Своевременная диагностика и адекватная терапия различных осложнений течения беременности, нарушений внутриутробного развития плода, поиск рациональных методов ведения беременных и тактики родоразрешения становятся одной из ведущих тенденций современного акушерства и перинатологии, важным аспектом медико-социальной проблемы и привлекают внимание ученых всего мира [2, 4, 5].
Целью работы явилась разработка метода профилактики рождения детей с синдромом задержки роста плода.
Материалы и методы. Течение беременности, родов и перинатальные исходы изучались у 200 женщин с доношенной беременностью. Основную группу составили 100 пациенток, выделенных при первой явке в группу риска формирования синдрома задержки роста плода (СЗРП), беременность у них велась по разработанной методике для профилактики задержки внутриутробного развития.
В группу сравнения вошли 100 беременных, выделенных в группу риска, отказавшихся от предложенной им методики. Для более точной оценки эффективности методики подбирались пары беременных в основной группе и группе сравнения по возрасту, паритету, наличию экстрагенитальной патологии. Беременные обследовались по единой оценке, предполагающей изучение общесоматического статуса, акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности.
Женщины основной группы и группы сравнения были сопоставимы практически по всем показателям с незначительными отличиями.
Критериями включения в исследование явились: гинекологические заболевания: хронический эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, аденомиоз и бесплодие в анамнезе; отягощенный акушерский анамнез: повышенная репродуктивная активность, привычное невынашивание, антенатальная гибель плода, рождение маловесных детей в анамнезе, гестоз, угроза прерывания, многоплодная беременность, предлежание плаценты, плацентарная недостаточность в предыдущие беременности; социально-бытовая неустроенность: низкий уровень образования, неполная семья, психоэмоциональный стресс, возраст старше 30 лет, отраслевая вредность, недостаточное потребление белков в пище, тяжелый физический труд, вредные привычки (курение, алкоголь); экстрагенитальная патология: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания легких, ЖКТ, сердечно- сосудистые заболевания; носители условно-патогенных возбудителей (часто болевшие в детстве, страдающие хроническим тонзиллитом, гайморитом, пиелонефритом, дисбактериозом).
Для женщин группы риска нами была разработана методика медикаментозной пренатальной профилактики развития задержки внутриутробного развития плода, которая заключалась в дополнительном приеме препаратов в течение 10-14 дней в сроки: 14-16, 20-24, 30-34 недели беременности.
Согласно этой методике при первой явке основной группе был назначен: прогестерон микронизированный по 200 мг интравагинально 2 раза в день до 18 недель (гестагенное средство, оказывает селективное воздействие на эндометрий, способствует образованию нормального секреторного эндометрия у женщин, уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и труб, показан во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона). Применялся также комплекс комбинированный поливитаминный с микро- и макроэлементами, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав компонентов.
После консультации эндокринолога был рекомендован йодид калия по 200 мг в сутки для восполнения дефицита йода в организме для нормализации функции щитовидной железы, что особенно важно при беременности.
Был назначен комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3, так как они внедряются в клетки организма, влияют на их структуру, активизируют. В результате такой деятельности улучшается работа сердечно-сосудистой системы, отмечается нормализация кровяного давления, улучшается зрение, мыслительные процессы, укрепляется иммунитет, выводятся из организма холестерин и свободные радикалы. Кроме того, потребление омега-3 беременными женщинами оказывает самое благоприятное влияние на развитие ребёнка.
Так как во время беременности увеличивается нагрузка на печень, применялся сухой водный экстракт свежих листьев артишока по 2 таблетки 3 раза в сутки - гепатопротектор растительного происхождения, увеличивает отток желчи, уменьшает внутрипеченочный холестаз, восстанавливает клетки печени, обладает мягким диуретическим эффектом, снижает содержание азотистых веществ в крови, проявляет антиоксидантную активность.
Для улучшения белкового и жирового обмена был назначен левокарнитин по 8 капель 3 раза в день - природное вещество, родственное витаминам группы В. Участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочечных жирных кислот (пальмитиновой и др.) из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу ß-окисления с образованием аденозинтрифосфорной кислоты и ацетил-КоА, повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи. Повышает устойчивость к физическим нагрузкам, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и мышцах. Оказывает анаболическое и липолитическое действие.
Для активизации лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса и улучшения кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод применялся комбинированный препарат, обладающий нейропротективным действием, основанным на взаимном потенцировании эффектов составляющих его компонентов: этофиллина, этамивана и гексобендина (сочетающий ноотропный, сосудистый и нейротонический компоненты).
В 14-16 недель был назначен профилактический курс лечения в дневном стационаре: декстроза 5 % - 400,0 + депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот 5,0 в/в; сухой водный экстракт свежих листьев артишока по 2 таблетки 3 раза в день (при патологии печени и желчевыводящих путей); комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 по 1 таблетке 2 раза в день; левокарнитин по 8-10 капель 3 раза в день; надропарин кальция 0,3 п/к (после результатов гемостазиограммы). С учетом того, что до 28 недель завершается до 90 % роста плода, всем беременным основной группы был проведен этот же профилактический курс лечения в стационаре в 22-24 недели; этот же курс лечения был назначен при сроке 32-34 недели.
В группе сравнения при первой явке была рекомендована витаминотерапия, после консультации эндокринолога - калия йодид по 200 мг в сутки. От предложенного профилактического лечения задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) и плацентарной недостаточности беременные отказались.
Результаты исследования
При анализе течения беременности выявлено, что осложнения беременности наблюдались в 1 группе у 32 (32 %), во 2 группе - у 82 (82 %). По данным лабораторных исследований, отраженных в амбулаторной карте, у 52 женщин (52 %) 1 группы отмечены признаки урогенитальной инфекции, во 2 группе - у 46 (46 %). В обеих группах на сроке беременности 14-16 недель было проведено антибактериальное лечение полусинтетическим антибиотиком из подкласса азалида в дозе по 0,5 г 1 раз в день в течение 6 дней совместно с интерфероном альфа-2b + таурин ректально.
Беременность была отягощена ранним токсикозом у 17 (17 %) в 1 группе и 54 (54 %) во 2 группе; угрозой прерывания - у 12 (12 %) в 1 группе и 51 (51 %) - во 2 группе; плацентарной недостаточностью - у 10 (10 %) в 1 группе, 45 (45 %) - во 2 группе; гестозом - у 17 (17 %) в 1 группе, 55 (55 %) - во 2 группе, причем необходимо отметить, что проявления гестоза в 1 группе были выражены незначительно, во 2 группе наблюдались эпизоды повышения артериального давления до 160 мм рт.ст.
На УЗИ на малых сроках обращали внимание на низкую имплантацию плодного яйца; нечеткую визуализацию эмбриона; наличие участков отслойки хориона; аномальный желточный мешок, который может быть неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован; несоответствие диаметра плодного яйца гестационному сроку, сохранение пульсирующего характера кровотока по данным доплерометрии. УЗИ в 12-14 недель в основной группе не выявило отклонений в состоянии маточно-плацентарного комплекса, а в группе сравнения были обнаружены ретрохориальные гематомы в 47 %, гипоплазия плаценты - в 25 % случаев.
В основной группе в 86 % случаев УЗИ на сроке 22-24 недели не выявило отклонений в состоянии маточно-плацентарного комплекса, в 9 % случаев были обнаружены признаки плацентита (проведена антибактериальная терапия: полусинтетическим антибиотиком из подкласса азалида в дозе по 0,5 г 1 раз в день в течение 6 дней).
По результатам УЗИ в группе сравнения беременность в 22-24 недели у 42 % женщин протекала на фоне хронической функциональной плацентарной недостаточности, с признаками плацентита - у 17 %, у 35 % - было отмечено повышение уровня хорионического гонадотропина. Беременные были госпитализированы в акушерское отделение, получали лечение: депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 5,0 в/в, дипиридамол по 25 мг 3 раза в день перорально, тиамин пирофосфат 100 мг в/в, антибактериальную терапию. В обеих группах оценивался биофизический профиль плода. При УЗИ обращали внимание на наличие СЗРП, дыхательные движения, двигательную активность плода, мышечный тонус плода, количество околоплодных вод (многоводие, маловодие), степень зрелости плаценты, диаметр и гиперизвитость пуповины. Доплерометрия позволяла выявить нарушения маточно-плацентарного и плодно-плацентарного кровотока (повышение индексов сосудистого сопротивления в маточно-плодном кровотоке, отсутствие диастолического компонента кровотока или его ретроградное направление). В обеих группах 1 раз в 5 дней проводилась оценка результатов доплерометрии и антенатальной КТГ, начиная с 32 недель, а перед родами КТГ с функциональными пробами (нестрессовый тест, функциональные тесты: тест с задержкой дыхания матери, холодовой тест, степ-тест, кислородный тест, тест на звуковую стимуляцию).
При УЗИ на сроке 32-34 недели беременности у 88 % женщин основной группы была определена 1 степень зрелости плаценты, предполагаемая масса плода составила 2470 ±120 г. ЗВРП, асимметричная форма, 1 ст. была выявлена у 8 беременных (8 %). Нарушений кровотока и изменений КТГ не было обнаружено.
У 53 % беременных группы сравнения на сроке 32-34 недели беременности степень зрелости плаценты соответствовала 2-3 степени, предполагаемая масса плода равнялась 2120 ±142. Диагноз «СЗРП 1 ст., ассиметричная форма» был выставлен 19 беременным (19 %) , «СЗРП 2 ст., ассиметричная форма» - 6 беременным (6 %) группы сравнения. В группе сравнения нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодно-плацентарном кровотоке (1 А ст.) было обнаружено у 15 беременных с ЗВРП 1 ст. и у 2 беременных с симметричной формой ЗВРП, нарушения плодно-плацентарного кровотока (ППК) при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке (МПК) 1 Б ст. у 1 беременной с ЗВРП 2 степени (им было проведено: доплерометрия (без фетометрии) через день и ежедневная КТГ); нарушение МПК и ППК, не достигающее критических значений (2 ст.), у 1 беременной с ЗВРП симметричной формы (ей было назначено обследование: доплерометрия, КТГ ежедневно).
При КТГ плода обращали внимание, прежде всего, на наличие монотонного типа в кардиотахограмме, снижение вариабельности базального ритма, числа акцелераций, их амплитуды и продолжительности, появление децелераций.
Беременные госпитализировались в стационар для лечения: депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот 5,0 в/в, дипиридамол по 25 мг 3 раза в день перорально, тиамин пирофосфат 100 мг в/в, надропарин кальция 0,3 п/к.
Выбор оптимального срока и метода родоразрешения зависел от адаптационных резервных возможностей плода и основывался на оценке выраженности фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода и формы синдрома задержки развития плода.
Показаниями к плановому кесареву сечению со стороны плода явились: снижение вариабельности базального ритма, числа акцелераций, их амплитуды и продолжительности; гемодинамические нарушения плодово-плацентарного кровотока II степени при наличии двусторонних изменений; СЗРП в сочетании с гестозом, перенашиванием беременности, что было диагносцировано у 12 беременных группы сравнения - беременность закончилась операцией кесарево сечение в плановом порядке.
В основной исследуемой группе операцией кесарево сечение в плановом порядке закончились 2 беременности по сочетанным показаниям: 1 случай - пожилая первородящая, тазовое предлежание плода мужского пола; 2 случай - гестоз, ЗВРП 1 ст., длительное бесплодие в анамнезе. Беременным, которым было решено провести программированные роды (25 женщин), для подготовки шейки матки к родам использовался конкурентный ингибитор прогестерона 200 мг и динопростон 0,5 мг.
Масса тела при рождении у детей женщин основной группы в 90 % случаев превысила 3100 г, все дети родились без признаков внутриутробной задержки развития. В группе сравнения 31 % детей родились с массой тела менее 3000 г и признаками задержки внутриутробного развития, им были проведены: морфологическое определение гестационного возраста, массо-ростового индекса, лабораторные исследования, консультации специалистов.
Сравнительный анализ состояния новорожденных выявил, что у новорожденных основной группы гипоксии плода тяжелой степени не было, тогда как в группе сравнения данный показатель составил 13 %.
В исследуемой группе 90 детей (90 %) родились в удовлетворительном состоянии (оценка по Апгар 8-10 баллов); в состянии гипоксии легкой степени - 8 (8 %); средней степени тяжести - 2 (2 %); тяжелой степени - 0.
В группе сравнения число детей, родившихся в состоянии гипоксии, было значительно больше: легкой степени - 10 (10 %); средней степени тяжести - 9 (9 %); тяжелой степени - 12 (12 %).
У 20 новорожденных (20 %) в основной группе отмечен: синдром гипервозбудимости, у 3 (3 %) - кефалогематома, у 7 (7 %) - гипербилирубинемия.
В группе сравнения у новорожденных: синдром гипервозбудимости был выявлен в 2,5 раза (50 %), кефалогематома - в 3 раза чаще (9 %); у 10 новорожденных (10 %) отмечено внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), у 4 (4 %) - перелом ключицы, у 12 (12 %) - полицитемический синдром, у 20 (20 %) - гипербилирубинемия, у 5 (5 %) - мекониальная аспирация, у 6 (6 %) - геморрагический синдром.
Выявление беременных группы риска рождения доношенных детей с синдромом задержки внутриутробного развития, разработка и внедрение профилактических мероприятий - инструмент для повышения качества индивидуального здоровья рождающихся детей.
Рецензенты:
Герасимова Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары.
Бушуева Эльвира Валериановна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», г. Чебоксары.