Введение. В большинстве стран мира ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ) и хронические заболевания органов дыхания являются актуальной медико-социальной проблемой в связи с высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности. Эпидемиологические и клинические исследования последнего десятилетия отмечают рост числа сочетаний хронической обструктивной болезни легких с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Сочетание сердечной и легочной патологии считается прогностически неблагоприятным вследствие взаимного отягощения течения заболеваний [6]. С учетом неблагоприятной эпидемиологической обстановки по ИБС, ГБ становиться понятной высокая распространенность в популяции пациентов, страдающих одновременно ХОБЛ и ИБС, ХОБЛ и ГБ.
Учитывая наличие у больных ХОБЛ и ИБС некоторых общих факторов риска (курение, атеросклероз артерий как продукт иммунного воспаления, индуцированного бактериями, вирусами и поллютантами), можно логично предположить, что эти заболевания оказывают взаимное влияние на состояние микрососудистого эндотелия, вызывая изменения его реактивности [1, 2]. Поэтому представляет интерес изучение особенностей реактивности микрососудистого эндотелия как при мононозологии (ХОБЛ, ГБ, ИБС), так и при взаимно отягощающих коморбидных сочетаниях (ХОБЛ+ИБС, ХОБЛ+ГБ).
Цель исследования. Изучить и оценить особенности реагирования микрососудов на ионофорез эндотелий-зависимого вазодилататора и частоту встречаемости различных типов реагирования микрососудистого эндотелия в группах пациентов с мононозологией (ХОБЛ, ГБ, ИБС) и коморбидными состояниями (ХОБЛ+ГБ, ХОБЛ+ИБС).
Материалы и методы исследования. Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых ученых-кандидатов наук за проект «Эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс в развитии респираторно-кардиальной коморбидности» (МК-5572.2013.7).
В общей сложности было обследовано 185 человек. Динамическое наблюдение за пациентами и их комплексное лабораторное и инструментально-функциональное обследование осуществлялось в условиях объединения стационар - поликлиника ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 4 имени В. И. Ленина». Были выделены 5 групп пациентов: пациенты с ХОБЛ 2-3 стадии (n=35), пациенты с ИБС 2-3 функционального класса (n=35), пациенты с ГБ 2 стадии (n=35), пациенты с сочетанием ХОБЛ+ИБС (n=40), пациенты с сочетанием ХОБЛ+ГБ (n=40). У пациентов с сочетанием ХОБЛ+ГБ, ХОБЛ+ИБС гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца развились у пациентов на фоне уже диагностированной ХОБЛ.
Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия осуществлялось методом лазерной допплеровской флоуметрии, дополненной ионофоретической пробой с ацетилхолином. Пробник устанавливался на наружной поверхности левого предплечья в исследуемой точке. Электрод противоположной полярности фиксировался на запястье правой руки. В ходе ионофоретической пробы в течение первой минуты проводилась предварительная регистрация исходного уровня периферического кровотока, затем при силе тока 5 мкА в течение 3 минут осуществлялся локальный ионофорез препарата (5 %-ый раствор ацетилхолина). После прекращения действия тока запись продолжали до восстановления кровотока [4]. На основании данных ионофоретической пробы у каждого пациента нами делалось заключение о типе реагирования микрососудистого эндотелия. Для определения 1 из 9 возможных типов реагирования микрососудистого эндотелия на ионофоретическое введение 5 %-ого раствора ацетилхолина (эндотелий-зависимого вазодилататора) мы использовали классификацию, предложенную Л. П. Ворониной с соавторами [3].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc. Для сравнения частот встречаемости определенных типов реагирования микрососудистого эндотелия использовали критерий хи-квадрат (c2) Пирсона [5].
Результаты исследования и их обсуждение. Как видно из таблицы 1, в группе пациентов с ХОБЛ частота выявления нормореактивно-стабильного типа (НРСТ) реагирования микрососудистого эндотелия, характеризующегося сохранной чувствительностью эндотелиальных рецепторов, стабильностью скорости, времени и объема продукции и депонирования вазодилататоров в микрососудистом эндотелии, составила 8 %. Частота выявления нормореактивно-декрементного типа (НРДТ) реагирования микрососудистого эндотелия, характеризующегося сохранной чувствительностью эндотелиальных рецепторов и уменьшением продолжительности вазодилатации, составила 46 %, что было сопоставимо с частотой выявления гипореактивно-декрементного типа (ГипоРДТ), характеризующегося снижением чувствительности микрососудистых эндотелиальных рецепторов и уменьшением продолжительности вазодилатации микрососудов, и выявлявшегося у 46 % пациентов данной группы.
Таким образом, для больных ХОБЛ характерна нормальная (54 %) или сниженная (46 %) чувствительность микрососудистых рецепторов, в сочетании с уменьшением продолжительности вазодилатации микрососудов (92 % пациентов).
Таблица 1
Типы реагирования микрососудистого эндотелия в исследуемых группах
|
Группа сравнения |
Тип реагирования микрососудистого эндотелия |
Количество пациентов чел./% |
Уровень статистической значимости р |
|
Больные ХОБЛ n=35 |
Нормореактивно-стабильный Нормореактивно-декрементный Гипореактивно-декрементный |
3 (8) 16 (46) 16 (46) |
|
|
Больные ГБ n=35 |
Нормореактивно-декрементный Гиперреактивно-декрементный |
11 (31) 24 (69) |
c2=0,67; р1=0,413
|
|
Больные ИБС n=35 |
Нормореактивно-декрементный Гиперреактивно-декрементный Гипореактивно-декрементный |
11 (31) 4 (12) 20 (57) |
c2=0,67; р1=0,413 c2=10,65; р2=0,001 c2=0,29; р1=0,588 |
|
Больные ХОБЛ +ГБ n=40 |
Нормореактивно-декрементный Гиперреактивно-декрементный Гипореактивно-декрементный |
19 (48) 9 (22) 12 (30) |
c2=0,01; р1=0,926 c2=6,28; р2=0,012 c2=0,91; р1=0,344 |
|
Больные ХОБЛ+ИБС n=40 |
Нормореактивно-декрементный Гипореактивно-декрементный |
6 (15) 34 (85) |
c2=4,63; р1=0,012 c2=1,80; р3=0,179 c2=2,67; р1=0,102 c2=1,19; р3=0,275 |
Примечание :
р1 - уровень статистической значимости различий с группой больных ХОБЛ;
р2 - уровень статистической значимости различий с группой больных ГБ;
р3 - уровень статистической значимости различий с группой больных ИБС;
р4 - уровень статистической значимости различий с группой больных ХОБЛ + ГБ.
В группе больных ГБ у 31 % пациентов был выявлен НРДТ реагирования микрососудистого эндотелия, что не имело статистически значимых различий с группой больных ХОБЛ (c2=0,67; df=1; р=0,413). Гиперреактивно-декрементный тип (ГиперРДТ) реагирования микрососудистого эндотелия, характеризующийся повышенной чувствительностью рецепторов микрососудистого эндотелия в сочетании с более быстрым истощением эндотелиальных ферментных систем и меньшей продолжительностью вазодилатации, выявлялся у 69 % пациентов данной группы. Таким образом, для реагирования микрососудистого эндотелия при ГБ характерно преобладание гиперреактивности эндотелиальных рецепторов (69 %) в сочетании с уменьшением продолжительности продукции и выделения вазодилататоров.
В группе больных ИБС отмечалась статистически значимо меньшая частота встречаемости ГиперРДТ реагирования микрососудистого эндотелия (c2=10,65; р=0,001), по сравнению с группой больных ГБ. Преобладающим типом реагирования микрососудистого эндотелия в группе больных ИБС был ГипоРДТ, выявлявшийся у 57 % обследованных, что было сопоставимо с частотой встречаемости данного типа в группе больных ХОБЛ (c2=0,29; р=0,588). Частота встречаемости НРДТ у больных ИБС, составившая 31 %, также была сопоставима с частотой встречаемости данного типа у больных ХОБЛ (c2=0,67; р1=0,413).
Таким образом, при ХОБЛ и при ИБС мы наблюдали сходные особенности реагирования микрососудистого эндотелия на ионофорез эндотелий-зависимого вазодилататора, а именно сохранную или сниженную чувствительность эндотелиальных микрососудистых рецепторов при уменьшении продолжительности выделения и действия эндогенных вазодилататоров. При ГБ, напротив, характерной особенностью являлась повышенная чувствительность эндотелиальных рецепторов с развитием микрососудистой гиперреактивности в сочетании с уменьшением продолжительности выделения и действия эндогенных вазодилататоров.
В группе больных с сочетанием ХОБЛ+ГБ преобладающим типом реагирования микрососудистого эндотелия был НРДТ, выявлявшийся у 48 % пациентов данной группы, что было сопоставимо с частотой выявления данного типа реагирования в группе больных ХОБЛ (c2=0,01; р1=0,926). Вторым по частоте встречаемости в группе больных с сочетанием ХОБЛ+ГБ был ГипоРДТ, выявленный у 30 % пациентов данной группы, что также не имело статистически значимых различий с частотой встречаемости ГипоРДТ реагирования в группе больных ХОБЛ. В то же время в группе больных ХОБЛ+ГБ выявлялся ГиперРДТ реагирования микрососудистого эндотелия (22 %), не встречавшийся в группе больных ХОБЛ, но преобладающий в группе больных ГБ. Таким образом, у пациентов с коморбидным сочетанием ХОБЛ+ГБ сосудистый эндотелий имеет черты, свойственные обоим мононозологическим состояниям: нормальную (48 %) и сниженную (30 %) реактивность микрососудистого эндотелия, характерные для ХОБЛ, и гиперреактивность микрососудистого эндотелия (22 %), характерную для ГБ. В то же время общим свойством микрососудистого эндотелия, характерным как для мононозологии (ХОБЛ, ГБ), так и для коморбидного состояния (ХОБЛ+ГБ) является уменьшение продолжительности вазодилатации (декрементные типы), указывающее на развитие ЭД.
В группе пациентов с сочетанием ХОБЛ+ИБС НРДТ реагирования микрососудистого эндотелия встречался у 15 % пациентов, что было статистически значимо реже, чем в группе больных ХОБЛ (46%; c2=4,63; р=0,012) и статистически незначимо реже, чем в группе больных ИБС (31%; c2=0,67; р=0,413). У 85 % пациентов с сочетанием ХОБЛ+ИБС выявлялся ГипоРДТ реагирования микрососудистого эндотелия, что было статистически незначимо чаще, чем в группе больных ХОБЛ (c2=2,67; р=0,102), где указанный тип выявлялся у 46 % пациентов, и статистически незначимо чаще, чем в группе больных ИБС (c2=1,19; р=0,275), где указанный тип выявлялся у 57 % пациентов. Таким образом, у пациентов с сочетанием ХОБЛ+ИБС, характерной чертой реагирования микрососудистого эндотелия является урежение частоты нормальной реактивности микрососудистого эндотелия и преобладание гипореактивных типов реагирования в сочетании с уменьшением продолжительности вазодилатации.
Выводы. При ХОБЛ и при ИБС мы наблюдали сходные особенности реагирования микрососудистого эндотелия на ионофорез эндотелий-зависимого вазодилататора, а именно - сохранную или сниженную чувствительность эндотелиальных микрососудистых рецепторов при уменьшении продолжительности выделения и действия эндогенных вазодилататоров. У пациентов с сочетанием ХОБЛ+ИБС, характерной чертой реагирования микрососудистого эндотелия является урежение частоты сохранной реактивности микрососудистого эндотелия и преобладание гипореактивных типов реагирования в сочетании с уменьшением продолжительности вазодилатации.
При ГБ, напротив, характерной особенностью являлась повышенная чувствительность эндотелиальных рецепторов с развитием микрососудистой гиперреактивности в сочетании с уменьшением продолжительности выделения и действия эндогенных вазодилататоров. У пациентов с коморбидным сочетанием ХОБЛ+ГБ сосудистый эндотелий имеет черты, свойственные обоим мононозологическим состояниям: нормальную (48 %) и сниженную (30 %) реактивность микрососудистого эндотелия, характерные для ХОБЛ, и гиперреактивность микрососудистого эндотелия (22 %), характерную для ГБ. В то же время общим свойством микрососудистого эндотелия, характерным как для мононозологии (ХОБЛ, ГБ), так и для коморбидного состояния (ХОБЛ+ГБ) - это уменьшение продолжительности вазодилатации (декрементные типы), указывающее на развитие ЭД.
Рецензенты:
Демидов Алексей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Астрахань.
Орлов Михаил Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой восстановительной медицины и лечебной физкультуры ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Астрахань.