Для решения поставленных проблем в масштабах страны необходимо обеспечение реализации всего комплекса мер по поддержке на всех уровнях службы охраны материнства и детства, в соответствии с современными законодательными актами, ведомственными нормативными правовыми документами в сфере здравоохранения, национальными приоритетными проектами, а также внедрение в практику современных информационных технологий. К таким технологиям относятся компьютерные экспертные системы, базы данных и знаний вместе с современными телекоммуникационными глобальными, корпоративными и локальными сетями, математические и имитационные модели, в целом автоматизированные системы обеспечения решений [4].
Обсуждение. В соответствии с МКБ 10-го пересмотра термином «материнская смертность» (МС) определяется обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. Данный показатель является интегральным индикатором качества здравоохранения и в то же время характеризует эффективность репродуктивного процесса на уровне популяции. Поскольку в большинстве случаев смерти женщин летальный исход предотвратим, показатель и структура МС отражают качество медицинской помощи, выявляя резервы ее улучшения и определяя стратегию развития службы родовспоможения.
В нашей стране система здравоохранения - подлинно национальная, поскольку в ней обслуживается все население страны, с первого до последнего дня. Она является распределенной - пациенты привязаны к месту жительства или работы, к видам и уровню оказываемых медицинских услуг.
Функциональные особенности здравоохранения как системы целесообразно рассмотреть, опираясь на представления о медицинских информациионных системах (МИС). В России здравоохранение существует пока на традиционном организационном уровне, как административная система, а все попытки создать на ее основе ИС носят фрагментарный характер, что отражает не только принципиальные трудности интеграционных решений, но и, прежде всего, грандиозность ее физических размеров, а также потребных объемов всевозможных средств для иных реализаций, серьезно меняющих организационную структуру.
Первые попытки по созданию отраслевой автоматизированной системы управления (АСУ) предпринял еще Минздрав СССР. К настоящему времени появилось множество узкопрофильных МИС, реализующих отдельные структурные и функциональные потребности здравоохранения. К ним можно отнести различного рода системы для медицинских учреждений, таких как районная больница, аптека и т.д.
В последнее время стали появляться национальные и международные интеграционные проекты МИС, например по телемедицине в странах Европейского союза и в России. Это связано с тем, что, с одной стороны, мировое сообщество проводит в жизнь принцип равных возможностей для граждан, в том числе и в области здравоохранения, а с другой - уровень развития информационных технологий (ИТ), достижения науки и технологии позволяют не только реально оценить финансовые и организационные проблемы создания таких МИС, но и приступить к их реализации.
Вместе с тем существующие и проектируемые МИС в основном выполняют отдельные функции информационной системы - от ряда автоматизированных рабочих мест (АРМ) для помощи в организации информационного обслуживания до учетной ИС лечебного учреждения или важнейших процессов, связанных со здравоохранением (например, информационной поддержки послеоперационных больных или ведения медицинской статистики). Медицинские информационные системы, как и сами лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), могут быть в какой-то части жестко подчинены вышестоящим организациям. В другой - быть автономными [1; 2; 8].
Как в любой ИС, к функциям относится сбор информации, которому предшествует получение первичных данных о пациенте в результате его осмотра или автоматически с помощью специального оборудования для регистрации состояния больного (принципиально такую информацию можно полагать технологической), и, наконец, из других специализированных МИС (например, по фармакопее, анестезиологии или из медицинских библиотек). Конечно, в такой системе информация нуждается в структурировании и хранении, а также в средствах поиска не только по базам данных (БД), но и в различных хранилищах, в частности рентгенограмм или кардиограмм. Большие объемы вычислений, связанные с количественной оценкой информации в системе, требуют включения в МИС разнообразных приложений. Современные МИС работают в сети, поэтому при их эксплуатации пользователи могут иметь доступ к распределенным БД или другим разнообразным информационным ресурсам, в том числе и находящимся в Internet. Существенное расширение круга оборудования, используемого в здравоохранении, и повышение качества медицинского обслуживания приводят к включению в ресурс МИС дополнительной информации. Таким образом, в современных МИС увеличение ресурса происходит в значительной мере за счет технологической информации. Сейчас стало вполне реальным включать, например, на уровне больницы, сведения о лекарствах, закупаемых через аптеки.
В настоящее время МИС базируются на любых компьютерах, на сканерах, начиная с планшетных и кончая томографами, и специальных устройствах для биометрических наблюдений, цифрового и аналогового хранения информации, видео- и фотосъемки, звукозаписи и воспроизведения. Причем благодаря сетевым технологиям интегрированные МИС могут иметь гетерогенную архитектуру. Средства хранения МИС позволяют работать практически с неограниченными объемами информации, находящейся в локальных и региональных сетях, а также в Internet. Системная организация хранения информации поддерживается СУБД, которые выбираются как в рамках клиент-серверной технологии, так и в виде традиционной БД для отдельного персонального компьютера (ПК).
Реформа здравоохранения привела к децентрализации бюджетного финансирования и введению обязательного медицинского страхования, что, с одной стороны, позитивно сказалось на оснащенности региональных больниц, а с другой - ослабило многоэтапную медицинскую помощь, когда сложные больные поступают с одного уровня системы на другой. Это, несомненно, повлияло на структуру МИС. Теперь они не только включают в качестве основного структурного элемента электронную запись, но и работают с информацией (текст, звук, видео и т.п.) в практически любом произвольном аналоговом или цифровом формате. Согласно В. Столяру, руководителю лаборатории Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (НЦССХ), этапы развития МИС можно представить следующим образом [7].
Сначала появились МИС, в которых электронная запись о состоянии здоровья пациента формировалась на основе твердой копии стандартного документа, принятого в Минздраве, а ввод данных производился вручную или в лучшем случае с использованием сканера. Они еще встречаются в районных поликлиниках или травматологических пунктах. Затем были созданы МИС, где медицинская запись обрабатывалась на ПК и не требовалось твердой копии документа. Их сменили МИС, использующие только электронную форму записи. И, наконец, сейчас разрабатываются и внедряются МИС наиболее общего типа, предоставляющие пользователю доступ к системам электронных медицинских записей и, более того, записей о здоровье пациента, которые представляют собой динамически меняющуюся информацию, становящуюся со временем знанием о здоровье пациента.
К автоматизации первичного учета относят внедрение комплексных медицинских информационных систем в отдельно взятых медицинских организациях. Они обеспечивают автоматизацию оперативного планирования и управления процессом оказания медицинской помощи, учета медицинских услуг, ведения электронной медицинской карты пациента, поддержку работы врача и процессов управления медицинской организацией. Фактически МИС являются специализированной системой управления предприятием (ERP).
Региональная автоматизация подразумевает создание медицинских информационных систем и систем управления отдельными медицинскими организациями, в том числе: региональной информационной системы учета застрахованных по ОМС для ТФОМС, СМО и определения страховой принадлежности гражданина для медицинских организаций; региональной системы взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями, СМО и ТФОМС; региональной информационной системы управления сетью учреждений здравоохранения и обеспечения «роуминга» электронной медицинской карты пациента; региональной информационной системы мониторинга родовспоможения и экспертного сопровождения; региональной информационной системы управления лекарственным обеспечением по федеральным и региональным программам; региональной информационной системы сбора, обработки и анализа отчетности сети учреждений здравоохранения; автоматизация деятельности медицинской организации на базе выбираемой из нескольких распространяемых «КОРУС Консалтинг» комплексных медицинских информационных систем, оптимально подходящей для внедрения в конкретном ЛПУ (различаются платформами и функциональными особенностями).
В рамках федеральной целевой программы «Электронная Россия» была утверждена для использования Федеральная типовая МИС «Интрамед», разработанная компанией «КОРУС Консалтинг».
На базе МИС «Интрамед» создана система РИСАР - Региональная информационная система мониторинга родовспоможения (РИСАР), специально разработанная для медицинских учреждений всех типов - и для поликлиник, и для стационаров и созданная на основе реально эксплуатирующейся в поликлиниках МИС, которая не была внедрена в стационарах [3].
Министерство здравоохранения и социального развития РФ признало крайнюю важность, актуальность и своевременность разработки и успешного функционирования РИСАР, как одного из системообразующих элементов мероприятий по снижению материнской, перинатальной и младенческой смертности в регионах и в стране в целом.
В настоящее время ФТМИС внедряется в пилотных регионах, в первую очередь, именно в стационарных учреждениях - центральных районных больницах, областных клинических больницах, городских больницах. Первым регионом использования системы РИСАР для возможности улучшения ситуации, в том числе путём внедрения данной системы, позволяющей «вести» будущую маму с момента постановки на учёт до родоразрешения, независимо от места её проживания и местонахождения медицинских учреждений, которые наблюдают за ходом беременности, стала Нижегородская область.
РИСАР - специализированная региональная медицинская система, нацеленная на снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности, заболеваемости беременных и родильниц, заболеваемости новорожденных, врожденной инвалидности детей путём организации предоставления современной и высокоэффективной перинатальной помощи всем беременным региона, вне зависимости от места их проживания.
Благодаря новым технологиям в единую сеть здесь заведены данные о будущих мамах и их не родившихся младенцах. Аппаратно-программный комплекс позволяет поставить женщину на учет, планировать посещение врача, регистрировать осмотры, назначать и контролировать исполнение рекомендаций, автоматически анализировать принадлежность беременной к группе риска, позволяет получать в режиме реального времени лечащим врачом и куратором сигнальной информации о здоровье и делать многое другое.
С 1 июня 2009 года РИСАР начал работать системно. В настоящее время к системе подключено более 70 лечебно-профилактических учреждений, где работают 100 специалистов и 80 кураторов. Автоматизированные рабочие места поставлены во все консультации, роддома Нижнего Новгорода и области. С помощью РИСАР идет тотальный мониторинг всех беременных с момента постановки на учет до 42-го дня после родов. Сейчас в системе зарегистрированы около 10 тысяч женщин. В ближайшее время количество автоматизированных рабочих мест будет увеличено до полутора тысяч, а число женщин, находящихся под наблюдением, вырастет до 35 000.
В том случае, если женщина перемещается из района в район и поступает в роддом без медицинских документов, то в системе можно найти все сведения о течении беременности со всеми анализами, УЗИ, заключениями специалистов. Если состояние беременной по лабораторным показателям ухудшается и она переходит в группу риска по развитию осложнений, система автоматически об этом сигнализирует куратору - заведующей отделением межрайонного отделения перинатального центра, сотрудникам кафедры Нижегородской медицинской академии и министерства здравоохранения области. Автоматически можно рассчитать степень перинатального риска, в зависимости от этого определяются маршрутизация беременных и учреждение, где будут проходить роды [5].
Заключение. Федеральная типовая МИС обеспечивает автоматизацию планирования деятельности МУ, учета обслуживаемого населения, ведения электронной медицинской карты пациента, оформление медицинской документации, оперативный и ретроспективный анализ деятельности МУ, ведение счетов за оказанные услуги, взаимодействие со смежными системами в ЛПУ, информационный обмен с внешними региональными информационными системами.
МИС не только объединяет в единую информационную среду административные, лечебно-диагностические, финансово-экономические и хозяйственные процессы ЛПУ и тем самым повышает эффективность деятельности отдельно взятого медицинского учреждения, но и позволяет создать единое информационное пространство учреждений здравоохранения региона в целом - для решения задач здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации (всеобъемлющая информационная поддержка функционирования системы здравоохранения субъекта).
Информационные системы федерального уровня объединяют и позволяют анализировать данные регионального учёта с целью управления отраслью. Они являются инструментом для того, чтобы выравнивать условия оказания медицинской помощи в разных регионах, гарантировать оказание медпомощи и повышать ее качество независимо от места обращения. Внедрение медицинских информационных систем способно значительно усовершенствовать рабочие процессы на самых разных уровнях: начиная от создания автоматизированного рабочего места врача до комплексной автоматизации поликлиники или стационара.
Сегодня ведение документации отнимает у врача слишком много времени: карты, направления, протоколы, выписки, регистрационные формы и пр. Предлагаемое программное обеспечение для медицины позволит легко вести полный учет всех оказанных услуг, сданных анализов, выписанных рецептов. Также при автоматизации медицинского учреждения заполняются электронные амбулаторная карта и история болезни, составляются отчеты и ведется медицинская статистика.
Автоматизация медицинских учреждений - это создание единого информационного пространства ЛПУ, что, в свою очередь, позволяет создавать автоматизированные рабочие места врачей, организовывать работу отдела медицинской статистики, создавать базы данных, вести электронные истории болезней и объединять в единое целое все лечебные, диагностические, административные, хозяйственные и финансовые процессы. Автоматизация поликлиники или стационара значительно упрощает ряд рабочих процессов и повышает их эффективность. Контроль, учет и планирование в единой системе в результате приведут к улучшению условий работы и качества предоставляемых услуг, а также повышению конкурентоспособности ЛПУ на рынке.
Рецензенты:
Поздеева Татьяна Васильевна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Организации здравоохранения и управления сестринским делом ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», г. Нижний Новгород.
Лазарев Владимир Николаевич, д.м.н., профессор кафедры Профилактической медицины ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», г. Нижний Новгород.