Известно, что в процессе формирования атеросклеротической бляшки, особенно на ранних этапах, большую роль играют миграция иммунокомпетентных клеток в субинтимальное пространство и выработка провоспалительных цитокинов. При типичном атеросклеротическом поражении коронарных артерий лейкоцитарный клеточный инфильтрат сосудистой стенки представлен преимущественно T-лимфоцитами. Однако, по некоторым данным, у пациентов с РА инфильтрат может содержать преимущественно B-клетки. Поэтому подавление В-клеточных реакций в стенке артерий у пациентов с РА может стать одной из мишеней предотвращения развития эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, а следовательно, снижения кардиоваскулярного риска [6]. Ритуксимаб (РТМ) представляет собой генно-инженерные химерные высокоаффинные моноклональные антитела к поверхностным рецепторам CD20-лимфоцитов (В-лимфоцитов). Полагают, что действие РТМ заключается в удалении В-лимфоцитов за счет комбинации нескольких механизмов - комплементзависимая клеточная цитотоксичность, антителозависимая клеточная цитотоксичность и индукция апоптоза В-клеток [9]. К настоящему времени в единичных работах изучено влияние ритуксимаба на систему транспорта холестерина крови и выраженность атеросклеротического поражения сосудов у больных РА [1]. Однако до настоящего времени нет четких представлений о действии генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) на сердечно-сосудистую систему ввиду противоречивости данных и недостаточной изученности механизмов развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при РА [4; 8; 9].
Поэтому безусловный научно-практический интерес представляет дальнейшее изучение взаимосвязи показателей иммунного статуса и артериальной ригидности и их динамики на фоне терапии ритуксимабом, что может не только иметь большое практическое значение для выделения групп высокого риска кардиоваскулярной патологии у больных РА, но и позволит персонифицировать терапию, снизить частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений и улучшить качество жизни и прогноз у данной категории больных.
Целью настоящего исследования явилось изучение связи между уровнем провоспалительных цитокинов и жесткостью сосудистой стенки у больных РА и их динамики на фоне терапии ритуксимабом.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 35 пациентов с развернутой стадией ревматоидного артрита умеренной и высокой активности заболевания; длительность РА не превышала 2 лет. Средний возраст больных составил 32,6±8,5 года. Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие РА 2-3 степени активности, АЦЦП-положительный вариант заболевания, наличие показаний и отсутствие противопоказаний к применению ритуксимаба, наличие информированного согласия пациента о включении в исследование. Критериями исключения пациентов из исследования явились: РА 1 степени активности, АЦЦП-отрицательный вариант заболевания, инфекционные процессы любой локализации. Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии с критериями ACR/EULAR, 1987/2010. Общая активность РА и функциональный класс (ФК) определялись согласно классификации РА, принятой на пленуме Ассоциации ревматологов России в 2007 году. Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (DiseaseActivityScore), рекомендованного EULAR [5]. Для оценки эффективности терапии использовались критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS 28.
Содержание в сыворотке крови ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест систем (НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург), ИЛ-17 - методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы R&D Diagnostics Inc (США), ТФР-β1 определяли иммуноферментным методом (Amersharm Pharmacia Biotech).
Исследование параметров состояния сосудистой стенки оценивали с помощью суточного монитора АД компании «Петр Телегин» (г. Нижний Новгород) и программного обеспечения BPLab®. Определялись следующие параметры: РТТ - время распространения пульсовой волны (мс); ASI - индекс ригидности стенки артерий; АIх - индекс аугментации (%); SAI - систолический индекс площади (%); СРПВ (см/с) - скорость распространения пульсовой волны (вычислялась по формуле 
; где lАо - расстояние между устьем аорты и подключичной артерии, измеренное сонографически; lср(ASc+AA+1/3 AB) сумма длин подключичной подмышечной и 1/3 плечевой.
Для сравнительной оценки параметров цитокинового статуса и жесткости сосудистой стенки в исследование были включены 20 практически здоровых лиц в возрасте 42,5±6,4 лет, составивших контрольную группу.
Оценка цитокинового статуса и параметры жесткости сосудистой стенки определялись до начала терапии и спустя 24 недели после лечения ритуксимабом.
До лечения ритуксимабом базисная противовоспалительная терапия больных включала метотрексат 11,8±8,2 мг/неделю.
Ритуксимаб вводили в/венно капельно по 1000 мг/сутки в соответствии с рекомендуемой схемой: дважды с интервалом 2 недели.
Биохимические и функциональные методы исследования проводились по общепринятым методикам, что позволило оценить функцию различных органов, выявить сопутствующие заболевания.
Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Еxcel и STATISTICA 6.0 for Windows. Статистический анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей. В случае двух несвязанных выборок использовался t-критерий Стъюдента с раздельной оценкой дисперсии для независимых групп. Для оценки зависимости между количественными параметрами рассчитывались коэффициенты линейной корреляции Пирсона, а в случае порядковых переменных вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки достоверности изменений показателей на фоне лечения применялись критерии Стьюдента и Уилкоксона.
Результаты и обсуждение
Большое значение в развитии РА придается системе цитокинов, образующей регуляторную сеть иммунного ответа. Провоспалительные цитокины, синтезируясь в избыточном количестве клетками синовиальной мембраны, оказывают разнообразное патологическое действие на компоненты сустава. Кроме того, цитокины участвуют в регуляции клеточного цикла, дифференцировке и апоптозе, в процессах хемотаксиса и ангиогенеза. Полагают, что эти вещества играют важную роль в реализации процессов регуляции тонуса сосудов, дисфункции эндотелия, модуляции функций сосудистой стенки [2; 3]. Многие из них (ИЛ-17, ИЛ-6, ФНО-α и т.д.), с одной стороны, являются предикторами кардиоваскулярных катастроф в популяции, а с другой - являются участниками хронического аутоиммунного процесса при РA [7]. Поэтому представляло интерес определение содержания ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17 в сыворотке крови больных РА.
Результаты исследования показали достоверное повышение концентрации ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-17 у пациентов с развернутой стадией РА по сравнению с группой контроля (табл. 1).
Таблица 1 - Динамика содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных развернутым РА на фоне терапии ритуксимабом
|
Показатели (пкг/мл) |
Контроль (n=20) |
До лечения (n=35 ) |
После терапии ритуксимабом (n=35) |
|
ФНО-α |
32,4±3,6 |
158,4±9,1*1 |
49,8±5,7*1-2 |
|
ИЛ-1β |
35,4±4,1 |
134,7±12,3*1 |
46,4±6,9*1-2 |
|
ИЛ-6 |
15,8±3,9 |
149,5±9,1*1 |
19,6±4,4*1-2 |
|
ИЛ-8 |
8,8±2,4 |
62,4±24,2*1 |
19,4±3,5*1-2 |
|
ИЛ-17 |
7,8±1,2 |
31,4±1,8*1 |
16,8±2,8*1-2 |
Звездочкой (*) отмечены достоверные отличия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.
Содержание в сыворотке крови больных РА ФНО-α в 3,1±0,6 раза (р<0,05); ИЛ-1β - 4,3±0,7 раза (р<0,05); ИЛ-6 в 9,6±0,9 раза (р<0,05); ИЛ-8 в 8,1±0,6 раза (р<0,05); ИЛ-17 в 4,6±1,1 раза (р<0,05) превышало контрольный уровень.
Оценка упруго-эластических свойств сосудистой стенки показала достоверное снижение у всех обследованных больных РА в сравнении с контролем времени распространения пульсовой волны (РТТ) - на 28,1±1,6%; увеличение индекса ригидности (ASI) - на 24,3±2,8 % (р<0,05), индекса аугментации (АIх) - на 64,8±5,8% (р<0,05), SAI - на 21,4±1,1% (р<0,05), что свидетельствует о снижении эластичности сосудистой стенки (табл. 2).
Таблица 2 - Динамика показателей жесткости сосудистой стенки у больных РА на фоне лечения ритуксимабом
|
Параметры |
Контроль (n=20) |
До лечения (n=35) |
После терапии ритуксимабом (n=35) |
|
СРПВ (см/с) |
117,8±14,5 |
148,4±6,8*1 |
132,3±6,4*1,2 |
|
РТТ (мс) |
164,5±2,4 |
122,4±11,4*1 |
136,1±9,1*1,2 |
|
ASI |
37,3±5,1 |
49,6±3,1*1 |
42,5±4,8*1,2 |
|
АIх (%) |
-30,9 ±4,2 |
-10,7±1,1*1 |
-18,0±1,6*1,2 |
|
SAI (%) |
54,8±2,3 |
66,3±2,4*1 |
60,4±1,6*1,2 |
Звездочкой (*) отмечены достоверные отличия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.
Определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), характеризующей жесткость сосудистого русла и рассматриваемой в качестве интегрального показателя сердечно-сосудистого риска, показало её увеличение на 14,2±1,2% (р<0,05), что свидетельствует об увеличении жесткости артериального русла у обследованных больных РА.
Проведение многофакторного корреляционного анализа установило наличие достоверных прямых корреляционных связей между концентрацией ИЛ-1β и АIх (r=0,46, р<0,05); ИЛ-6 и AIх (r=0,48, р<0,05); ФНО-α и AIх (r=0,51, р<0,05), обратные корреляционные зависимости определены между уровнем в сыворотке крови ИЛ-8 и РТТ (r=0,57, р<0,05), ИЛ-17 и СРПВ (r=0,64, p<0,05), что позволяет рассматривать гиперэкспрессию провоспалительных цитокинов в качестве одного из механизмов прогрессирования жесткости и снижения эластичности артериального русла при РА. Следует отметить, что такие цитокины, как ИЛ-17, ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-8, являются маркерами хронического воспаления сосудистой стенки, их оценка позволяет выявить индивидуумов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [3].
Известно, что ФНО-α играет значительную роль в координации воспалительного ответа и цитокинового каскада. Данный цитокин активирует систему свертывания крови, усиливает тромбогенную и вазоконстрикторную активность эндотелия, снижает синтез NO, активирует РААС и потенцирует образование ЭТ-1 клетками эндотелия. ФНО-α является сильнейшим стимулом для продукции ИЛ-1β, являющегося главным медиатором развития как местной воспалительной реакции в сосудистой стенке, так и острофазового ответа на уровне организма [2].
ИЛ-1β синтезируется макрофагами и моноцитами, а также клетками сосудистого эндотелия. ИЛ-1β проявляет широкий спектр локальных и системных эффектов, к которым относятся: активация Т- и В-лимфоцитов, индукция синтеза молекул адгезии и ИЛ-8 [3]. Поэтому повышение ИЛ-1β является неотъемлемым механизмом прогрессирования эндотелиальной дисфункции.
Среди множества эффектов ИЛ-6 следует отметить его роль в системном воспалении как основного медиатора острой фазы, стимулирующего выработку в гепатоцитах вторичных участников воспаления - белков острой фазы: С-реактивного белка (СРБ), амилоида А, аполипопротеина-α, фибриногена, компонентов комплимента. Важное свойство ИЛ-6 - повышение прокоагулянтной активности крови. Уровень ИЛ-6 отражает активность воспалительного процесса в системном кровотоке и является прогностическим критерием сердечно-сосудистых осложнений [2].
В свою очередь ИЛ-17, продуцируемый Т-клетками (CD4+), проявляет выраженную провоспалительную активность, способен индуцировать синтез различных медиаторов воспаления, включая ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, тем самым способствуя развитию аутоиммунных патологических реакций, в том числе индукции воспаления при ревматоидном артрите. Выявлена способность ИЛ-17 активировать экспрессию ИЛ-1 и ИЛ-6, обладающих деструктивным потенциалом в воспалительном процессе, а также экспрессию металлпротеиназ (ММР-9), приводящих к тканевому ремоделированию и выбросу продукции деградации коллагена II типа. Обнаружена и роль ИЛ-17 в регуляции функции хондроцитов и синовиоцитов, стимуляции гранулопоэза [2].
Указанные механизмы потенциируют активность иммунного воспаления стенок артерий, что способствует увеличению жесткости сосудистого русла у больных ревматоидным артритом.
Оценка результатов лечения показала, что у всех обследованных больных на фоне применения ритуксимаба была достигнута положительная клиническая динамика, характеризовавшаяся наличием «хорошего ответа» на лечение (DAS28<3,2) у 80% (28 человек); ремиссия (DAS28<2,6) была определена у 5 больных (14,28 %), умеренная активность заболевания (3,2>DAS28<5,1) сохранялась всего у 2 (5,72 %) больных.
Исследование лабораторных показателей после проведенной терапии ритуксимабом установило достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов: концентрация ФНО-α уменьшилась в 3,3±1,1 раза, ИЛ-1β - в 2,6±0,6 раза, ИЛ-6 - в 7,4±1,6 раза, ИЛ-17 - в 2,2±0,6 раза.
Изучение параметров жесткости сосудистой стенки после терапии ритуксимабом выявило достоверное увеличение времени распространения пульсовой волны на 15,4±3,1% (р<0,05). Также достигнуто значимое увеличение на 48,1±3,4% (р<0,05) индекса аугментации (АIх) и индекса ригидности (ASI) - на 9,7±1,4% (р<0,05), определяющих эластичность сосудистой стенки.
У больных РА после терапии ритуксимабом установлено достоверное снижение СРПВ на 11,8±1,1% (р<0,05). Следует отметить, что СРПВ является мощным предиктором сердечно-сосудистой смертности у пациентов не только с кардиальной патологией, но и при РА [10]. СРПВ напрямую зависит от артериальной растяжимости и жесткости: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем больше СРПВ, и соответственно меньше РТТ. В нашем исследовании у больных развернутой стадией АЦЦП-положительного варианта РА под влиянием терапии ритуксимабом наряду с высокой клинической эффективностью достигнуто уменьшение уровня цитокинов провоспалительного действия, что сопровождалось снижением жесткости и увеличением эластичности артериального русла и потенциально связано с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Выводы
- У больных развернутым РА имеет место достоверная обратная корреляционная связь между временем распространения пульсовой волны, увеличением сывороточной концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ФНО-α, и прямая - между провоспалительной цитокинемией, скоростью нарастания пульсовой волны и индексом аугментации.
- Терапия ритуксимабом у больных РА сопровождается достоверным уменьшением содержания в сыворотке крови ИЛ-lβ, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-8, ИЛ-17, снижением жесткости и повышением эластичности сосудистой стенки (снижением скорости пульсовой волны, индекса аугментации и ригидности), напрямую коррелирующим с провоспалительной активностью препарата.
Рецензенты:
- Снимщикова И.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орел.
- Якунченко Т.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Белгородского государственного университета, г. Белгород.