Введение
При гематогенном остеомиелите позвоночника основной причиной деформации является разрушение позвонков в результате неспецифического воспалительного процесса, ведущее к нарушению стабильности в позвоночно-двигательном сегменте. Это приводит к общим соматическим реакциям, хроническим болям в спине, а в случаях грубой деформации позвоночника - к неврологическим расстройствам.
Основополагающим методом лечения такой патологии в настоящее время остаются санационные и реконструктивные операции на позвоночнике. При их выполнении максимально полно удаляются патологически изменённые ткани. Для замещения дефектов и межпозвонковых диастазов, образующихся во время операции, используются различные пластические материалы. Несмотря на хороший исход костной алло- и аутопластики в ближайшем послеоперационном периоде, полностью восстановить опороспособность позвоночника удается не всегда, так как в отдаленные сроки в 5,0–18,5 % случаев обнаруживается резорбция трансплантата, его миграция или перелом, нагноение в зоне пластики [5]. В условиях нарастающей деформации позвоночника прогрессируют зональные статические перегрузки и нестабильность столба в целом, что плохо влияет на перестройку и приживление трансплантатов и снижает их опороспособность, в итоге формируется порочный круг увеличения деформации.
Адекватная стабилизация позвоночника при гематогенном остеомиелите позвоночника должна обеспечивать неподвижность оперированных сегментов, исправлять деформацию, уменьшать статическую нагрузку на трансплантат, создавать благоприятные условия для сращения и репарации костной ткани, что в итоге позволит сократить сроки реабилитации пациентов [1].
Цель исследования. Оценить эффективность применения вентральной фиксации в комплексе с местной антибактериальной терапией при лечении больных хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника.
Материал и методы
Изучены результаты лечения 41 пациентов – 27 (66,7 %) мужчин и 14 (33,3 %) женщин, оперированных в возрасте 17–62 лет по поводу гематогенного остеомиелита позвоночника с локализацией от Th10 до L5 позвонка. Диагноз неспецифического остеомиелита позвоночника был установлен нами на основании данных клинического и рентгенологического обследования и подтвержден с помощью гистологического и бактериологического методов.
Результаты хирургического лечения мы оценивали в двух группах, в соответствии типом перенесенных операций. В I группе (21 пациент) выполнялись традиционные санирующие и реконструктивные операции, которые традиционно включали в себя резекцию дисков, тел позвонков, а при необходимости – переднюю декомпрессию спинного мозга с последующей костной пластикой [2]. В грудном отделе аутотрансплантат выполнялся из ребра, в поясничном отделе позвоночника – из гребня подвздошной кости. Интрооперационно, с целью коррекции кифоза, реклинацию деформации выполняли вручную. Введение антибактериальных препаратов в данной группе производили общепринятыми методами: внутримышечно и внутривенно. В группу II вошло 20 пациентов, которым были выполнены санационные и реконструктивные операции на позвоночнике с дополнительной погружной вентральной стабилизацией пластиной в комплексе с местной антибактериальной терапией. Санацию проводили общепринятыми методами, после чего осуществляли резекцию (удаление) патологического очага в пределах здоровых тканей. Образовавшуюся полость заполняли аутокостью, предварительно «взятую» из гребня подвздошной кости или ребра. Выше и ниже произведенной костной пластики производили монтаж конструкции пластины с винтами («MACS»), причем винты вводили в тела выше- и нижележащих позвонков, чем достигали стабильность в сегменте, т.е. отсутствие микроподвижности, дислокации (смещения) имплантированной аутокости и в последующем кифотической деформации.
Дополнительное введение антибактериального препарата (линкомицин) и лидазы, разведенные в 2 % растворе лидокаина, проводилось в межостистую связку в пределах пораженного позвоночно-двигательного сегмента по Морозову В. В., 2001 [3]. Группы I–II не отличались между собой по полу пациентов и уровню поражения позвоночника. Воспалительный процесс в 66 % случаев локализовался в поясничном отделе позвоночника и в 34 % случаев – в грудном.
Результаты хирургического лечения оценивали в раннем послеоперационном периоде (1 месяц после операции) и в отдаленном послеоперационном периоде (не менее 12 месяцев). Оценку результатов проводили исходя из степени прогрессирования зональной кифотической деформации, рентгенологических характеристик переднего костного блока. Определяли продолжительность нахождения пациентов в стационаре (койко-день). Величину кифоза определяли по замыкательным пластинкам двух смежных позвонков по методу Cobb [4]. Формирование костного блока оценивали по спондилограммам в двух проекциях. Частоту осложнений определяли на протяжении всего периода наблюдения – после операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Выраженность болевого синдрома и качество жизни пациентов оценивали при поступлении, в раннем послеоперационном периоде и на момент выписки из стационара, используя шкалу Освестри [6].
Статистический анализ осуществляли с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel.
Результаты исследования
Эффективность коррекции кифотической деформации оценивали раздельно, для зон естественного кифоза грудного и грудопоясничного отделов, и зон физиологического лордоза поясничных позвонков.
После санирующих и реконструктивных операций в I группе больных в сроки до 12 месяцев на всех уровнях вмешательств отмечали нарастание деформаций позвоночника, по величине превышающее достигнутую в ходе операции коррекцию. При анализе спондилограмм в этой группе кифотическая деформация в грудном отделе позвоночника до операции в среднем составляла 20,0 ± 2,0º, после операции – 17,0 ± 2,0º. В отдаленный период (12 месяцев) величина кифотической деформации нарастала, с потерей коррекции до 6,5 ± 0,5º, и в итоге составляла 23,5 ± 1,5º, что свидетельствовало о недостаточной прочности фиксации в грудном отделе позвоночника. Подобные изменения в виде нарастающей кифотической деформации, с учетом физиологического лордоза, были зарегистрированы нами в поясничном отделе позвоночника. Здесь уровень кифоза до операции составлял в среднем 20,1±0,4°, а после операции – 18,3±0,5°. В отдаленный период уровень регресса кифоза достигал в среднем 23,4±0,3º, что свидетельствовало о нарастании деформации позвоночника с потерей достигнутой в ходе операции коррекции (таблица 1). Из 21 пациента этой группы различные осложнения мы диагностировали у 15 больных, из них у 9 пациентов – замедленное образование костного блока с формированием грубой кифотической деформации, у 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде наступило нагноение костного трансплантата и у 2 пациентов обнаруживали резорбцию трансплантата и его миграцию в отдаленном периоде.
Таблица 1
Динамика показателей кифотической деформации у больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника в зависимости от способа лечения и разных сроков после оперативного лечения, в градусах (М±SE)
Группы |
Величина кифоза, в град. |
Операционная коррекция, в град. |
Потеря коррекции в отдаленные сроки, в град. |
||
До операции |
После операции |
Отдаленные результаты |
|||
Грудной отдел |
|||||
1 |
20,0 ± 2,0 |
17,0 ± 2,0* |
23,5 ± 1,5 |
3,0 ± 0,1 |
6,5 ± 0,5* |
2 |
21,2 ± 1,3 |
10,2 ± 1,4* |
10,9 ± 1,3 |
11,0 ± 0,5 |
1,0 ± 0,4* |
H |
2,2; p =,3325 |
7,22; p=,0271 |
10,4; p=,0055 |
10,37; p=,0056 |
8,67; p=,0131 |
Поясничный отдел |
|||||
1 |
20,1 ± 0,4 |
18,3 ± 0,5* |
23,4 ± 0,3 |
1,8 ± 0,4 |
5,1 ± 0,4* |
2 |
17,5 ± 2,5 |
12,4 ± 2,3 * |
13,0 ± 2,6 |
6,2 ± 1,4 |
1,0 ± 0,5* |
H |
0,52; p=,7726 |
6,8; p=,0334 |
12,5; p=,0019 |
12,14; p=,0023 |
13,5; p=,0012 |
Прим.* – статистически значимые отличия показателей по группе 1 и 2 (p<0,05).
Детализация отличий – по критерию Дана.
При использовании ранней вентральной стабилизации кифотическая деформация в грудном отделе позвоночника до операции, в среднем, составляла 21,2±1,3º, после операции – 10,2±1,4º по Сobb. В отдаленном периоде деформация не нарастала и составила 10,9 ± 1,3º. При анализе динамики уровня локальной кифотической деформации поясничного отдела позвоночника в этой группе уровень кифоза до операции составлял в среднем 17,5 ± 2,5º, после операции – 12,4 ± 2,3º, а в сроки до 12 месяцев деформация не превышала 13,0 ± 2,6º (таблица 1). Осложнений в этой группе не отменены.
Показатель качества жизни по шкале Освестри в начале лечения в сравниваемых группах не имел различий и составлял 56±2.3 баллов. Различия этих показателей в сравниваемых группах проявлялись на 3 – 4 сутки после операции.
Пациенты I группы в раннем послеоперационном периоде отмечали снижение болевого синдрома. Однако возможности адаптации к осевым нагрузкам без внешних средств иммобилизации (корсеты) и опоры были крайне ограничены. В позднем послеоперационном периоде в процессе реабилитации, даже на фоне отсутствия воспалительного синдрома, у пациентов этой группы нарастал болевой синдром и деформация, что определяло низкое качество жизни и утрату трудоспособности. В соответствии с анкетными показателями, уровень болевого синдрома и качества жизни в конце госпитализации составлял 45±1,7 баллов. Во II группе пациентов нами отмечено значимое снижение болевого синдрома, а результаты обследования по опроснику Освестри показали 24±0,6 баллов, что в значительной мере объясняется увеличением адаптационных возможностей пациентов к осевым нагрузкам на позвоночник.
Наибольшая послеоперационная коррекция была достигнута при использовании погружной вентральной стабилизации пораженного отдела позвоночника (группа II). В отдаленные сроки потеря коррекции не превышала 1 – 2° от операционной, что свидетельствует о стабильности фиксации пораженного сегмента позвоночника на протяжении всего периода лечения (рис. 1). Это способствовало созданию благоприятных условий формирования костного блока между аутотрансплантатом и костным ложем.
А Б В Г
Рис. 1 (А) и (Б) рентгенограммы грудного отдела позвоночника до операции, пациента Г. 31 года с диагнозом: Хронический гематогенный остеомиелит тела Th11– Th12 позвонков с кифотической деформацией; (В) и (Г) после хирургического лечения.
На рентгенограммах в сроки до 4 недель после проведенного комплексного метода лечения в группе II нами отмечено отсутствие миграции трансплантата из костного ложа, наличие признаков консолидации с ложем, а также отсутствие миграции конструкции в зоне операции без потери операционной коррекции и отсутствие зон резорбции вокруг имплантата.
Замедленная консолидация трансплантата отмечена во II группе лишь в одном клиническом случае, но без потери операционной коррекции в отдаленном послеоперационном периоде.
В целом, сроки пребывания в стационаре у больных I группы составили 50,09±3,25 койко-дней, у II группы 30,10±1,09 койко-дней, что меньше на 35 %.
Обсуждение
Актуальными проблемами хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника являются: санация гнойного очага, коррекция кифотической деформации и создание благоприятных условий для восстановления кости. При этом ортопедическая составляющая таких операций часто включает выполнение костной пластики. Однако отрицательные исходы передней костной пластики у таких больных составляют 16–40 % [1]. Причинами неудовлетворительных результатов являются отсутствие жесткой фиксации и условий для адекватной костной регенерации. На эти значимые осложнения воспалительного процесса стали обращать должное внимание лишь в последнее время [4].
Однако некоторые авторы не считают необходимым проводить дополнительную металлофиксацию в случаях поражения грудного отдела позвоночника, объясняя это достаточно жестким соединением комплекса ребер с позвонками и грудиной [5]. В случаях использования искусственных имплантатов из пористого никелид титана, авторы акцентируют внимание на опороспособность, а не на стабильность в сегменте позвоночника. Кроме того, не учитывается тот факт, что в очаге деструкции, где нарушены и кровообращение и лимфооток, процесс прорастания кости в пористый имплантат будет существенно замедлен, это в свою очередь, приводит к микроподвижности имплантата, а следствием может быть его дислокация с потерей опороспособности.
По нашим данным, вентральная стабилизация в комплексе с местной антибактериальной терапией позволяет использовать погружную конструкцию в условиях очага воспаления позвоночника, обеспечивая стабильность и тем самым оптимизируя условия регенерации. Предложенный метод лечения может быть рекомендован для хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника.
Выводы
1. Вентральная стабилизация в комплексе с местной антибактериальной терапией при хроническом гематогенном остеомиелите позвоночника обеспечивает стабильность в позвоночно-двигательном сегменте, создает условия для предотвращения рецидива заболевания и снижает сроки пребывания в стационаре на 35 %.
2. Применение вентральной фиксации у больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника обеспечивает стойкое снижение болевого синдрома, улучшение состояния до 24±0,6 баллов по шкале Освестри, что делает возможным активную реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.
Рецензенты:
Скороглядов Александр Васильевич, д.м.н. профессор зав. каф. травматологии, ортопедии и ВПХ Российского национального исследовательского университета им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, г. Москва.
Момаев Виктор Иванович, д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Министерства РФ, г. Екатеринбург.