Этические проблемы можно разделить на два вида:
- морально-этические;
- профессионально-этические.
Морально-этическая сфера врача зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе.
Профессионально-этическая сфера врача, так или иначе, связана с профессиональной деятельностью. Рассмотрим классификацию профессионально-этических проблем по П. А. Леусу (1997):
- Индивидуальная - Врач в себе.
Врач знает о допущенной им диагностической ошибке, но пациент и коллеги о ней не знают.
- Врачебная - Врач - пациент.
Допущена ошибка при диагностике пульпита, в результате чего возникло осложнение, что стало известно больному от другого врача.
- Коллегиальная - Врач - врач.
Врач не согласен с материалами разбора случая его диагностической ошибки, представленными на врачебную конференцию его коллегой.
- Бригадная - Врач - младший персонал.
Несмотря на неоднократные замечания врача, медсестра нарушает режим стерилизационной обработки инструментария.
- Общественная - Врач - население.
Население информировано о том, что врач не использует современные методы лечения.
- Административная - Врач - администрация.
Руководствуясь интересами пациентов, администрация ставит дежурство в выходной день врачу, имеющему маленького ребенка.
- Коллективная - Врач - коллектив.
Врач не согласен с решением коллектива об отказе, о выдаче ему рекомендации для получения высшей категории.
- Социальная - Врачебное общество - население.
Население не поддерживает рекомендации врачебного общества фторировать питьевую воду с целью профилактики кариеса.
Ответственность за свои действия, работу и качество ее выполнения в деятельности врача приобретает особый смысл. Это связано с тем, что ни одна профессия не имеет такого близкого, конкретного соприкосновения с самым важным и сокровенным для любого человека - жизнью и смертью. Врачу вверяется самое драгоценное - жизнь и здоровье людей. Он несет ответственность не только перед отдельным больным, его родными, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.
Другим качеством, которое должен совершенствовать в себе будущий врач, является наблюдательность. К сожалению, нередко имеют место такие ситуации, когда врач, вызвав очередного больного и даже не взглянув на него, погружается в изучение всякого рода лабораторных данных, рентгенологических снимков, заключений специалистов. Затем приглашает пациента и, совершенно не обращая внимания на самого больного, выражение его лица, манеру держаться, говорить и реагировать на ситуацию, предлагает открыть ему рот. Врач обязан входить в непосредственный контакт с больным, научиться пытливым взором смотреть на него, замечать и выявлять такие изменения в его состоянии, которые подчас недоступны самым утонченным и совершенным методам объективного исследования. При этом важно широко использовать все достижения медицинской науки и техники для максимально точной постановки диагноза, коррекции лечебно-профилактических мероприятий, оценки их эффективности, но относясь к ним, как к вспомогательным и не в коем случае не подменяющим самого общения с пациентом.
В чем же кроются причины низкой компетентности современных врачей в вопросах правильного установления диалога врач - больной? Среди них можно отметить отвлеченность от практики предмета медицинской этики и деонтологии или традиционное для прежних лет пренебрежение к личности, кастовость мира врачей и т. д.
Любой человек, который когда-нибудь имел несчастье быть в роли больного или являлся родственником пациента, может пылко и красочно рассказывать о своих злоключениях и неприятных контактах с медперсоналом. При этом следует подчеркнуть, что больные в большинстве случаев находят неудовлетворительными их взаимоотношения с врачами. Часто доктора представляются им людьми, с которыми трудно общаться: они недружелюбны, не соответствуют представлениям пациента и не способны создать доверительные отношения с ним.
Одним из отличительных моментов современный медицинской этики является тот факт, что все большее и большее число больных хочет участвовать в процессе принятия решений, касающихся их жизни и здоровья: в частности, в выборе тактики лечения. Подобная тенденция является следствием возрастающего образования и внимания к своему здоровью среди населения.
Согласно О. М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента (см. табл.).
Активно-пассивная основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений.
Покровительственная. Больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима.
Информативная. Врач доносит до больного всю информацию, а больной сам выбирает.
Интерпретивная. Предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам.
Совещательная (договорная). Исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение.
Первые две модели взаимоотношений врача и пациента наиболее часто используются в течение длительного периода времени. Как и другие модели, они предполагают практическое применение врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем идентифицировать дальнейшую тактику с целью облегчения страдания или восстановления здоровья. Обе указанные модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала в большинстве медицинских учреждений СНГ и некоторых стран Европейского Союза. Однако единственно возможное безапелляционное применение таких моделей общения может иметь место лишь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).
Информативная модель никогда не использовалась в нашей практике и, вероятно, никогда не будет применена. Она представляет собой вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу. Врач является продавцом услуг, а пациент - покупателем. При этом право выбора сохраняется полностью за покупателем.
Интерпретивная модель мало отличается от информативной. Она основана на том, что общение врача с больным - это не простой обмен информацией, а помощь со стороны врача в принятии решения. Однако, как и при информативной модели, решение о выборе тактики лечения остается только за самим пациентом. В этом случае совершенно необоснованно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему необходимо.
Самая разумная модель - совещательная, которая предполагает равенство всех сторон, в том числе одинаковую ответственность. Она основана на том, что обычный взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритеты, а врач обладает достаточными коммуникационными навыками для того, чтобы помочь пациенту в этом. Данная модель также предполагает, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, которые должен дать профессионал. Подобный вариант общения способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, правильное лечение.
В условиях значительного повышения общего и санитарно-гигиенического уровня культуры населения пациент не только глубже и грамотнее ориентируется во многих общих медицинских вопросах. В связи с этим он более критично оценивает мнения, высказывания и советы врачей, их внутреннюю и внешнюю культуру. Закономерно, что больной хочет лечиться у врача, который для него кажется личностью большего масштаба, чем он сам. Все указанное требует систематического повышения профессионального, общекультурного и нравственно-этического уровня врачей, в том числе стоматологов. Наряду с повышением этико-деонтологической культуры медицинских работников необходимо совершенствовать и нравственное воспитание населения. В этих условиях повышается роль врачей всех специальностей в мотивации здорового образа жизни. Соблюдение в труде и быту гигиенических норм, формирование разумных потребностей, создание в трудовых коллективах хорошего морально-психологического климата, развитие массового физкультурного движения - все это является неотъемлемым содержанием здорового образа жизни. К социальной профессионально-этической сфере деятельности врача-стоматолога следует отнести и разработку научных методов управления образом жизни с учетом его целостного аспекта.
В связи с этим при мотивации здорового образа жизни необходимо учитывать не только общественные, социологические и нравственно-психологические закономерности, но и специфику проявления их у индивидуумов в зависимости от возраста, пола, формы заболевания, психических и социальных свойств личности. На сегодняшний день мировое сообщество находится на сложной исторической стадии развития. Далеко шагнувший научно-технический прогресс наряду с созданием современных способов и методов диагностики, новых фармакологических препаратов и т. д. создал грозное оружие сильнейшей разрушительной силы, угрожающее жизни и здоровью людей. Право каждого человека на здоровье следует понимать так, что никто не может быть лишен своего здоровья каким-либо действием со стороны других людей, включая медицинских работников. Право человека на здоровье в большинстве стран мира защищено соответствующими законами и документами. Несомненно, что по мере дальнейшего продвижения технического прогресса в медицине будут возникать новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы больных, медицинских работников и общества. Однако следует помнить, что каждый раз врач, решая подобную проблему, независимо от того, какими этическими установками владеет общество, в котором он выполняет свою миссию, вне зависимости от общественно-экономической формации, должен руководствоваться принципом «не вреди».
Рецензенты:
Сулимов Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и ЧJIX ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия » Министерства здравоохранения России, г. Омск.
Ломиашвили Лариса Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, г. Омск.