рожистым воспалением с целью улучшения результатов комплексного лечения заболевания.
Основным направлением в лечении рожистого воспаления остается антибактериальная терапия, а также десенсибилизирующее, дезинтоксикационное и местное лечение [2, 3, 8, 9]. При этом проблеме коррекций нарушений гемостаза в комплексном лечении пациентов с данной патологией уделяется, к сожалению, недостаточное внимание.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с рожистым воспалением за счет применения антигеморрагического препарата менадион в комплексе мероприятий.
Задачи исследования
- Изучить показатели гемостаза и динамику их изменений у пациентов с различными формами рожистого воспаления.
- Сравнить динамику показателей гемостаза и клинических проявлений рожистого воспаления у пациентов, получавших в схеме комплексного лечения антигеморрагический препарат менадион и пролеченных по стандартной схеме.
- Обосновать необходимость и целесообразность применения антигеморрагического препарата менадион в схеме лечения рожистого воспаления.
- Разработать рекомендации по применению антигеморрагического препарата менадион при лечении рожистого воспаления.
Материал и методы
Нами обследованы 90 пациентов с различными формами рожистого воспаления нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета в период с 2008 по 2013 год. Из них 50 % больных (45 человек) составили контрольную группу, в которой лечение рожистого воспаления проводили по общепринятой методике с применением в качестве этиотропных препаратов антибиотиков пенициллинового ряда. Вторая половина пациентов (45 человек) составила основную группу. В стандартный комплекс лечебных мероприятий здесь включали дополнительные методы лекарственной терапии, а именно, антигеморрагический препарат менадион - синтетический аналог витамина К. Раствор менадиона вводили внутримышечно по схеме - 10мг. 1 раз в сутки в течение первых 3-х дней пребывания в стационаре.
Для получения достоверных результатов исследования мы использовали один из методов контроля клинических испытаний, а именно, рандомизацию (по дням недели) при распределении больных на группы. Тем самым мы исключили влияние внешних незаданных условий на результат, так как осуществили подбор эквивалентных сравниваемых групп не только по известным данным (по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых нам может быть неизвестно.
При поступлении пациента в стационар, независимо от конкретной локализации и формы заболевания, тяжести состояния пациента, начинали проведение активных методик дезинтоксикационной терапии по общепринятым схемам. Также в схему лечения включали антикоагулянт прямого действия - гепарин, который вводили под кожу под контролем показателей свертываемости крови. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови назначали пентоксифиллин, реополиглюкин и никотиновую кислоту.
В схему лечения включали аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты, ненаркотические анальгетики в общепринятых дозировках. Проводили направленную парентеральную антибактериальную терапию препаратами пенициллинового ряда.
При развитии у пациентов некрозов и флегмон по показаниям выполняли некрэктомию и вскрытие гнойников.
Таблица № 1
Распределение пациентов по группам и форме заболевания
|
Формы заболевания |
Контрольная группа |
Основная группа |
Итого |
% |
||
|
абс |
% |
абс |
% |
|||
|
Эритематозная |
17 |
18,8 % |
15 |
16,6 % |
32 |
35,4 % |
|
Эритематозно-буллезная |
11 |
12,2 % |
12 |
13,3 % |
23 |
25,5 % |
|
Эритематозно-геморрагическая |
9 |
10 % |
9 |
10 % |
18 |
20 % |
|
Буллезно-геморрагическая |
8 |
8,8 % |
9 |
10 % |
17 |
18,8 % |
Тяжесть состояния больных оценивали при поступлении по общепринятым методикам (APACHE II, SOFA) с учетом выраженности признаков системной и местной воспалительных реакций.
Всем больным проводили следующие инструментальные и лабораторные исследования: ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛаТ, АСаТ, амилаза, глюкоза), реакция Вассермана. По показаниям определяли антитела к ВИЧ и вирусным гепатитам типа В и С.
Результаты проводимого лечения оценивали по динамике гемостазиологических показателей (активированное частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов, фактор Виллебранда, МНО, фибриноген, количественное содержание в плазме крови растворимых фибринмономерных комплексов, протеин С, протеин S) у больных в группах. Также мы оценивали продолжительность лечения в каждой группе больных.
Результаты и их обсуждение
Исходные показатели гемостаза у пациентов в группах (на момент поступления в стационар) представлены в таблице 2.
Таблица № 2
Исходные показатели гемостаза у больных в группах
|
Форма |
Группы |
АЧТВ |
Tr |
vWF |
МНО |
РФМК |
pC |
pS |
Фибриноген |
|
Эритематозная |
Основная |
30,34 ±0,33 |
256,41±12,16 |
234,32±10,41 |
0,97±0,03 |
16,21±1,18 |
102,23±2,21 |
109,13±1,21 |
5,21±0,18 |
|
Контрольная |
31,18±0,23 |
264,18±11,41 |
240,11±9,16 |
0,96±0,05 |
16,83±1,22 |
104,36±1,79 |
108,16±1,32 |
5,36±0,33 |
|
|
Эр/буллёзная
|
Основная |
28,31±0,12 |
326,27±14,52 |
367,45±18,51 |
1,23±0,11 |
26,21±1,14 |
69,31±1,12 |
63,16±2,23 |
6,88±0,27 |
|
Контрольная |
29,18 ±0,31 |
330,31±11,71 |
355,21±17,21 |
1,24±0,06 |
27,63±1,38 |
69,66±1,34 |
62,27±1,89 |
7,12±0,18 |
|
|
Эр/Гем
|
Основная |
41,17 ±0,81 |
180,32±8,27 |
531,12±16,32 |
0,82±0,12 |
36,12±1,31 |
155,42±4,16 |
160,12±1,16 |
8,46±1,21 |
|
Контрольная |
40,68 ±0,43 |
184,61±7,44 |
534,18±18,11 |
0,81±0,06 |
34,18±1,14 |
157,13±3,22 |
161,18±2,32 |
8,38±1,14 |
|
|
Бул/Гем |
Основная |
41,26 ±0,72 |
158,23±8,27 |
641,52±28,21 |
0,76±0,04 |
40,12±0,93 |
186,3±2,5 |
171,15±2,24 |
2,86±0,16 |
|
Контрольная |
41,31 ±0,81 |
156,12±10,32 |
624,71±3,4 |
0,74±0,06 |
39,18±1,12 |
184,7±2,6 |
169,12±1,31 |
2,94±0,22 |
В исходных показателях гемостаза мы наблюдали склонность к гиперкоагуляции у больных с эритематозной и, преимущественно, эритематозно-буллезной формами рожистого воспаления, что проявлялось в сниженных значениях АЧТВ, протеинов C и S, увеличении МНО и РФМК. У больных с геморрагическими формами заболевания мы наблюдали обратную картину, характерную для гипокоагуляционных изменений гемостаза - сниженное количество тромбоцитов и МНО, удлиненное АЧТВ, повышенное содержание протеинов C и S в сыворотке крови.
Результаты исследований показателей гемостаза у больных в группах после проведенного лечения представлены в таблице 3.
Таблица № 3
Показатели гемостаза у больных в группах после лечения
|
Форма |
Группы |
АЧТВ |
Тr |
vWF |
МНО |
РФМК |
pC |
pS |
Фибриноген |
|
Эритематозная |
Основная |
34,12±0,41 |
264,31±9,6 |
98,14±11,52 |
0,95±0,08 |
8,13±1,23 |
116,21±2,32* |
106,18±1,12 |
3,86±0,26 |
|
Контрольная |
33,62±0,26 |
278,5±7,24 |
96,21±14,34 |
0,94±0,04 |
9,24±1,24 |
101,2±1,16 |
107,22±1,11 |
3,98±0,44 |
|
|
Эр/буллёзная |
Основная |
33,84 ±1,12* |
288,54±9,21* |
248,27±16,33* |
1,11±0,07* |
13,21±1,24* |
98,44±1,33* |
88,31±1,29* |
4,23±1,26 |
|
Контрольная |
31,12 ±0,37 |
314,25±8,62 |
287,61±14,1 |
1,20±0,09 |
20,11±1,16 |
74,13±2,12 |
69,62±1,12 |
4,34±1,64 |
|
|
Эр/Гем
|
Основная |
37,91 ±0,74* |
226,21±8,37* |
289,13±21,12* |
0,92±0,09* |
16,17±0,33* |
141,22±2,18* |
148,15±2,08* |
6,81±1,18 |
|
Контрольная |
40,13 ±0,56 |
196,18±7,18 |
334,41±18,11 |
0,86±0,07 |
28,19±1,42 |
151,54±2,41 |
157,33±2,13 |
6,64±1,34 |
|
|
Бул/Гем |
Основная |
38,41 ±0,63* |
212,21±10,17* |
327,15±11,16* |
0,89±0,08* |
16,52±0,41* |
144,31±3,14* |
149,21±2,12* |
3,06±0,84 |
|
Контрольная |
40,62 ±0,43 |
172,5±9,45 |
384,74±18,71 |
0,81±0,09 |
30,11±1,34 |
151,54±2,41 |
164,12±1,54 |
3,11±0,63 |
*p<0,05 в сравнении с контрольной группой.
После проведенного комплексного лечения в основной группе мы отметили достоверную (p<0,05) положительную динамику по показателям АЧТВ, МНО, протеинов C и S, РФМК и фактора Виллебранда, что свидетельствовало об эффективности комплексного лечения при включении в него антигеморрагического препарата менадион при всех формах рожистого воспаления кроме эритематозной, которая практически не отреагировала на применение дополнительного компонента терапии.
При оценке длительности пребывания в стационаре больными контрольной и основной групп, мы выявили, что достоверной разницы по койко-дням, в случае эритематозной формы рожистого воспаления, не было. Однако у больных с эритематозно-буллезной формой рожистого воспаления различие по длительности госпитализаци составило 2,77 койко-дня, с эритематозно-геморрагической формой 4,13 койко-дня, с буллезно-геморрагической формой 4,05 койко-дня. Различие во всех случаях статистически значимо (р≤0,05).
По результатам исследования можно сделать вывод, что при эритематозной и буллезной формах рожистого воспаления имеется тенденция к гиперкоагуляции, максимально выраженная при буллезной форме заболевания. При геморрагических же формах рожистого воспаления гемостаз смещен в сторону гипокоагуляции, которая наиболее значимо проявляется при буллезно-геморрагической форме заболевания.
Предложенное нами дополнение к стандартной схеме лечения, заключающееся в приеме антигеморрагического препарата менадион, позволяет компенсировать нарушения в системе гемостаза, и как следствие, избежать развитие тромбогеморрагических осложнений. Мы считаем, что включение менадиона в стандартную схему лечения рожистого воспаления оправдано при диагностировании у больных буллезной, эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической форм рожистого воспаления. При эритематозной форме заболевания менадион следует назначать только после развернутого гемостазиологического исследования.
Рецензенты:
Белоконев Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Самара.
Жуков Борис Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Самара.