Введение
Известно, что при делирии, среди факторов, способствующих формированию повышенной психотической готовности, присутствуют и вызванные злоупотреблением алкоголя нарушения функции печени [1;6;7]. Так, метаболической основой возникновения алкогольного делирия является накопление в организме больного ацетальдегида, который, взаимодействуя с серотонином, приводит к образованию тетрагидроизохинолинов и бета-карболинов, обладающих галлюциногенными свойствами. Поражение печени приводит к нарушению ее антитоксической функции, что также способствует возникновению патологии центральной нервной системы [7,8]. Кроме того, у больных белой горячкой было обнаружено нарушение процессов ацетилирования, что связано с нарушением антитоксической функции печени
Вышеупомянутые нарушения функциональной активности печени присутствуют и при атипичном делирии (МКБ 10.F10.48), в рамках которого встречается развернутая симптоматика, свойственная по преимуществу эндогенным психозам, заболеваниям шизофренического спектра, эндогенным аффективным расстройствам [3]. При тяжёлом делирии (МКБ10.F10.42-43) к приведённой симптоматике добавляются неврологические расстройства в виде энцефалопатии, вегетативной нейропатии, проявлением которой являются атония кишечника и соматическая нейропатия, выражающаяся в физической астении [7]. Подобного рода неврологические расстройства могут усугублять печёночную дисфункцию. В настоящее время для коррекции атонии кишечника, ликвидации застойных явлений и стимуляции перистальтики в физиотерапии эффективно используется мониторное очищение кишечника. Для коррекции соматической нейропатии применяется амплипульсотерапия в режиме электростимуляции. Поскольку при алкогольном делирии неврологические расстройства содержат как вегетативные, так и соматические компоненты [6], для их коррекции представляется целесообразным использовать физиотерапевтический комплекс, сочетающий мониторное очищение кишечника и нейро-мышечную электростимуляцию в виде курса амплипульстерапии. Вероятно, такой комплексный подход позитивно отразится на функциональной активности печени. К сожалению, в литературе отсутствуют подобные сведения. Поэтому целью данного исследования являлось изучение гепатотропного действия мониторного очищения кишечника и амплипульсотерапии.
Материалы и методы
Клинико-лабораторному исследованию подверглись 53 больных мужского пола в возрасте 23–55 лет с алкоголизмом 2–3 стадии и явлениями вегетативной нейропатии. Больным в комплекс мероприятий неотложной наркологической помощи были включены мониторное очищение кишечника (МОК; аппарат гидроколонотерапии Clearwater PPC-101, USA) и амплипульсотерапия в режиме электростимуляции мышц передней и задней группы бедра и задней группы мышц голени – симметрично. МОК проводилась на 2–4 день госпитализации путём орошения водой просвета толстого кишечника в диапазоне температур 35,5 0С – 37,9 0С при суммарном объеме инстилляций – 55–65 л, являющимся дополнительным фактором «объемного» раздражения и стимуляции, что благоприятствует температурной стимуляции перистальтики и восстановлению тонуса кишечной трубки. Электростимуляция с использованием аппарата «Амплипульс-5» (ОАО «Электроаппарат»,г. Брянск., Россия) в режиме I, род работы II, с частой модуляции 10Гц, глубиной модуляции 100 %, длительностью одной процедуры 5 минут на каждую группу мышц симметрично начиналась сразу после ликвидации острых психотических проявлений. Синхронизированная по частоте и фазе стимуляция как массивное воздействие сигналов одинаковой сенсорной модальности позволяет нарушить устойчивость авитального динамического стереотипа и перевести биологическую систему в новое метаболическое состояние. При этом в первые 3 процедуры использовалась сила тока 95–100 мА, а с 4 по 7 процедуру 45–60 мА. До начала лечения и после завершения последней процедуры осуществлялось взятие крови из локтевой вены. В сыворотке крови определялось содержание общего билирубина, тимоловой пробы, аланинаминотрансферазы (АлТ), аспартатаминотрансферазы (АсТ), гама-глутамат транспептидазы (ГГТП). Кроме того, определялись базисные показатели липидограммы, а именно концентрации триглицеридов, холестерина, а также содержание холестерина в липопротеиндных фракциях (ЛПВП и ЛПНП+ЛПОНП) [4]. По методике И. А. Волчегорского и соавторов [2] в крови определялось содержание первичных (диеновые конъюгаты) и вторичных (кетодиены и сопряжённые триены) молекулярных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Содержание конечных продуктов ПОЛ- Шиффовых оснований определялось по методике Е. И. Львовской и соавторов [5]. Статистически значимые различия определяли с использованием непараметрического критерия Wilcoxon для связанных выборок.
Результаты и обсуждение
По данным УЗИ, функциональных проб и заключений гастоэнтеролога в 100 % больных наблюдался алкогольный гепатит. Это проявлялось в наличии гепатомегалии, гипербилирубинемии, увеличение значения показателя тимоловой пробы и ферментемии, характеризующейся увеличением активности АлТ, АсТ , ГГТП и ЩФ (табл.1), что является доказательством цитолиза гепатоцитов. У обследованных больных наблюдались следующие клинические признаки алкогольного гепатита: лихорадка (80 % случаев), анорексия (92 %), рвота (55 %), асцит (26 %).
Таблица 1
Изменения биохимических показателей сыворотки крови после МОК и амплипульсотерапии
|
Показатель |
До терапии,(M±m) n=42 |
После терапии, (M±m) n=42 |
|
Общий билирубин, мкмоль/л |
24,61±0,87 |
14,46±0,52* |
|
Тимоловая проба, усл. ед. |
4,65±0,2 |
1,94±0,14* |
|
АлТ, ед./л |
89,62±2,49 |
35,34±0,91* |
|
АсТ, ед./л |
85,25±2,27 |
30,78±1,47* |
|
ГГТ, ед./л |
225,95±40,81 |
111,85±19,14* |
|
ЩФ, ед./л |
134,34±8,02 |
121,16±5,65* |
|
ТГ, ммоль/л |
1,29±0,1 |
1,42±0,09 |
|
Холестерин, ммоль/л |
4,80±0,16 |
4,55±0,14* |
|
хсЛПВП, ммоль/л |
1,27±0,04 |
1,13±0,04 |
|
хсЛПНП, ммоль/л |
2,93±0,16 |
2,75±0,15 |
|
хсЛПОНП, ммоль/л |
0,59±0,04 |
0,67±0,05 |
Примечание: * Статистически значимые различия определяли с использованием непараметрического критерия Wilcoxon для связанных выборок.
После проведения МОК и на фоне дебюта амплипульстерапии отмечалась редукция клинических симптомов заболевания, что проявлялось в быстром купировании лихорадки, анорексии, рвоты и постепенном исчезновении асцита (14–18 сутки с момента дебюта терапии). Это сопровождалось снижением выраженности гипербилирубении, уменьшением значения показателя тимоловой пробы и активности органо-специфичных ферментов – АлТ, АсТ, ГГТП и ЩФ, что можно интерпретировать как смягчение органо-деструктивных процессов в печени. Кроме того, после лечения наблюдалось снижение общего содержания холестерина (табл.1). Остальные показатели липидограммы не претерпели статистически значимых изменений. Проведение МОК с амплипульсотерапией привело к снижению содержания конечных продуктов липопероксидации – гептан-растворимых Шиффовых оснований с одновременным увеличением содержания первичных продуктов ПОЛ-гептан растворимых диеновых конъюгатов (рис.1).
Рисунок 1
Влияние МОК и амплипульсотерапии на содержание молекулярных продуктов липопероксидации
Примечание: Данные представлены в процентах от исходного (до терапии) уровня. ДК г/ДКи,: гептан-растворимые/ изо-пропанол астворимые диеновые конъюгаты, КДСТг/КДСТ и, гептан-растворимые/ изо-пропанол растворимые кетодиены и сопряжённые триены, ШОг/ШОи: гептан-растворимые Шиффовы основания
- статистически значимые изменения определяли с использованием непараметрического критерия Wilcoxon для связанных выборок.
При обсуждении полученных результатов уместно обратить внимание на способность данного терапевтического комплекса эффективно корригировать нарушения абдоминального крово- и лимфообращения. В связи с этим уместно отметить увеличение содержания гептан-растворимых диеновых конъюгатов. Эта категория продуктов липопероксидации является наименее токсичной и обладает способностью регулировать гемодинамику. Важно отметить, что одновременно снижено содержание высокотоксичных конечных продуктов ПОЛ – Шиффовых оснований. Безусловно, для понимания природы разнонаправленных изменений содержания этих категорий продуктов ПОЛ требуются дальнейшие исследования. В связи с этим уместно обратить внимание на имеющиеся в литературе данные о наличии положительной корреляционной связи между содержанием витамина Е и диеновыми конъюгатами у крыс, хронически потребляющих этанол. Это позволило предположить, что в ответ на умеренную активацию ПОЛ возможно усиление антиоксидантной защиты, способствующей снижению содержания вторичных и конечных продуктов ПОЛ. Вероятно, гепатопротекторный эффект комплексной терапии в определённой мере связан с ограничением ишимизации органа. Между тем известно, что ишемические расстройства провоцируют альтерацию гепатоцитов с последующим появлением некротических очагов. Поэтому минимизация расстройств гемодинамики ограничивает выраженность органодеструктивных процессов, что проявляется в снижении активности органоспецифичных ферментов в сыворотке крови. Неслучайно гепатопротекторное действие МОК с амплипульстерапией сопряжено с отчётливой коррекцией вегетативной нейропатии. В свою очередь, формирование нейропатий связано с нарушением тиаминового обмена, в котором печень и кишечник занимают ключевые позиции [7;8]. Вероятно, коррекция нарушений печёночного метаболизма данным терапевтическим блоком касается и тиамин-зависимых ферментов, а также всасывания витамина В1.
Таким образом, сочетанное действие мониторного очищения кишечника и амплипульсотерапии характеризуется гепатопротекторным действием, связанным с ограничением выраженности такого атрибутивного признака алкогольного гепатита как цитолиз гепатоцитов.
Выводы
1. Гепатопротекторное действие мониторного очищения кишечника с амплипульсотерапией проявляется в ограничении выраженности ферментемии, билирубинемии и снижении значения показателя тимоловой пробы
2. Мониторное очищение кишечника с амплипульсотерапией характеризуется изменением соотношения между циркулирующими продуктами ПОЛ. При этом снижается содержание конечных продуктов ПОЛ и увеличивается содержание первичных продуктов липопероксидации.
Исследование выполнено при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации, соглашение 14.B37.21.0578 от 10.08.2012 «Разработка и внедрение в наркологическую практику нового физиотерапевтического комплекса в виде комбинации мониторного очищения кишечника и амплипульсотерапии для коррекции алкогольного делирия».
Рецензенты:
Вавилова Татьяна Павловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой биохимии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва.
Абрамовских Ольга Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск.