Целью исследования явилось изучение выявления врачами-стоматологами стоматологических поликлиник г. Казани предикторов кариеса зубов у подростков в возрасте 15-17 лет и планирования комплекса лечебных мероприятий с включением направленного воздействия на выявленные факторы.
Для достижения поставленной цели проведен анализ данных содержания 518 медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у) детских стоматологических поликлиник/отделений г. Казани, данных анкетного интервьюирования подростков и врачей-стоматологов.
Результаты анализа изучаемых данных выявили, что всем пациентам (100 %) при проведении объективного исследования была осуществлена оценка стоматологического статуса по следующим показателям формирования и реализации кариесогенной ситуации - состоянию твердых тканей зубов и гигиеническому статусу полости рта. Состояние твердых тканей зубов врачами оценивалось посредством изучения интенсивности кариеса зубов по показателю КПУ, гигиенический статус полости рта - по гигиеническому индексу по Федорову - Володкиной и упрощенному индексу гигиены полости рта Грина - Вермильона (OHI-s). По данным анкетного интервьюирования врачами отдавалось предпочтение в определении гигиенического статуса полости рта данным индексам гигиены, как наиболее адаптированным, по их мнению, к осуществлению на клиническом приеме. У всех пациентов со стабильным низким уровнем гигиены полости рта (86 %), диагностированным в процессе проведения профилактических осмотров, осуществлялась фиксированная в медицинской карте регистрация данного предиктора. Однако подобное состояние, наблюдавшееся у подростков в течение периода до двух лет, не рассматривалось врачами как стабильный симптом (а в ряде случаев, как стабильный моносимптом, диагностированный в течение 1-2 лет) и, соответственно, не определялся объем терапевтических направленных мероприятий, за исключением коррекции гигиенического статуса. Данное терапевтическое направление осуществлялось в виде проведения профессиональной гигиены полости рта и обучения индивидуальной гигиене полости рта у всех пациентов (100 %) [6]. Проведение профессиональной гигиены и обучение индивидуальной гигиене полости рта подростков с низким уровнем гигиены всеми врачами отмечалось как обязательное терапевтическое мероприятие и, к сожалению, рассматривалось ими, как единственное действенное. Разработка же программы индивидуальной гигиены полости рта, проводимая на основе учета характеристик стоматологического и соматического статуса, обладающих предикторной значимостью, не нашла отражения в содержании изучаемых медицинских карт и в данных анкетного интервьюирования врачей-стоматологов.
В медицинской карте (стоматологического больного) подростков, чей стоматологический статус при объективном обследовании характеризовался невысокими значениями показателя интенсивности кариеса зубов (0 - 3,5), а из анамнеза выявлялся и во всех случаях фиксировался (на основании данных обследования врачами-педиатрами) соматически отягощенный фон (6 %), представленный дискинезией желчевыводящих путей, хроническим пиелонефритом и функциональной кардиомиопатией, соматические заболевания не нашли отражения как предикторы формирования и реализации кариесогенной ситуации. Это послужило причиной отсутствия включения в план лечения (превентивного - у пациентов со значением КПУ=0) терапевтического воздействия, направленного на местные факторы, имеющие патогенетическую обусловленность соматическими фоновыми заболеваниями.
Одной из прогностических характеристик стоматологического статуса, позволяющих оценить риск возникновения и реализации кариесогенной ситуации, является, как известно, состояние смешанной слюны [2,3,4]. Оценка саливарного статуса возможна на амбулаторном терапевтическом приеме еще на этапе сбора анамнеза. Такая информация, полученная при сборе анамнеза, позволяющая предварительно интерпретировать данные как характеристики, обладающие прогностической значимостью, с разной степенью выраженности находит, как правило, отражение при проведении объективного обследования. Так, при анализе данных анкетного интервьюирования 117 подростков, чей стоматологический статус характеризовался различной степенью выраженности кариесогенной ситуации, о наличии и составе саливарного неблагополучия нами было выявлено, что 59,49 %±0,03 интервьюируемых отмечали симптомы в полости рта. Среди них - сухость в полости рта и частую жажду отмечали 27,09 %±0,05; дискомфорт при приеме сухой пищи и необходимость часто пить - 32,40 %±0,05. Внеротовые симптомы саливарного неблагополучия, такие, как ощущение сухости и (или) першения в горле, сухость кожи отмечали 26,13 %±0,07 интервьюируемых; сочетание внеротовых и симптомов в полости рта отмечали 6,65 %±0,10 и 7,73 %±0,10 не отметили каких-либо симптомов.
Данные изучения содержания медицинских карт стоматологического больного и анкетного интервьюирования врачей-стоматологов показали, что врач-стоматолог не располагает оценочными критериями саливарного статуса, не фиксирует данные этой оценки и не включает в планирование и проведение комплекса лечебных мероприятий соответствующее направленное патогенетическое воздействие.
Анализ данных медицинских карт стоматологических больных позволил выявить, что на рутинном амбулаторном приеме врач-стоматолог терапевт, определяя и фиксируя в медицинской карте состояние твердых тканей зубов, к сожалению, не определяет внутриструктурную характеристику показателя интенсивности кариеса зубов, наиболее полно представляющую это состояние. Однако эта характеристика способна предоставить врачу информацию не только о качестве проводимых оперативно-восстановительных приемов и обязательных сопутствующих им мероприятиях, но и о возможности реализации кариесогенных факторов, приводящих к прогрессированию и развитию кариеса зубов [4]. Топографические особенности поражения твердых зубов кариесом способны предоставить врачу первичную информацию о состоятельности мукозального иммунитета полости рта [4]. Так, известно, что при супрессии секреторного иммуноглобулина A, как фактора местного иммунитета, обладающего выраженной противокариозной активностью, кариес поражает гладкие поверхности зубов. Активность патологического процесса в данном случае может свидетельствовать о недостаточности традиционных лечебно-профилактических мероприятий и необходимости повышения качества и эффективности оказания терапевтической помощи больным, страдающим кариесом зубов [4]. Это решается посредством направленной регуляции механизмов патогенетической обусловленности. В этой связи возрастает значимость организации планирования и проведения терапии кариеса зубов, направленной на механизмы возникновения и развития заболевания.
Компетентная организация планирования и проведения патогенетической терапии кариеса зубов, как и любой другой нозологической единицы, базируется на уточненной диагностике всех возможных предикторов кариесогенной ситуации, характеристик получившего развитие патологического процесса, а также - взаимовлияния предикторов и соматического статуса больного. Это осуществляется врачом-стоматологом на этапе объективного обследования больного, в соответствии с алгоритмом формирования показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов. В процессе выявления патогенетически значимых характеристик стоматологического и соматического статуса, представляющих предикторы возникновения и развития заболевания, врач определяет показания к проведению и методы проведения патогенетической терапии кариеса зубов.
Это обусловливает необходимость внедрения в клиническую практику врача-стоматолога алгоритмов определения показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов, на основе выявления предикторов кариеса зубов, что обеспечит повышение эффективности всего комплекса лечения заболевания.
Рецензенты:
- Галиуллин А. Н., д.м.н., профессор, директор Института высоких технологий медицины и здравоохранения РТ, г. Казань.
- Павлов Анатолий Федорович, д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», г. Чебоксары.