Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

EFFECT OF UREMIC FACTORS ON PERIPHERAL VASCULAR REMODELING IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

Pyankina O.V. 1 Tatarintsev P.B. 2 Ragozin O.N. 1
1 Khanty-Mansiysk State Medical Academy
2 Ugra State University
The examination of 84 patients in various stages of chronic kidney disease and 16 healthy volunteers, the comparison group, analyzed the combined contributions of the risk factors of cardiovascular complications associated with uremia, on the structural and functional changes in the vessels of the lower extremities, the common carotid arteries. In CKD structural and functional changes in peripheral vessels (thickness of the intima-media brachiocephalic vessels increase - 34.5%, calcification brachiocephalic vessels – 12%, pathological changes ABI – 28.6 %) are registered in the predialysis phase of chronic renal failure. The detection rate of thickening of the intima-media brachiocephalic vessels increases with a decrease in glomerular filtration rate (GFR), correlates with the severity of anemia (r = -0,46, p <0.0001). ABI value changes in the early stages of chronic renal failure, parallel disturbances of calcium-phosphorus metabolism (PхCa r = 0,64, p <0,001; PTH r = 0,48, p <0,001).
the thickness of the intima-media thickness (IMT).
ankle-brachial index (ABI)
uremic risk factors for cardiovascular complications
Chronic kidney disease (CKD)

Проведенные крупные популяционные исследования свидетельствуют, что у лиц с заболеваниями почек, а особенно, имеющих почечную недостаточность, риск сердечно-сосудистых заболеваний гораздо выше, чем в общей популяции. Снижение СКФ на 10 мл/мин ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых исходов на 20 % и смерти от любых причин на 33 % [5].

Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений при ХПН дает основание рассматривать почечную недостаточность в качестве «васкулопатического состояния», которое под влиянием различных патогенетических механизмов вначале «формируется как функциональное расстройство, а затем трансформируется в органическую сердечно-сосудистую патологию» [6]. По современным представлениям процессы ускоренного атерогенеза формируются при патологии почек задолго до начала лечения гемодиализом и прогрессируют с момента начала заместительной почечной терапии [3]. В ряде исследований доказано влияние на состояние сердечно-сосудистой системы факторов, обусловленных уремией: синдром хронического системного воспаления, анемия, вторичный гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, оксидативный стресс, воздействие уремических токсинов [1, 2, 4, 7].

Цель исследования: выявление связи между «уремическими факторами» риска сердечно-сосудистых осложнений и процессами ремоделирования периферических сосудов в условиях хронической болезни почек.

Объекты и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено клиническое и лабораторное обследование 100 человек, из них 84 пациента с хронической почечной недостаточностью в различных стадиях, находившихся на лечении в отделении нефрологии УХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск в 2006–2010 гг. Группу сравнения представили 16 здоровых добровольцев. Среди обследованных мужчин – 41, женщин – 58; средний возраст – 38,37+11,84 лет. В изучаемой группе СКФ составила 38.69±31,6 мл/мин. Структура нозологии в исследуемых группах: гломерулонефрит – 71 (84,5 %), ХТИН – 10 (11,9 %), АРМВС – 3 (3,6 %).

Критериями включения в исследование явились: наличие нефропатии с нарушением азотовыделительной функции почек (повышение уровня креатинина крови более 1,4 мг/дл (123 мкмоль/л) и/или снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин/1,73м2, сохраняющееся в течение года) у лиц, старше 18 лет.

Критериями исключения из исследования явились: возраст младше 18 и старше 55 лет; наличие сахарного диабета I или II типов; наличие сердечно-сосудистой патологии, развившейся до начала почечной патологии; реноваскулярная гипертензия, наличие тяжелых соматических и психических заболеваний (в том числе стенокардии напряжения III и IV ФК и ХСН III и IV ФК (NYHA).

При обследовании у всех пациентов исследуемых и контрольной групп уровень гемоглобина (Нb) и гематокрит (Ht) определяли на гематологическом анализаторе «Beckman coulter». Уровень сывороточного железа (Fe) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) – с расчетом сатурации трансферрина (Sat Fe); креатинина (Сrea), фосфора (Phos), кальция (Ca), С-реактивного белка (CRP) определяли на аппарате «Beckman coulter synchron Clinical system CX4». Обследование проведено в стадии ремиссии основного заболевания. Ферритин определяли на аппарате Beckman coulter Access Immunoassay system». Уровни иПТГ и гомоцистеина определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Cockroft-Gault: СКФ=[(140 – возраст – вес (кг) -0,85 (для женщин)]/[72-креатинин сыворотки (мг/дл)], мл/мин. В соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда США (NKF K/DOQI, 2002 г.) по уровню СКФ устанавливалась стадия хронической болезни почек (ХБП).

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) определялся на аппарате Smart Dop 30 EX. Толщину комплекса интима – медиа (КИМ) брахио-цефальных сосудов (БЦС) измеряли на аппарате SEQUOIA-512. Всем больным выполняли ультразвуковую допплерографию общих сонных артерий с целью проведения количественной и качественной оценки состояния сосудистой стенки. Определяли толщину КИМ, также констатировали наличие атеросклеротических бляшек и/или кальцинатов в общих сонных артериях (ОСА).

Результаты обработаны с использованием методов непараметрической статистики с помощью пакетов статистических программ SPSS 16.0 for Windows. Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения с последующей оценкой нормальности с использованием критерия асимметрии. Выборка считалась нормально распределенной, если уровень значимости для всех использованных критериев нормальности был р< 0,05. Для сравнения нескольких групп применялся однофакторный дисперсионный анализ. Для сравнения различий в двух группах использовался двухвыборочный критерий Стъюдента, если распределение в группах было нормальным.

При определении взаимосвязей между различными параметрами использовался корреляционный анализ. Непараметрический коэффициент парной корреляции Спирмена применялся для определения корреляции параметров, которые имеют неправильное распределение, а для параметров с нормальным распределением использовался коэффициент парной корреляции Пирсона. Различия между группами и корреляционные связи считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В нашей работе мы исследовали вопросы эпидемиологии поражения сосудистого русла у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и факторы, имеющие статистически значимую связь с сосудистым кальцинозом и атеросклерозом при ХПН (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов исследуемой группы

Фактор

Means

Std.Dev.

Фактор

Means

Std.Dev.

возраст

38,37

11,84

Hb

113,32

23,68

пол

0,41

0,49

Ht

32,18

6,74

BSA

1,79

0,23

Fe

12,99

5,62

САД

152,09

35,30

ОЖСС

51,26

13,77

ДАД

91,99

18,12

Sat Transf

26,89

13,68

ПАД

59,90

19,44

Ferritin

253,85

165,62

ЧСС

75,06

7,43

СРБ

1,54

1,42

Crea

0,56

0,45

Гомоцистеин

17,17

15,74

Phos

1,77

0,76

Alb

34,00

6,59

Ca

2,21

0,21

GFR

38,69

31,60

PxCa

3,87

1,66

PTH

356,58

330,28

Выраженность ремоделирования артерий оценивали на основании увеличения толщины КИМ и изменения ЛПИ (табл. 2).

Таблица 2

Показатели КИМ и ЛПИ больных ХБП

Показатель

Means

Std.Dev.

КИМ

1,2

0,19

ЛПИ

1,10

0,17

В нашем исследовании более чем у 1/3 из обследованных больных выявлено увеличение КИМ ОСА, кальциноз сосудов диагностирован в – 12 %. Инструментальное подтверждение наличия бляшек получено у 19 % больных. Таким образом, более чем у 35 % больных с додиализной стадией почечной недостаточности методом допплерографии сосудов выявлены признаки доклинической стадии атеросклероза.

Наличие увеличения толщины КИМ в сонных артериях прямо коррелировало с пульсовым артериальным давлением (ПАД), систолическим артериальным давлением (САД), уровнем креатинина, гомоцистеина. Выявлена отрицательная корреляция с показателем кальция. При анализе корреляционной связи толщины КИМ сосудов шеи наибольшая зависимость выявлена от показателей анемического синдрома (Ht r= -0,46, p<0,0001; Нв r= -0,40, p<0,0001;) и СКФ (r= -0,54, p<0,0001). Не выявлено зависимости от возраста и пола (табл. 3).

Таблица 3

Корреляция показателя толщины КИМ с параметрами гемодинамики, уремическими факторми риска у больных ХБП

 

r

p

возраст

0,111

0,321

пол

0,008

0,944

BSA

-0,084

0,454

САД, мм рт.ст

0,319

0,004

ДАД, мм рт.ст.

0,263

0,017

ПАД, мм ртст.

0,326

0,003

Crea

0,264

0,017

Phos

0,192

0,083

Ca

-0,274

0,013

PхСа

0,126

0,260

PTH

0,136

0,225

Hb, г/л

-0,399

0,001

Ht

-0,456

0,001

Ferritin

0,165

0,138

СРБ

0,169

0,130

Гомоцистеин

0,248

0,025

Alb

-0,169

0,130

GFR

-0,543

0,001

При проведении регрессионного анализа степень описания моделью процесса RI=0,64, при этом критерий Фишера р<0,00001, что говорит о достоверности модели (рис. 1).

 

Рис. 1. Зависимость наблюдаемых и модельных значений переменной КИМ

Патологические изменения ЛПИ выявлены у 24 человек в исследуемой группе пациентов, при этом увеличение показателя (более 1,3) – в 15 % случаев, а снижение (менее 0,9) – в 9,5 %. При оценке факторов риска и процессов, патогенетически связанных с нарастанием жесткости артерий, в группе больных с додиализной стадией ХПН обнаружены прямые положительные достоверные связи между повышением ЛПИ и уровнем креатинина, гомоцистеина, СРБ, ферритина. Отрицательно коррелирует величина ЛПИ и показатель СКФ. Но наибольший коэффициент корреляции получен между ЛПИ и показателями фосфорно-кальциевого обмена (PхСа r= 0,64, p=0,0001; фосфор r= 0,57, p=0,0001) и иПТГ (r= 0,48, p=0,0001) (таб. 4).

Таблица 4

Корреляция показателя ЛПИ с параметрами гемодинамики, уремическими факторами риска у больных ХБП

 

r

p

возраст

0,120

0,282

пол

-0,158

0,156

BSA

-0,223

0,044

САД, мм рт.ст

-0,097

0,385

ДАД, мм рт.ст.

-0,190

0,088

ПАД, мм ртст.

0,008

0,943

ЧСС

-0,225

0,042

Crea

0,347

0,001

Phos

0,570

0,001

Ca

0,204

0,067

PхСа

0,640

0,001

PTH

0,483

0,001

Hb

-0,130

0,243

Ht

-0,156

0,162

Sat Transf

-0,079

0,482

Ferritin

0,327

0,003

СРБ

0,227

0,041

Гомоцистеин

0,361

0,001

СКФ

-0,399

0,001

При проведении регрессионного анализа степень описания моделью процесса RI=0,55, при этом критерий Фишера р<0,0000001, что говорит о достоверности модели. Рассчитаны коэффициенты регрессии для наиболее коррелируемых с ЛПИ величин. Степень и направление влияния показателей гемодинамики и уремических факторов сердечно-сосудистых осложнений на ЛПИ представлены в диаграмме (рис. 2). Наибольшим влиянием обладают показатели фосфорно-кальциевого обмена и СКФ.

 

Рис. 2. Диаграмма, отражающая степень и направление влияния переменных на значения ЛПИ

Таким образом, получены достоверные данные о взаимосвязи уремических факторов риска с показателями, характеризующими состояние периферических артерий. Имеется достаточно оснований для постановки вопроса относительно широкого внедрения в алгоритм обследования пациентов с ХБП метода измерения ЛПИ и толщины КИМ как показателей, позволяющих на доклинической стадии выявить пациентов с гемодинамически значимой патологией артерий, повышенным риском наличия атеросклеротических поражений в коронарном бассейне, а также уточнить риски развития сердечно-сосудистых осложнений.

Выводы

1. При ХБП структурно-функциональные изменения периферических сосудов (увеличение ТИМ БЦС – 34,5 %, кальциноз БЦС – 12 %, патологические сдвиги ЛПИ – 28,6 %) регистрируются на додиализной стадии ХПН.

2. Частота выявления утолщения КИМ увеличивается при снижении СКФ, коррелирует с выраженностью анемического синдрома (r= -0,46, р< 0,0001).

3. Величина ЛПИ изменяется на ранних стадиях ХПН, параллельно нарушениям фосфорно-кальциевого обмена (РхСа r=0,64, p<0,001; ПТГ r=0,48, p<0,001).

Рецензенты:

Попова М. А., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут.

Гноевых В. В., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.