Введение. Стресс представляет собой типовой патологический процесс, который заключается в формировании мобилизационного комплекса неспецифических защитных, компенсаторных и патологических реакций организма, возникающих в ответ на действие чрезвычайных или патологических раздражителей - «стрессоров». Под стрессорами понимают, прежде всего, раздражители, реально угрожающие гомеостазу, - боль, гипоксия, голод, психоэмоциональное перенапряжение и необъятное множество других чрезвычайных факторов, которые приводят к однотипным изменениям в лимфоидной ткани, включая вилочковую железу, надпочечниках, составе крови и метаболизме [7]. Между стрессом и возникновением соматического заболевания существуют тесные связи. Современные экспериментальные и клинические данные, основанные на наблюдениях за людьми и животными, подтверждают результаты, полученные Г. Селье, и вскрывают те психологические процессы, посредством которых эмоциональные реакции на стресс могут сделать человека восприимчивым к тому или иному заболеванию [1, 3, 4, 5, 8, 12]. Следует, правда, иметь в виду сложность и во многом противоречивость, недостаточность концептуальной и методологической разработки данного феномена, поскольку они настолько сложны и зависимы от особенностей личности и исходного состояния здоровья каждого пациента, что прогнозирование влияния той или иной ситуации на организм больного является очень не простой задачей, требующей дальнейшего всестороннего изучения.
Целью настоящего исследования стало изучение взаимосвязей между особенностями психологического портрета пациентов старших возрастных групп, уровнем гормонов стресса в крови и характером фоновой патологии у них, позволяющим учитывать влияние девиаций личности на формирование спектра и тяжести соматической патологии.
Анализ катехоламинового спектра делает возможным объективно оценить состояние симпатоадреналовой системы и характеризует функциональные системы организма, чрезмерная активность или истощение которых является причиной психосоматических заболеваний.
Методы. В обследование было включено 619 пациентов старшего поколения в возрасте от 56 до 75 лет: (средний возраст 67,7±5,7 лет), из них 356 женщин (57,5 %) и 263 мужчины (42,5 %), поступивших в терапевтические стационары по поводу коморбидной соматической патологии. Для получения сравнимых результатов все пациенты с аналогичной по характеру и тяжести патологией, включенные в обследование, получали лечение на основе стандартов оказания лечебной помощи, утвержденных на территории РФ.
С целью установления их психологического профиля использовался опросник Кэттелла (форма А) [2, 13]. Для выявления распространенности и глубины депрессивных расстройств среди пациентов они были дообследованы с помощью шкалы самооценки В. Цунга [18] по критериям депрессии МКБ-10. Уровень реактивной и личностной тревожности определялся по шкале Спилбергера - Ханина [10]. Группу контроля составили 45 здоровых лиц, средний возраст 45,6±4,5 лет (по 15 человек психологического профиля I, II, III типов). Содержание адреналина и норадреналина в крови тестировалось, анализировалось, исследовалось многократно - в 1-й, 5-й, 10-й, 15-й дни обострения соматической патологии и в период относительного благополучия через один и два месяца после стихания обострения - на комплексе для иммуноферментного анализа PR-2100 (SanofiDiagnosticsPasteur, Франция). Нормальные значения уровня адреналина в крови колебались в диапазоне 10-100, норадреналина 10-600 пг/мл. Содержание кортизола регистрировали на электрохемилюминесцентном анализаторе Elecsys (Hoffmann-LaRoche, Швейцария, норма - утро 171-536, вечер - 64-327, чувствительность метода - 0,5 нмоль/л).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ StatisticaforWindous 7.0. Результаты изучения полученных вариационных рядов были представлены в виде средней арифметической величины (М) с учетом средней ошибки средней арифметической (m) -M±m. При определении достоверности полученных результатов использовался критерий Стьюдента. Статистические результаты считались достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Полученные в ходе анкетирования с помощью опросника Кэттелла данные, включающие в себя коммуникативные, интеллектуальные, регуляторные свойства личности, а также их эмоциональное поведение обследованных позволили объединить всех пациентов в три психологических профиля. Первую группу составили 186 пациентов, которых характеризовали высокие коммуникативные и интеллектуальные свойства личности и эмоциональная нестабильность при стрессе. Регуляторные механизмы, позволяющие мобилизовать себя в трудной ситуации, были ярко выражены лишь у 34,9 % трети обследованных группы.
Пациенты третьей группы (193 человека) характеризовались малообщительностью, отсутствием лидерского потенциала, сниженными интеллектуальными способностями, эмоциональной неуравновешенностью, склонностью к пессимизму и высокой тревожностью. Низкие регуляторные свойства личности обусловили значительную распространенность злоупотребления спиртными напитками среди представителей этой группы (67,4 %).
Вторая группа, 240 пациентов характеризовалась наиболее уравновешенными значениями изученных параметров.
Анализ фоновой патологии пациентов I группы показал высокую распространенность ИБС (86,6 %) с перенесенным инфарктом миокарда у 28,5 % больных, артериальной гипертензии (84,9 %) и остеопороза (84,9 %).
Пациентов первой группы на фоне стресса характеризовал высокий уровень катехоламинов и глюкокортикостероидов, превышающий исходные значения на 25-35 % у 59,7 % обследованных. У 40,3 % человек на фоне депрессии происходило снижение значений катехоламинов и повышалось содержание кортизола (r=-0,77) более чем в 2 раза по сравнению с лицами без депрессии (р<0,001). Повышенные значения норадреналина сохранялись в крови больных первой группы до двух месяцев после воздействия стрессора. Уровень адреналина возвращался к исходным значениям в течение двух недель.
Содержание кортизола в период обострения увеличивалось у всех пациентов, коррелируя с уровнем катехоламинов в динамике (r=0,96 в период относительного благополучия, r=0,81-0,99 при обострении) и достигало в среднем по группе значений 848,5±35,6 нмоль/л. Исходные показатели кортизола составляли у пациентов с депрессией 669,5±36,8, без депрессии - 336,8±32,8 нмоль/л (р<0,001).
Анализ соматической патологии во второй группе показал снижение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами I группы: ИБС встречалась режев 1,6 раза, р<0,05, инфаркт миокарда в 5,3 раза, р<0,001), артериальная гипертензия в 8,2 раза, р<0,001, нарушения мозгового кровообращения в 15,5 раза, р<0,001, остеопороз в 4,9 раза, р<0,001.
При обострении соматической патологии у обследованных II группы также наблюдалось повышение в крови уровня катехоламинов относительно исходных величин, однако их содержание не превышало верхней границы нормы практически у всех представителей данной группы.
Значения кортизола при стрессе увеличивались у всех пациентов достоверно в меньшей степени, чем в первой группе, коррелируя с повышением катехоламинов (r=0,78). Уровень кортизола у больных составлял 518,5±34,8 нмоль/л, а у обследованных на фоне депрессии (11 человек) - 794,3±34,6 нмоль/л, что меньше, чем у пациентов первой группы в 1,6 раза (р<0,001). В период относительного благополучия у больных без депрессии содержание кортизола было 309,2±34,3, при наличии депрессии - 643,5±26,7 нмоль/л.
Представители третьей группы отличались от первых двух как характером, так и тяжестью соматической патологии. 130 человек из них (67,4 %) употребляли крепкие спиртные напитки или страдали запоями, при этом 48 человек имели диагноз хронического алкоголизма. В этой же группе была наибольшая частота ХОБЛ (44 % обследованных), что коррелировало (r=0,98) с длительными сроками и интенсивностью курения. Отмечались высокие цифры заболеваемости вирусными и островоспалительными заболеваниями: острая пневмония, бронхит (92,2 %).
В структуре фоновой патологии отмечалось снижение, по сравнению с I и II группами, ИБС, манифестировавшей в виде стенокардии (в 2,1 (р<0,001) и в 1,4 раза (р<0,01), соответственно. Вместе с тем отмечалось увеличение, по сравнению с предыдущими группами, числа инфарктов миокарда в анамнезе до 45,6 % (р<0,01). Количество больных с артериальной гипертензии было выше, чем у обследованных из второй, и ниже, чем у пациентов первой групп (в 6,6 раза, р<0,001, и в 1,2 раза, соответственно, р<0,05). При этом у всех пациентов, злоупотребляющих алкоголем, регистрировалась транзиторная (25 человек) или стойкая артериальная гипертензия (105 человек). Распространенность остеопороза в 4,8 раза превышала аналогичные результаты второй группы (р<0,001) и практически совпадала с показателями в первой группе.
Уровень катехоламинов у данной группы больных был связан, в основном, с двумя факторами: употреблением алкоголя и стрессовыми ситуациями.
Содержание катехоламинов при отсутствии депрессии на фоне относительного благополучия было выше предельно допустимых значений в среднем на 30 % для адреналина (130,7±12,6пг/мл) и на 10-15 % для норадреналина (670,7±34,1пг/мл). У больных с депрессией концентрация гормонов в аналогичные периоды была достоверно ниже и зависела от фактора злоупотребления алкоголем. У больных, не употребляющих алкоголь, уровни норадреналина и адреналина составляли 111,3±8,2 и 22,8±1,9 пг/мл, соответственно (р1,2<0,001). У пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками - 150,4±16,2 и 34,8±3,8 пг/мл, соответственно (р1,2<0,001). На фоне стрессового воздействия у пациентов, не страдающих депрессией, показатели катехоламинов поднимались у лиц, злоупотребляющих алкоголем до 785,7±17,4 для норадреналина и до 147,4±7,2 пг/мл для адреналина. У 53,4 % обследованных III группы формировался срыв адаптации с развитием депрессии и гиперкортизолемии (r=0,99).
В период обострения заболевания уровень кортизола повышался у всех пациентов (особенно на фоне депрессии) и составлял в среднем по группе 995,6±40,4 нмоль/л, что больше в 1,17 раза, чем у представителей первой группы (р<0,01). В спокойный период содержание кортизола у лиц с депрессией составляло 786,5±32,8, без депрессии - 495,9±32,7 нмоль/л (р<0,001), что на 17,5 % и 47,2 % (р1<0,05, р2<0,001) больше, чем у пациентов первой группы.
Представленные в работе данные свидетельствуют о психофизиологических соответствиях, реализуемых через воздействие стрессовых гормонов. Психологические девиации личности обусловливают различный спектр и тяжесть течения соматической патологии в обследованных группах больных. Анализ распространенности различных заболеваний в группах коррелирует с уровнем гормонов стресса (адреналина, норадреналина и кортизола) и значительно различается по своему спектру и степени тяжести, а также по механизмам развития, что определяет разный прогноз и лечебную тактику.
Еще в прошлом столетии было введено понятие «психосоматическая медицина», где последователи этого направления рассматривали психосоматические нарушения с позиций психоанализа [4, 9].
В медицинской литературе психосоматику определяют как направление медицинских исследований, изучающих влияние психических факторов на возникновение и течение физических (соматических) болезней. Органические поражения и функциональные расстройства оцениваются с учетом психического, душевного состояния человека, его социального окружения, жизненной ситуации и особенностей его личности [1, 12]. Например, Dunbar F. [16] стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания, считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен, главным образом, конституцией и наследственностью. Отсюда, болезнь представляет собой реализацию в определенных жизненных условиях психического профиля личности. Так, Ф. Данбар были выделены, в первую очередь, коронарный и гипертонический типы личности [16]. Позже в 1959 году американские кардиологи R. H. Rosenman M. etal. [17] описали и назвали поведение коронарной личности «поведением типа А», и далее появились разновидности коронарного типа личности B, D и другие [14, 15]. На важность психосоциального стресса в развитии, например, сердечно-сосудистой патологии, особенно осложненного течения, указывается и в последних Российских рекомендациях экспертов ВНОК, где подчеркивается высокий риск фатальных и не фатальных кардиоваскулярных осложнений в условиях острого или хронического психоэмоционального стресса [6]. Это тем более актуально в свете последних данных о том, что 70 % населения РФ сегодня живет в состоянии хронического стресса [11].
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют, с одной стороны, о многообразии реакций нейроэндокринной и других систем организма пациентов на стрессовое воздействие, а, с другой - о чрезвычайно ранимой системе кровообращения, реакция которой могла бы укладываться в один из коронарных типов личности, о которых речь шла выше.
Заключение. Высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии и остеопороза среди пациентов I и III групп обусловлена повышением как фонового содержания уровня катехоламинов, так и в период стрессовых ситуаций (факт госпитализации, прием алкоголя пациентами III группы), а также возрастанием показателя кортизола, особенно на фоне депрессии, что, по-видимому, связано с формированием срыва адаптации.
Рецензенты:
Сергеев Олег Степанович, доктор биологических наук, профессор, кафедра общей и клинической патологии: патологическая анатомия и патологическая физиология, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара.
Лебедева Елена Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара.