Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. В клинических рекомендациях [4] применение длительно действующих нитратов при лечении Ст показано в качестве начальной терапии для снижения симптомов стенокардии в случаях, когда В-адреноблокаторы (β-АБ) противопоказаны (уровень доказательности В) или вызывают неприемлемые побочные эффекты (уровень доказательности С), а также при использовании в комбинации с β-АБ в случае неэффективности начальной терапии β-АБ (уровень доказательности В) [2; 3]. До конца не изучено аритмогенное действие органических нитратов, что и определяет актуальность проводимого исследования.

Цель исследования: выявить с помощью метода ритмокардиографии (РКГ) воздействие изосорбида мононитрата (ИСМН) на нарушения ритма сердца (НРС) и проводимости у пациентов со стабильной стенокардией (Ст) 1 и 2 функциональных классов (ФК) как в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ), так и без нее.

Материалы и методы. Обследованы 279 мужчин со Ст 1 и 2 ФК, из них Ст 1 и 2 ФК без ГБ отмечалась у 85 больных (средний возраст 53,1±5,66 года) , Ст 1 и 2 ФК ГБ (54,5±5,2) – у всех прочих. Перенесли инфаркт миокарда 45 человек, 23 из них проводилось аорто-коронарное шунтирование. Всем проводились электрокардиография (ЭКГ), доплер-эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ. Кроме стандартных методов, использовался метод РКГ высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца. Регистрация и анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) осуществлялись в коротких записях (300 интервалов) с точностью в 1000 Гц, то есть до 1 мсек. Синхронно с РКГ на экране регистрировалась ЭКГ с возможностью сохранения 5 её фрагментов для детального анализа. В основе метода – оценка периферической вегетативной постганглионарной симпато-парасимпатической регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла (САУ) и влияния на нее гуморально-метаболической среды. ВСР исследовалась исходно лёжа и в 4-х пробах. В стационарной части РКГ выделялись статистические показатели: средний интервал RR, среднеквадратические отклонения амплитуд всех – гуморальных, симпатических и парасимпатических волн ВСР – σRR, σl, σm, σs. В частотном анализе определялось соотношение σl%, σm%, σs% (VLF%, LF%, HF%) [1; 7]. Проводили регистрацию РКГ до и через 1,5 часа после приема 20 мг ИСМН - моносана. Значения РКГ регистрировались утром до приема основной терапии (ацетилсалициловая кислота 0,125 г в сутки, β-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 представлены данные влияния ИСМН на НРС и проводимости у пациентов с Ст 1 и 2 ФК: увеличилось лиц с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС) 1 и 2 градации по Лауну, в большей степени в пробе с физической нагрузкой (ФН) – PWC120, но в то же время после приема ИСМН исчезли политопные ЖЭС, что является благоприятным ЭКГ-признаком. После ИСМН в 2 раза повысилось число единичных суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ), но не были зарегистрированы парные СВЭ. Число больных с миграцией водителя ритма по предсердиям (МВРП) осталось прежним, в 2 раза выросло количество пациентов Ст 1 и 2 ФК с дисфункцией синоатриального узла (ДФСАУ).

Таблица 1 – Фармакодинамика нарушений сердечного ритма до и после приема ИСМН у пациентов Ст 1 и 2 ФК (n=85)

В таблице 2 представлены данные воздействия ИСМН на НРС и проводимости у пациентов Ст 1 и 2 ФК ГБ. Положительными моментами является: уменьшение числа больных с ЖЭС 1-2 градации по Лауну, исчезновение ЖЭС 4 градации, парных СВЭ, уменьшение количества лиц с групповыми СВЭ, с МВРП. Отрицательные моменты: возрастание числа пациентов с политопными ЖЭС, с единичными СВЭ, с ДФСАУ. В большей степени произошло уменьшение ДФСАУ в ph, Vm и PWC120. Что касается единичных монотопных ЖЭС, то, несмотря на снижение числа больных с этими НРС под действием ИСМН, у ряда пациентов выросло их количество суммарно с 170 до 301 ЖЭС. Не случайно пролонгированные нитраты рекомендуется использовать у пациентов 1 и 2 ФК только перед предстоящей физической нагрузкой, а не постоянно, хотя и в пробе с ФН, в среднем, возрастает количество ЖЭС и СВЭ под воздействием ИСМН.

На рисунке 1 приведена РКГ и спектрограмма больного Г., 59 лет: снижена общая ВСР преимущественно за счет уменьшения амплитуды парасимпатических волн. Во всех пробах, за исключением PWC120, преобладает гуморально-метаболическая регуляция, в

Таблица 2 – Фармакодинамика нарушений сердечного ритма до и после приема ИСМН у пациентов Ст 1 и 2 ФК ГБ (n=194)

PWC120 – симпатическая. После приема ИСМН (рисунок 2) в PWC120 возросла доля гуморально-метаболического влияния, снизилась SDNN преимущественно за счет амплитуды парасимпатических волн, на фоне чего усилилась имевшаяся в пробе с физической нагрузкой ДФСАУ, что является неблагоприятным с позиций ВСР и ЭКГ признаком. В Vm, pA, PWC120 увеличилась VLF%, ph и рА – LF%.

Применение нитратов, по результатам исследований Д.В. Казея, В.Ю. Мареева [5], никак не влияет на количество желудочковых нарушений ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, несмотря на положительный гемодинамический эффект. Редким побочным действием является парадок­сальная реакция в ответ на прием нитроглицерина, которая заключается в возникновении брадикардии и гипотонии, чаще развивается тахикардия [6]. В другом исследовании [8] через 15 минут после сублингвального приема нитроглицерина у 23 пациентов с острым инфарктом миокарда

Рисунок 1 - РКГ и спектрограмма больного Г., 59 лет с Ст 2 ФК ГБ до приема ИСМН – в пробе с физической нагрузкой - PWC120 – имеются проявления дисфункции САУ, во всех пробах снижена общая вариабельность сердечного ритма (SDNN) – в большей степени за счет уменьшения амплитуды парасимпатических волн (бs), преобладает гуморально-метаболическая регуляция (VLF%), в PWC120 – симпатическая (LF%).

снизилось количество ЖЭС, но через 4 часа после принятия нитроглицерина число ЖЭС вернулось к исходному уровню. По данным нашей работы, ИСМН как представитель группы органических нитратов увеличивал количество ЖЭС и СВЭ, ДФСАУ у больных с Ст 1 и 2 ФК как в сочетании, так и без сопутствующей ГБ.

Рисунок 2 – РКГ и спектрограмма больного Г., 59 лет после принятия ИСМН: увеличение

ДФСАУ на фоне снижения SDNN за счет преимущественно амплитуды парасимпатических волн, увеличения доли гуморально-метаболического влияния в PWC120. Появились эпизоды стабилизации сердечного ритма в Vm, pA, Aop.

На рисунке 3 представлены ЭКГ и РКГ – проба PWC120 пациента Б., 48 лет с Ст 2 ФК ГБ до приема ИСМН – регистрируется МВРП, альтернация зубца R. На рисунке 4 – ЭКГ и РКГ того же пациента через 1,5 часа после приема 20 мг ИСМН:

Рисунок 3 – ЭКГ и РКГ больного Б., 48 лет с Ст 2 ФК ГБ до ИСМН

Рисунок 4 – ЭКГ и РКГ того же больного после ИСМН – появились СВЭ.

Выводы

1. У пациентов со стабильной стенокардией 1 и 2 функциональных классов как в сочетании, так и без сочетания с гипертонической болезнью изосорбида мононитрат увеличивал суммарное количество желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол, а также дисфункцию синоатриального узла.

2. Метод ритмокардиографии позволяет прогнозировать и выявлять нарушения ритма и проводимости у больных со стабильной стенокардией при приеме органических нитратов, в частности изосорбида мононитрата.

Рецензенты:

Сабирьянов Артур Раисович – д.м.н., профессор, зав. каф. медицинской реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздрава России, г. Челябинск.

Давыдова Евгения Владимировна – д.м.н., доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздрава России, г. Челябинск.