Эпидемия ВИЧ-инфекции в России тесно связана с наркоманией. Рост числа лиц, потребляющих наркотики в немедицинских целях в конце 90-х годов прошлого столетия, и рискованное поведение наркозависимых вызвало существенное ухудшение эпидемиологических показателей по ВИЧ-инфекции [3]. Взаимосвязь инъекционного наркопотребления и ВИЧ-инфекции обусловлена образом жизни этой группы людей и практически стопроцентным развитием инфекционного процесса при попадании ВИЧ в кровяное русло [2]. У 56,2 % ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения, обнаруженных в 2011 г., основным фактором риска было указано употребление наркотиков нестерильным инструментарием. За весь период наблюдения этот фактор риска заражения был указан у 256,2 тыс. ВИЧ-инфицированных [4].
Изучение клиники ВИЧ-инфекции сохраняет свою актуальность, поскольку успехи в разработке антиретровирусной терапии (АРТ) и широкий доступ к ней существенно повлияли на спектр вторичных инфекций и характер их течения. Так, если до внедрения АРТ с момента появления первого СПИД-ассоциированного заболевания, ожидаемая продолжительность жизни составляла 2-3 года, то на фоне лечения больные с установленным диагнозом СПИД живут свыше 15 лет, а частота оппортунистических инфекций сократилась более чем в 10 раз [6]. Местный инфекционный процесс у инъекционных наркопотребителей часто протекает атипично, в виде вялотекущей инфекции [7].
Согласно данным Ульяновского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, из состоящих на учете на 01.07.2012 года в Ульяновской области 9198 больных ВИЧ-инфекцией (из них 5741 больной проживает в г. Ульяновске), в стадии 4А находилось 2164 больных, 4Б - 1215 и 4В - 676 пациента. Прослеживается неуклонное увеличение числа больных на продвинутых стадиях болезни (4А, 4Б, 4В, 5), нуждающихся в антиретровирусной терапии.
Цель исследования: определить особенности гнойно-воспалительных и септических поражений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц как факторов и показателей прогрессии ВИЧ-инфекции.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ особенностей клинической картины ВИЧ-инфекции у 301 пациента, потребителя инъекционных наркотиков и 69 больных ВИЧ-инфекцией, не страдающих наркозависимостью. Пациенты были представлены преимущественно мужчинами - 89,5 % (331 чел.), у всех диагностирована 4 стадия ВИЧ-инфекции. Больные находились на стационарном лечении в инфекционных и хирургических отделениях Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска и кожно-венерологическом отделении Ульяновского областного кожно-венерологического диспансера. Из них 185 пациентам, потребителям инъекционных наркотиков, проводили иммунологические исследования и определяли вирусную нагрузку.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft, USA, 2003). Поскольку параметры имели распределение, отличное от нормального, для сравнения групп применяли критерий Манна - Уитни (U), статистически значимым уровнем считали p<0,05. Результаты представлены в виде M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение; n - объем выборки.
Результаты исследования и обсуждение
Стадия 4 ВИЧ-инфекции характеризовалась многообразием клинических проявлений заболевания с поражением различных органов и систем. Особо обращает внимание тот факт, что большинство больных уже в стадии 4А имели поражения кожи и слизистых оболочек. Довольно высок удельный вес больных, которые впервые обратились за медицинской помощью именно по поводу поражений кожи (25,2 %), а лабораторное обследование впервые выявило у них ВИЧ-инфекцию на продвинутых стадиях. Результаты исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1. Клинические проявления ВИЧ-инфекции в стадии 4, потребителей инъекционных наркотиков
|
|
4А n=106 |
4Б n=112 |
4В n=83 |
|
Клинические проявления |
частота, % |
||
|
Лимфаденопатия Лихорадка Гепатомегалия Астенический синдром Поражение респираторного тракта Поражение кожи и слизистых оболочек Поражение ЖКТ Спленомегалия Дефицит массы тела |
100 30,2 100 100 64,1 81,1 16,0 14,1 27,3 |
100 76,4 77,6 100 68,7 88,3 41,1 43,7 86,6 |
100 100 100 100 93,9 100 79,5 92,7 100 |
В результате выявлено наличие лимфаденопатии и астенического синдрома у всех обследованных в 4 стадии болезни. Частота поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта нарастала по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.
Для выявления факта патологического действия инъекционных наркотиков на течение ВИЧ-инфекции, мы изучили частоту основных клинических проявлений в двух сопоставимых по возрасту и полу группах больных в стадии 4 А-Б, потребляющих и не потребляющих наркотики. Как видно из представленных данных (табл. 2), у больных, потребляющих инъекционные наркотики в 2,5 раза чаще выявляется спленомегалия, в 2,4 раза чаще имеет место дефицит массы тела, в 7,8 раз чаще регистрируются постинъекционные гнойно-воспалительные и септические осложнения. Это подтверждает, что наркотоксиканты самостоятельно оказывают отрицательное действие на организм человека, влияют на развитие патологии и функциональную активность различных органов и систем, а также обмен веществ.
Таблица 2. Частота (%) некоторых клинических проявлений ВИЧ-инфекции у больных, потребляющих и не потребляющих инъекционные наркотики
|
Клинические проявления |
Больные ВИЧ-инфекцией |
|
|
наркопотребители, n=107 |
не потребляющие наркотики, n=69 |
|
|
Лимфаденопатия Астенический синдром Лихорадка Гепатомегалия Спленомегалия Поражение респираторного тракта Поражение кожи и/или слизистых оболочек Постинъекционные осложнения Поражение ЖКТ Дефицит массы тела |
100 100 35,5±3,4 100 25,0±1,6 85,0±7,5 100 33,6±3,0 54,2±4.6 74,7±5,2 |
100 81,1±5,3 26,0±5,4 82,6±7,8 10,1±2,2 62,3±5,9 85,5±7,6 4,3±0,5 7,2±1,6 30,4±3,2 |
Мы изучили причины развития и структуру гнойно-воспалительных и септических постинъекционных осложнений у 126 больных ВИЧ-инфекцией, потребителей инъекционных наркотиков. Главной причиной развития гнойных процессов в 67 % случаев стало самовведение наркотических препаратов, преимущественно кустарно изготовленных, на втором месте травмы - 17 %. Образ жизни пациентов, наркоинтоксикация способствовали развитию гнойничковых заболеваний кожи. У 37 (29,3 %) пациентов были диагностированы пиодермии. Варианты их клинического течения у больных ВИЧ-инфекцией, страдающих наркоманией, были представлены фолликулитом - 9 (24,3 %), импетиго - 7 (18,9 %), фурункулом - 7 (18,9 %), карбункулом - 5 (13,5 %), вегетирующей пиодермией - 4 (10,9 %), гидраденитом - 3 (8,1 %), шанкриформной пиодермией - 1 (2,7 %), рожистым воспалением - 1 (2,7 %). Клиническим маркером ВИЧ-инфекции можно считать хронические формы пиококкового процесса: вегетирующую и шанкриформную пиодермии, последняя относится к редким, атипичным нозологиям. Её чрезвычайное клиническое сходство с первичной сифиломой нередко ведет к ошибочному диагнозу [5].
Из обследованной когорты пациентов абсцессы были у 51 чел. (40,5 %); флегмоны у 42 чел. (33,3 %); нагноения атеромы, аденофлегмоны, гематомы, кисты у 12 чел. (9,5 %); панариции у 8 чел. (6,3 %); абсцедирование фурункула, карбункула у 6 чел. (4,7 %); прочие у 7 чел. (5,5 %). Локализация их была связана с местами введения наркотиков в вену. У 99 больных ВИЧ-инфекцией, страдающих наркоманией (78,5 %), гнойный очаг располагался на конечностях, причем на верхних в 2 раза чаще, чем на нижних. Летальность составила 5,5 % (7 чел.), в основном это пациенты с тяжелой клиникой сепсиса.
Анализ данных бактериологического исследования материала из гнойной раны, проводимого в хирургическом стационаре у больных ВИЧ-инфекцией инъекционных наркопотребителей, показал, что из 113 прооперированных больных положительный результат выявлен в 77 случаях (68,1 %): в 49 случаях (63,3 %) были выделены St.aureus, в 11 случаях Str.pyogenes (14,2 %), в 4 случаях E.Coli (5,2 %), в 8 случаях другие гноеродные бактерии (10,4 %), в 5 случаях ассоциации микробов (6,5 %).
Внедрение антиретровирусной терапии существенным образом повлияло на клиническое течение ВИЧ-инфекции, в том числе на частоту формирования и тяжесть вторичных инфекций [1,8]. Учитывая это, мы в двух группах больных ВИЧ-инфекцией в стадиях 4А и 4В провели оценку зависимости наличия гнойно-воспалительных и септических осложнений (ГСО) и показателей вирусной нагрузки, CD4+ Т-клеток у больных, потребителей инъекционных наркотиков, получающих и не получавших АРТ. Исследования выявили, что осложнения постинъекционным гнойно-воспалительным и септическим процессом у больных ВИЧ-инфекцией, страдающих наркоманией, способствовали активации инфекционного процесса, о чем свидетельствовали данные вирусной нагрузки (табл. 3.), особенно выраженные у пациентов, не получавших АРТ. У последних увеличивалась степень разрушения иммунной системы, оценочным показателем чего являлось снижение показателей абсолютного числа CD4+ Т-клеток.
Таблица 3. Показатели вирусной нагрузки и CD4+ Т-клеток у больных ВИЧ-инфекцией, потребителей инъекционных наркотиков в зависимости от наличия ГСО и АРТ
|
Вирусная нагрузка (копий РНК в 1 мл плазмы - мл -1) |
|||||
|
Паци-енты
|
Получавшие АРТ |
Не получавшие АРТ |
|||
|
4А |
4В |
4А |
4В |
||
|
без ГСО |
335 647,2± 71 824,5 n=36 |
424 468,5± 97 631,8 n=29 |
507 831,4± 146 031,9 n=23 |
1 230463,6± 469 38,2 n=27 |
|
|
с ГСО |
688 305,3± 89 335,4 n=13 р<0,01 |
854 377,8± 142 318,4 n=17 р<0,01
|
988 757,3± 146 712,6 n=21 р<0,01 |
3 278481,7± 798 409,5 n=19 р<0,01 |
|
|
Уровень CD4+ Т-клеток в 1 мкл крови у больных ВИЧ-инфекцией |
|||||
|
без ГСО |
347,2±26,2 n=36 |
186,4±11,9 n=29 |
241,8±13,9 n=23 |
98,5±19,4 n=27 |
|
|
с ГСО |
208,5±17,3 n=13 р<0,01 |
131,7±18,3 n=17 р<0,05 |
189,4±17,6 n=21 р<0,05 |
57,7±4,0 n=19 р<0,01 |
|
В эпоху АРТ зависимость уровня вирусной нагрузки и скорости клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции потеряла актуальность, поскольку сейчас исход заболевания определяет главным образом эффективность проводимой терапии и значительно меньше зависит от величины исходной вирусной нагрузки. Однако у пациентов с количеством CD4+ Т-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови величина вирусной нагрузки позволяет прогнозировать риск оппортунистических инфекций независимо от количества CD4+ Т-лимфоцитов [1]. Так, у больных с гнойно-воспалительными и септическими осложнениями в стадии 4А и 4В, получавших АРТ, показатели вирусной нагрузки в 2 раза выше, чем у пациентов без осложнений, а в группе больных в стадии 4В, не получавших АРТ - в 2,7 раз. Определение количества CD4+ Т-лимфоцитов является самым надежным прогностическим показателем вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа и смерти ВИЧ-инфицированных [1]. Так уровень CD4+ Т-клеток в 1 мкл крови больных, получающих АРТ в стадии 4А, как и в стадии 4В без АРТ с гнойно-воспалительными и септическими осложнениями в 1,7 раз ниже, чем у пациентов без постинъекционных осложнений, что ухудшает прогноз ВИЧ-инфекции.
Заключение
Таким образом, основной отличительной особенностью клиники ВИЧ-инфекции у инъекционных потребителей наркотиков является высокий показатель постинъекционных гнойно-воспалительных и септических осложнений. Дерматозы, преимущественно инфекционной природы, встречаются у подавляющего большинства больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У 93 (73,8 %) из 126 пациентов гнойно-воспалительные осложнения протекали в виде абсцессов и флегмон, чаще стафилококковой этиологии. Имеет место четко выраженная зависимость гнойно-воспалительных и септических осложнений и уровня вирусной нагрузки, отражающей активность инфекционного процесса и показателей CD4+ Т-клеток в крови, характеризующих глубину поражения иммунной системы.
Рецензенты:
Нестеров Алексей Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий циклом кожных и венерических болезней кафедры инфекционных и кожно-венерических болезней ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Соловьева Ирина Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.