Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Псориаз – хроническое заболевание кожи мультифакториальной природы, частота которого в различных регионах земного шара колеблется в широких пределах – от 0,1 до 3% от численности населения [1]. Основу формирования псориатической папулы составляет иммунное воспаление, поддерживаемое рециркулирующими Т-лимфоцитами. Их персистенция в дерме способствует, с одной стороны, неоангиогенезу преимущественно в сосочковом слое дермы, а с другой – вызывает нарушение процессов клеточного обновления в эпидермисе.

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных исследователей способствовали значительному прогрессу в понимании патогенеза этого заболевания. Установлено, что при вульгарном псориазе, как при дерматозе с четкой наследственной предрасположенностью, имеет место дисбаланс в системе врожденного и приобретенного иммунитета. Именно с учетом этого считается оправданным назначение в лечении больных вульгарным псориазом препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием. Несмотря на широкий спектр иммунологических исследований эффективности различных форм терапии псориаза, в современной литературе недостаточно освещен вопрос о влиянии этих препаратов на структурные механизмы врожденного иммунитета, участвующие в формировании псориатической папулы.

 В связи с этим представляется актуальным изучение характера экспрессии маркеров врожденного иммунитета, что позволит оценить местную эффективность проводимой традиционной терапии дерматоза и разработать тактику ведения пациентов с вульгарным псориазом. В современной литературе отсутствуют работы, посвященные исследованию распределения TLR-рецепторов на фоне проводимой специфической терапии псориаза.

Цель исследования: на основании клинических и иммуноморфологических методов оценить эффективность применения комбинации кальципотриола и бетаметазона дипропионата у больных вульгарным псориазом.

Основное положение, выносимое на защиту

Включение комбинации кальципотриола и бетаметазона дипропионата в качестве препарата выбора к комплексной терапии среднетяжелых и тяжелых форм псориаза повышает эффективность терапии (позволяет достичь быстрого регресса патологического процесса, характеризующегося уменьшением площади высыпаний и шелушения, разрешением элементов; снижает количество как TLR-2, так и TLR-4 кератиноцитов, подавляет активность рециркулирующих Т-лимфоцитов псориатической папулы, снижает интенсивность цитокинового каскада воспалительного инфильтрата, нормализует процессы клеточного обновления в эпидермисе).

Материал и методы исследования

Основную группу составили 30 больных, комплексная терапия которых включала: аевит по 1 капсуле 3 раза в день в течение 20 дней, цетиризин по 10 мг вечером в течение 7 дней, настойка пустырника по 30 капель к ночи в течение 20 дней, тиосульфат натрия 30% – 10,0 внутривенно в течение 10 дней, эссенциале 5,0 внутривенно в аутокрови в течение 10 дней, трентал 5,0 + физ. р-р 200,0 внутривенно капельно в течение 10 дней, аскорбиновая кислота 5% – 2,0 внутримышечно в течение 10 дней, наружно: раствор фукорцина, лосьон «Белосалик» (бетаметазона дипропионат + 3%-ная салициловая кислота) 1 раз в сутки в течение 20 дней, мазь «Дайвобет» 1 раз в сутки в течение 20 дней, криомассаж № 10, УФБ на волосистую часть головы № 10.

В группу сравнения вошли 30 пациентов, комплексное лечение которых было дополнено PUVA-терапией (по 4-дневной схеме, экспозиция трехкратно по 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 минут на курс).

Соответственно цели исследование было проведено в дизайне клинического открытого контролируемого рандомизированного. Материалом для исследования служили биоптаты, полученные из очагов пораженной кожи 30 больных псориазом (мужчины), давших информированное согласие на участие в исследовании. Возраст пациентов варьировал от 18 до 55 лет, длительность заболевания – от 5 до 25 лет. В исследовании участвовали пациенты с прогрессирующей стадией псориаза (вульгарная форма). Критериями исключения из исследования были: наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов; осложненные формы псориаза; более 2 обострений в год; последнее лечение по поводу псориаза менее 6 месяцев назад; развитие побочных эффектов на получаемую терапию; нарушение режима лечения; осложненный аллергологический анамнез; прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания. Забор биоптатов кожи проводили под местной анестезией 2%-ным раствором лидокаина с использованием микротома (punch-биопсия). Кусочки ткани фиксировали в 10%-ном нейтральном растворе формалина на фосфатном буфере (рН 7,2-7,4) на протяжении 12-24 ч. Проводку, заливку в парафин и приготовление парафиновых срезов проводили по общепринятой методике. Исследование количества и распределения толл-подобных рецепторов 2 и 4 классов проводили иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител к TLR2 и TLR4 производства фирмы Histofine Simple Stain Max Po (MULTI), производства Япония. Для завершения окрашивания проводили фоновое контрастирование срезов гематоксилином Майера. Полученные иммуногистохимические препараты заключали под покровное стекло и изучали с помощью светового микроскопа. Оценка экспрессии толл-подобных рецепторов в эпидермисе осуществлялся путем подсчета количества позитивных клеток на 1000 кератиноцитов, вычисляя индекс экспрессии. Мы выявляли толл-подобные рецепторы 2 и 4 типа исключительно в эпидермисе в виде коричневого окрашивания цитоплазматической мембраны кератиноцитов. Для оценки достоверности различия групп мы использовали непараметрический метод – критерий Манна–Уитни.

Результаты исследования

На момент обращения (первая исследовательская точка) у пациентов у обеих групп патологический процесс имел распространенный характер. Локализация высыпаний наблюдалась в основном на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, на волосистой части головы, на крестце и боковых поверхностях туловища. У всех пациентов была диагностирована прогрессирующая стадия заболевания, которая характеризовалась наличием многочисленных плоских воспалительных лентикулярных и нумулярных папулезных элементов плотноватой консистенции, округлой формы, розово-красного цвета, с наклонностью к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек различных размеров и очертаний, наличием периферического венчика роста, центральным характером шелушения, при котором краевая зона папулы (бляшки) оставалась свободной от чешуек. Чешуйки сухие, рыхло расположенные, серебристо-белого цвета. Резко выражена изоморфная реакция Кебнера (появление свежих высыпаний в местах травматизации кожи). Четко определялись все симптомы классической псориатической триады: феномен стеаринового пятна, симптом терминальной пленки, феномен кровяной росы. У пациентов на момент начала лечения индекс PASI колебался в пределах от 13,8 до 14,7 единицы. При гистологическом исследовании псориатической папулы полиморфно-клеточный воспалительный инфильтрат локализовался как в пределах дермы, так и в эпидермисе. Популяция нейтрофильных лейкоцитов выявлялась преимущественно в субкорнеальном отделе эпидермиса в виде очаговых скоплений (микроабсцессы Мунро–Сабуро–Копытовского). В отдельных наблюдениях отмечался выраженный эпидермотропизм клеток воспалительного инфильтрата. Новообразованные сосуды сосочкового слоя дермы с признаками полнокровия были выстланы изнутри крупными эндотелиоцитами. В просвете мелких капилляров выявлялся феномен краевого стояния лимфоцитов и нейтрофилов. Акантоз носил регулярный характер и проявлялся выраженной пролиферацией эпидермальных гребней. При иммуногистохимическом исследовании экспрессия TLR-2 и TLR-4 локализовалась исключительно в эпидермисе в виде коричневого окрашивания цитоплазматических мембран кератиноцитов. При этом прокрашивались преимущественно клетки базального и супрабазального слоев (рис. 1А, Б).

К моменту окончания исследования (вторая исследовательская точка) у пациентов основной группы после начала комплексного лечения клиническая картина соответствовала стационарной стадии патологического процесса у 10 пациентов и регрессирующей стадии у 20 пациентов. Пациенты, терапия которых была дополнена мазью «Дайвобет», отмечали прекращение появления свежих эффлоресценций, отсутствие периферического роста папул и бляшек, снижение яркости элементов на 4 день терапии. У пациентов отсутствовала изоморфная реакция Кебнера, были слабо выражены симптомы псориатической триады. Регресс элементов сыпи наблюдался на 10-й день терапии. После окончания терапии индекс PASI колебался в пределах от 4,5 до 4,8 единицы. При статистическом исследовании мы выявили достоверное снижение этого показателя. В биоптатах таких пациентов отчетливо снижалась степень выраженности акантоза, уменьшалось количество макрофагов и лимфоцитов, исчезала инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Выявлялось отсутствие воспалительного инфильтрата и эпидермальной пролиферации. На 16-й день у пациентов группы сравнения после начала комплексного лечения клиническая картина соответствовала стационарной стадии патологического процесса у 25 пациентов и регрессирующей стадии у 5 пациентов. Пациенты, комплексное лечение которых было дополнено PUVA-терапией (по 4-дневной схеме, экспозиция трехкратно по 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 минут на курс) отмечали снижение яркости элементов, формирование по периферии бляшек и папул «псевдоатрофического» ободка Воронова на 8-й день терапии. Регрессирующая стадия наблюдалась на 15-й день проводимой терапии. При статистическом исследовании мы выявили достоверное снижение этого показателя (табл. 1).

Таблица 1 – Изменение клинико-иммуногистохимических показателей у больных вульгарным псориазом на фоне проводимой терапии комбинацией кальципотриола и бетаметазона дипропионата

В биоптатах кожи уменьшалась степень воспалительной инфильтрации, которая колебалась от слабо выраженной до скудной. Лимфоциты и макрофаги локализовались исключительно в периваскулярных пространствах сосочкового слоя дермы, где также резко уменьшалось количество сосудов. Отчетливо снижалась степень выраженности акантоза. Однако в эпидермальных тяжах сохранялась экспрессия TLR-2 (рис. 1В) и TLR-4 (рис. 1Г), которая также локализовалась в базальных и супрабазальных кератиноцитах,

Обсуждение результатов

В нашем исследовании отмечена высокая эффективность наружной терапии с использованием препарата «Дайвобет». Мазь «Дайвобет» представляет собой уникальную комбинацию кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата, которая обеспечивает быстрый эффект при обострении вульгарного псориаза среднетяжелой степени. Кальципотриол – синтетический аналог активного метаболита витамина D3. Вызывает торможение пролиферации кератиноцитов и ускоряет их морфологическую дифференциацию. Бетаметазон – глюкокортикостероид (ГКС), оказывает местное противовоспалительное, противозудное, вазоконстрикторное и иммуносупрессивное действие. Эффективность комбинированного препарата кальципотриол/бетаметазона дипропионат обусловлена синергичным действием его компонентов на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов и на воспалительный процесс.

Таким образом, мазь «Дайвобет» оказывает существенное влияние на механизмы приобретенного иммунитета, участвующие в формировании псориатической папулы. Однако современное представление о вульгарном псориазе как о генодерматозе, предполагает участие в патогенезе реакций врожденного иммунитета, среди которых именно механизмы связывания антигена являются ведущими в инициации воспалительного псориатического процесса.

Известно, что система TLR играет ключевую роль во врожденном иммунитете. Литературные данные о локализации TLR в коже и их роль при развитии вульгарного псориаза крайне скудные и противоречивы. Например, E. Bеgone и соавт. обнаружили выраженную экспрессию TLR1 на кератиноцитах базального слоя эпидермиса у больных псориазом [6]. В то время как в исследованиях B. Baker в пораженной коже больных псориазом выявлена выраженная экспрессия TLR2 в верхних рядах шиповатого слоя эпидермиса. В других исследованиях отмечена повышенная экспрессия толл-подобных рецепторов TLR2 и TLR4 на ядросодержащих клетках эпидермиса, эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, а также макрофагах и гистиоцитах, располагающихся в воспалительном инфильтрате [7; 8]. Мы же в своем исследовании обнаружили экспрессию TLR-2 и TLR-4 (рис. 1) исключительно только на кератиноцитах. Как на гистиоцитах воспалительного инфильтрата, так и на нейтрофилах экспрессии TLR мы не выявили.

Работ, посвященных оценке показателей врожденного иммунитета на фоне лечебного патоморфоза сыпи при псориазе еще меньше. Например, в исследовании О.Р. Катуниной (2011) показано статистически значимое повышение экспрессии толл-подобных рецепторов TLR-2 и TLR-4 в коже больных вульгарным псориазом, что свидетельствует о существенной роли данных рецепторов в формировании воспалительного процесса в коже больных с вовлечением клеток адаптивного (лимфоцитарного) иммунитета.

Мы в своей работе выявили, что на фоне проводимой местной терапии с использованием комбинации кальципотриола и бетаметазона дипропионата, достоверно снижается количество как TLR-2, так и TLR-4 кератиноцитов (табл. 1). Вполне вероятно, это непрямой эффект препарата. Благодаря локальной иммунодепрессии бетаметазон, входящий в состав препарата, подавляет активность рециркулирующих Т-лимфоцитов псориатической папулы. Таким образом, происходит снижение интенсивности цитокинового каскада воспалительного инфильтрата. Кроме того, воздействие кальципотриола приводит к нормализации процессов клеточного обновления в эпидермисе, что сопровождается подавлением темпов пролиферации кератиноцитов. Возможно, что именно снижение объемной плотности эпидермиса обуславливает абсолютное снижение количество TLR в коже, обнаруженное в нашем исследовании. Тем не менее это уменьшение количества TLR может свидетельствовать о наступлении «иммунологической ремиссии» вульгарного псориаза, так как в таком случае существенно снижается риск активации приобретенного иммунитета, инициируемой связыванием и презентацией антигена.

Заключение

Использование комбинации кальципотриола и бетаметазона дипропионата оказывает выраженный лечебный эффект у больных вульгарным псориазом, что проявляется быстрым регрессом элементов сыпи и сокращением сроков лечения. Высокая клиническая эффективность препарата обусловлена синергичным действием входящих в него составляющих, которые воздействуют на разные звенья патогенеза, что приводит к раннему наступлению клинической ремиссии. В финале проведенной терапии нами выявлено выраженное снижение количества TLR-позитивных кератиноцитов, что существенно снижает возможность активации механизмов приобретенного иммунитета, играющих ведущую роль в формировании псориатической папулы.

Шифр специальностей: 14.01.10. – кожные и венерические болезни, 14.03.02. –патологическая анатомия