Предбрюшинное размещение сетки было предложено Stoppa R., Rives J., Nyhus L. [10]. Способ Nyhus предполагает доступ, выполняемый горизонтально выше пахового канала, рассечение влагалища прямой мышцы живота от его медиального края, апоневроза наружной косой мышцы живота, рассечение (расслоение) внутренней косой мышцы, вскрытие поперечной фасции, диссекцию преперитонеального пространства и размещение в нем эндопротеза; зона контакта сетки с канатиком небольшая [7,8,20]. Это сложное, довольно травматичное вмешательство стало прототипом для эндоскопической операции TEP (total extraperitoneal) [7,10,20]. Методика Stoppa подразумевает доступ по Pfannenstiel до предбрюшинного пространства, диссекцию последнего, расположение в нем большой сетки, билатерально перекрывающей все грыжевые ворота, как паховые, так и бедренные. Эндопротез фиксируют одним швом к фасции в околопупочной области [20]. Техника Stoppa применяется редко, значительный объем вмешательства и размеры эндопротеза, травматичность являются отрицательными сторонами. В современной герниологии вариант Stoppa рекомендован при рецидивных грыжах R3 наряду с лапароскопической техникой TAPP (transabdominal preperitoneal) [26]. Способ очень надежный и может быть использован при двусторонних грыжах, при этом частота рецидивов составляет 0,56 % при первичных грыжах и 1,1 % - при рецидивных. Обе методики (Nyhus, Stoppa) имеют больше историческое значение, но явились базой для разработки эндоскопических способов и вмешательств из мини-доступа. Способ Lichtenstein (1989) подразумевает закрытие синтетическим эндопротезом дефекта брюшной стенки в области задней стенки пахового канала. Семенной канатик проводят через созданное в сетке отверстие и располагают непосредственно на эндопротезе, а апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают над ними [10]. Имплантат находится спереди от мышц и поперечной фасции, данный вид вмешательства не нарушает естественного строения пахового канала, этапы операции просты и малотравматичны. Хирург оперирует в привычной для него анатомической зоне и тех слоях брюшной стенки, в которых уверенно работал ранее, пользуясь традиционными (натяжными) методами. Для полноценного освоения данного способа достаточно выполнить 50 операций, частота осложнений минимальна. Известны несколько способов автора [7,20]. Техника Lichtenstein 1 соответствует нашему пониманию метода и изложена выше. Вариант Lichtenstein 2 описывают как имплантацию свернутой в рулон полипропиленовой сетки непосредственно в грыжевые ворота, как при косой, так и при прямой паховой грыже [7]. По сути, это один из вариантов "plug and patch". Введение "пробки и заплатки" в предбрюшинное пространство через грыжевые ворота было рекомендовано также Gilbert (1992). Указанные варианты менее надежны, чем способ Lichtenstein 1. Способ Gilbert рекомендуют при рецидивной грыже R1 [26]. Аналогична техника Rutkow - Robbins сочетает в себе введение обтуратора во внутреннее паховое кольцо и протезирование задней стенки пахового канала аналогично Lichtenstein. Однако в данном случае зона пахового канала максимально нагружается синтетическим материалом. Представлен и другой вид пластики, предложенный Lichtenstein первоначально (1987) [20]. При этом также протезируют заднюю стенку пахового канала, семенной канатик проводят через отверстие в сетке, но апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают под семенным канатиком. Данный вид операции нарушает анатомию пахового канала, что не может способствовать поддержанию нормального артериального кровоснабжения яичка и адекватного венозного оттока.
Способ Lichtenstein стал "золотым стандартом", который в ряде клиник практически не имеет альтернатив. Этому способствовали его простота, надежность, повторяемость, легкое обучение хирургов данной технике. Известен и определенный негативный опыт. Подробно описаны синдром хронической боли после имплантации эндопротеза, stiff - man syndrome, атрофия яичка, нарушения сперматогенеза и эякуляции, причинами которых являются хроническое парапротезное воспаление, нарушения кровообращения, нейропатия n. ilioinguinalis [23,29]. Контакт эндопротеза с семявыносящим протоком приводит к ряду морфологических феноменов - облитерации просвета протока, изменениям яичка кровоснабжения, его атрофии, снижению продукции тестостерона [30,31]. Ряд проблем детерминирован непосредственно схемой реконструкции пахового канала по Lichtenstein. Семенной канатик проходит изнутри кнаружи через отверстие в эндопротезе и дистальнее на значительном протяжении соприкасается с синтетическим материалом, в результате развиваются рубцовые изменения ductus deferens, последний сужается до 50 % исходного диаметра. Редукция диаметра семявыносящего протока достигает 75 % в зоне, где последний проходит сквозь сетку [32,33]. В работе российских авторов (2009) было продемонстрировано абсолютное бесплодие у лабораторных животных после билатеральной имплантации полипропиленовой сетки по Lichtenstein [15]. Рассматриваемая методика с использованием указанного материала не может быть рекомендована к применению у мужчин репродуктивного возраста. С этих же позиций, расположение "пробки" во внутреннем паховом кольце согласно Gilbert или Rutkow - Robbins также нежелательно. Имплантация герниосистем может нанести еще больший вред в отношении фертильности, чем применение только лишь одной сетки, а преимущества PHS спорны [1].
Существуют многочисленные варианты пластики, созданные на основе способа Lichtenstein. Применяют дополнительные П-образные швы для ограничения подвижности семенного канатика, что препятствует развитию рецидива [4]. Методы Trabucco, Champault предусматривают бесшовную имплантацию, что упрощает технику, не снижая надежности операции. Пластика по Trabucco основана на применении эндопротезов с памятью формы, один из которых размещают во внутреннем паховом кольце, второй - как рекомендовано Lichtenstein, но апоневроз наружной косой мышцы ушивают позади семенного канатика [7,10,18]. Клеевая фиксация сетки также находит все больше сторонников [27]. Champault впервые применил самоклеящиеся эндопротезы [28]. Способы Gilbert, Lichtenstein, Trabucco рекомендуют при рецидивных грыжах R2, если ранее была выполнена преперитонеальная пластика сеткой [26]. В остальных случаях R2 методом выбора является преперитонеальное размещение сетки по Wantz [28]. При разрушенной пупартовой связке рекомендуют J - пластику, в этом случае ligamentum inguinale формируют из свободного нижнелатерального края эндопротеза [19]. Для тех случаев, когда имеется большой дефект задней стенки пахового канала и несостоятельный апоневроз наружной косой мышцы живота, предлагают протезирование обеих стенок пахового канала с помощью одной и той же сетки [16]. Данные по фертильности не анализированы, но исходя из схемы вмешательства, его не следует выполнять мужчинам молодого возраста. Разработана также модификация способа Lichtenstein для выполнения из мини-доступа, которая предусматривает рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота в 0,5 см от его края, протезирование задней стенки пахового канала сеткой с ее фиксацией к более поверхностным анатомическим структурам [20]. Описанные хирургические приемы не решают проблемы контакта сетки с ductus deferens. Негативный результат билатерального вмешательства вскоре оказывается в поле зрения в виде азооспермии [40,41,42]. После операции, выполненной с одной стороны, проблема появится сразу, но определенное время будет находиться за кадром [39]. Сложно судить однозначно, является ли окклюзия семявыносящего протока последствием рубцовых изменений тканей вокруг сетки, или же это связано с хирургическими манипуляциями (диссекция, коагуляция, прошивание), с материалом эндопротеза [25,32,33,39,41]. Кроме того, у грыженосителей, в том числе оперированных ранее, уже присутствуют нарушения кровообращения и сперматогенеза [12,17]. Ряд модификаций способа Lichtenstein основан на прецизионной технике изоляции ductus deferens от синтетического эндопротеза, что представляет собой один из путей решения вышеописанной проблемы. Метод Gvenetadze - Kiladze предусматривает изоляцию семенного канатика перемещением местных тканей в ходе реконструкции пахового канала [34]. Вариант, предложенный отечественными авторами, включает в себя пластику задней стенки пахового канала с помощью сетки аналогично Lichtenstein, но семенной канатик изолируют от эндопротеза с помощью поперечной фасции [2]. Это исключает контакт синтетического материала с ductus deferens на значительной площади и способствует сохранению репродуктивной функции. Другой способ тех же авторов можно считать комбинированным, поскольку подразумевает закрытие дефекта стенки пахового канала как сеткой, так и лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Последний дополнительно рассекают выше его края на 4-5 см и низводят позади канатика к паховой связке, а образовавшийся дефект закрывают с помощью сетки [3]. Способ Desarda условно относят к ненатяжной аутопластической технике [11,20]. Заднюю стенку пахового канала протезируют соединительнотканным лоскутом, выкроенным из верхнего края апоневроза наружной косой мышцы живота, который низводят к паховой связке. Анатомия пахового канала становится близкой к естественной. Способ нельзя применять при высоком паховом промежутке или слабом, разволокненном апоневрозе, рецидивной грыже; данные по фертильности не изучены [11,20]. Операция TIPP (transinguinal preperitoneal) включает открытый передний доступ, типичные манипуляции в паховом канале, диссекцию преперитонеального пространства со стороны внутреннего пахового кольца и последующее предбрюшинное размещение сетки [35]. Зона контакта сетки с семенным канатиком минимальна. Применение материала с эффектом "памяти формы" делает возможным размещение эндопротеза без использования швов. Идея данного оперативного вмешательства основана на работах Pelissier (2008) и Berrevoet (2010), получивших хорошие результаты [24,38]. В 2011 г. Maillart J. F. представил все положительные особенности течения послеоперационного периода после TIPP - минимально выраженный болевой синдром, раннюю активизацию, отсутствие рецидивов у 145 пациентов [37]. Koning G. G. в 2011 г. проанализировал результаты у 496 пациентов и достоверно показал ряд преимуществ данного вида вмешательства по сравнению с операцией Lichtenstein [35]. Техника TREPP (transrectus preperitoneal) была разработана Akkersdijk W. L. и представляет собой открытый задний доступ к предбрюшинному пространству через влагалище прямой мышцы живота, отказ от манипуляций собственно в паховом канале, свободное (бесшовное) расположение сетки, минимальный контакт с нервами, сосудами, семявыносящим протоком. Первый положительный опыт (50 операций) опубликован в 2012 г. [36]. Следует признать, что проблема хирургического лечения паховых грыж у мужчин репродуктивного возраста далека от разрешения. Необходимо детально изучить аналогичные результаты техник TIPP, TREPP, Desarda, TAPP, TEP, IPOM и других, в особенности - их влияние на фертильность [11,13,22,35,36]. Целесообразна разработка новых способов операций и синтетических материалов для имплантации, проведение экспериментальных и многоцентровых клинических исследований.
Рецензенты:
- Ботяков Анатолий Геннадьевич, доктор медицинских наук, доцент, филиал №5 ФГУ "1586 ОВКГ ЗВО" МО РФ, г. Нижний Новгород.
- Строганов Андрей Борисович, доктор медицинских наук, доцент, филиал №5 ФГУ "1586 ОВКГ ЗВО" МО РФ, г. Нижний Новгород.