За последние десятилетия во всем мире отмечается увеличение частоты и распространенности аллергических заболеваний дыхательных путей, особенно аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) [2,7].
Наиболее тревожными являются данные о росте аллергических заболеваний респираторного тракта у детей [6]. Установлено, что в крупных промышленных городах России заболеваемость аллергией среди детей составляет от 10 до 40 % [3,5]. В большом проценте случаев у детей отмечается сочетанные проявления аллергических заболеваний органов дыхания [4]. В последние годы убедительно доказана тесная связь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Ряд авторов рассматривает аллергический ринит как начальную стадию развития атопической бронхиальной астмы [8,1]. АР является фактором риска формирования бронхиальной астмы и предшествует ее развитию в 32-64 % случаев и имеется у 80-90 % больных БА. При обследовании детей в возрасте от 13 до 17 лет с АР и БА было показано, что у 59 % явления АР были диагностированы перед началом развития атопической бронхиальной астмы, а у 21 % заболевания верхних и нижних дыхательных путей появились одновременно. Исследования, проведенные в различных медицинских центрах, указывают на то, что дисфункция верхних дыхательных путей является важным фактором в развитии последующих заболеваний нижних дыхательных путей. Этой актуальной проблеме посвящен основанный на принципах доказательной медицины документ ВОЗ «Allergic rhinitis and it's impact on asthma» (ARIA) [9]. Однако если клинико-иммунологические особенности такой нозологической формы как бронхиальная астма достаточно хорошо изучены, то аналогичные сведения, касающиеся аллергических ринитов, а также их ассоциации с другими атопическими заболеваниями у детей носят отрывчатый и часто противоречивый характер.
Цель работы
Исследование клинико-иммунологических особенностей аллергических ринитов при сочетании с атопической бронхиальной астмой у детей.
Материалы и методы
Обследовано 64 ребенка с сочетанием аллергического ринита и атопической бронхиальной астмы в возрасте от 4 до 15 лет. Из них 27 девочек и 37 мальчиков. У 60,9 % детей выявлен круглогодичный аллергический ринит (КАР) и у 39,1 % пациентов - сезонный аллергический ринит (САР). Группой сравнения являлись 30 практически здоровых детей, репрезентативных по полу и возрасту.
Диагностику аллергического ринита проводили в соответствии с рекомендациями Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (2000) и ВОЗ (ARIA, 2001). Всем больным были проведены обязательные исследования: лабораторные (общий анализ крови, цитологическое исследование мазков из полости носа); рентгенологическое (рентгенограмма придаточных пазух носа); аллергологические (сбор аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза; кожные тесты с атопическими аллергенами); консультации специалистов: аллерголога, оториноларинголога, пульмонолога.
Подсчет основных классов лимфоцитов и их субпопуляций (CD3, CD4, CD8,) производили реакцией спонтанного розеткообразования и непрямой мембранной иммунофлюоресценции в модификации на поли-Д-лизине с помощью моноклональных антилимфоцитарных антител.
Функциональную активность лейкоцитов определяли при помощи фагоцитарной реакции полиморфноядерных лейкоцитов; реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ); цитопатогенного действия (ЦПД) лимфоцитов тестом деструкции монослоя аллогенных фибробластов (Федосеева В.Н. и соавт., 1993); аффинность Т-лимфоцитов (Еа-РОК) оценивали методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по R. Kerman (1976).
Функциональную активность В-лимфоцитов определяли по концентрации циркулирующих иммунных комплексов по Е. И. Соколовой (1998); уровню сывороточных иммуноглобулинов (A, M, G) по G. Mancini et al. (1999); иммуноглобулина Е методом ИФА.
Результаты исследования
При комплексном исследовании детей с сочетанием аллергического ринита и атопической бронхиальной астмы положительный аллергологический анамнез был выявлен у 63,5 % детей с сезонным аллергическим ринитом и у 55,6 % детей с КАР. Семейная отягощенность при САР по линии матери отмечена у 37,5 % больных, отца - у 35%, ближайших родственников - у 27,5 %. При круглогодичном аллергическом рините семейная отягощенность выявлена достоверно чаще по линии матери - 55 %, чем по линии отца или ближайших родственников (26 % и 20 % соответственно).
Анализ структуры аллергического ринита по степени тяжести показал преобладание среднетяжелой и тяжелой степени процесса (65,6 % и 18,8 % соответственно).
Основными симптомами аллергических ринитов являлись - чихание, ринорея, зуд и заложенность носа. У детей с сочетанием ринита и астмы полный симптомокомплекс заболевания был выявлен в 80 % случаев.
При изучении сопутствующих аллергическому риниту заболеваний установлено, что поражения ЛОР-органов, такие как: фарингит, отит, нарушения проходимости слуховых труб, риносинусит, аденоидные вегетации II-III степени имелись у 98,4 % детей. Кроме того, наблюдались аллергические поражения глаз, в виде аллергического конъюнктивита (26,6%), часто сопутствующего сезонному аллергическому риниту, поражения кожи - в виде атопического дерматита (20,3 %) и трахеобронхиального дерева - в виде трахеобронхита (34,4 %). При анализе течения атопической бронхиальной астмы только у 10 детей выявлена легкая форма. У большинства больных аллергическим ринитом (65,6 %) наблюдалась среднетяжелая форма атопической бронхиальной астмы, тяжелое течение диагностировано у 12 больных.
В 25 % случаев симптомы аллергического ринита появлялись вместе с обострением бронхиальной астмы, наиболее часто такое сочетании выявлялось при сезонном аллергическом рините - 62,5 % (10 человек).
С целью изучения иммунного статуса все больные были разделены на 2 группы. В 1 группу входили дети, страдающие САР в сочетании с атопической бронхиальной астмой - 25 человек, во 2 группу - дети с КАР при сочетании с атопической БА - 39 человек (30,9 %).
Сравнительное определение показателей клеточного иммунитета выявило достоверное (р<0,05) снижение CD3-лимфоцитов и их фракций относительно контроля у больных всех групп, однако, лимфоцитопения носила более выраженный характер при сезонном аллергическом рините (табл.1).
Таблица 1 Содержание CD3, CD4, CD8 и CD20 лимфоцитов
|
Показатели * 109/л |
САР+БА n=25 |
КАР+БА n=39 |
Контроль n=30 |
|
CD3 |
0,95±0,07* |
1,04±0,06* |
1,48±0,08 |
|
CD4 |
0,69±0,07* |
0,68±0,05* |
0,92±0,08 |
|
CD8 |
0,25±0,02* |
0,35±0,04* |
0,57±0,05 |
|
CD4/CD8 |
2,76±0,18* |
2,37±0,24 |
1,68±0,06 |
|
CD20 |
0,30±0,03 |
0,29±0,05 |
0,33±0,03 |
*- достоверное различие с показателем контроля (р<0,05).
Изучение количественного содержания CD20-лимфоцитов не выявило достоверных изменений ни в одной группе обследованных.
С целью изучения функциональной характеристики CD3-лимфоцитов использовали феномен бластной трансформации под влиянием неспецифической стимуляции митогена Кон-А. В 1-ой группе пациентов уровень РБТЛ снизился до 36,9±0,36 % (р<0,05). Это снижение прогрессировало при сочетании круглогодичного аллергического ринита с атопической бронхиальной астмой до 29,6±0,76 % (р<0,05). Следовательно, у всех больных отмечалось статистически достоверное снижение функциональной способности лимфоцитов периферической крови к трансформации в бласты.
В общей характеристике эффекторных реакций клеточного иммунитета особое место занимают лимфоциты, обладающие повреждающим действием в культуре ткани. Установлено, что цитотоксический эффект проявлялся у всех больных. Так, и в 1-ой и 2-ой группах больных цитотоксический индекс лимфоцитов снижался до 0,358±0,036 и 0,252±0,040 соответственно (в контроле 0,912±0,041; р<0,05).
Изучение аффинности Е-рецепторов Т-лимфоцитов показало равномерное снижение всех фракций Еа-РОК (табл.2), однако, статистически достоверным оно было лишь у средне- и высокоаффинных Еа-РОК (р<0,05).
Таблица 2 Показатели аффинности Т-лимфоцитов (·109/л)
|
Группы больных |
Низкоаффинные Т1-клетки |
Среднеаффинные Т2-клетки |
Высокоаффинные Т3-клетки |
|
САР+БА |
0,328±0,017 |
0,182±0,016* |
0,111±0,018* |
|
КАР+БА |
0,315±0,022 |
0,219±0,024* |
0,107±0,026* |
|
Контроль |
0,352±0,016 |
0,301±0,019 |
0,319±0,015 |
*- достоверное различие с показателем контроля (р<0,05).
С целью выявления функционального состояния В-системы определяли уровень сывороточных Ig А, Ig М, Ig G, Ig E (табл.3). Исследования показали, что колебания показателей этих иммуноглобулинов были несущественными, только содержание Ig Е у больных всех групп было значительно повышено и достигало максимума у детей с САР в сочетании с бронхиальной астмой.
Таблица 3 Содержание сывороточных иммуноглобулинов A, M, G и E
|
Показатели уровня иммуноглобулинов у детей с АР |
Иммуноглобулины |
|||
|
А (г/л) |
М (г/л) |
G (г/л) |
Е (МЕ/мл) |
|
|
САР+БА |
1,56±0,09 |
1,13±0,11 |
10,5±0,49 |
577±32,2* |
|
КАР+БА |
1,64±0,07 |
1,13±0,012 |
10,5±0,47 |
519,6±52,4* |
|
Контроль |
1,95±0,12 |
1,12±0,07 |
10,8±0,99 |
82,1±8,69 |
*- достоверное различие с показателем контроля (р<0,05).
Дальнейшие исследования выявили усиленное образование у больных АР циркулирующих иммунных комплексов. В 1 группе показатели концентрации ЦИК составили 187,6±2,3 Ед. (в контроле - 116,0±2,2 р<0,05), во 2 группе - 215,2±6,7 Ед. (р<0,05).
У детей изучали фагоцитарную активность нейтрофилов. Активность фагоцитов выражали через фагоцитарный показатель. Фагоцитарный показатель у 1-ой группы больных (САР+БА) составил 43,6±0,6 %, во второй группе (КАР+БА) - 38,2±1,3 %. В контрольной группе этот показатель равнялся 55,8±2,2 % (р<0,05).
Одним из важных показателей, характеризующих протективную роль системы фагоцитоза, является фагоцитарное число, отражающее способность клеток к захвату возбудителей.
Показатели фагоцитарного числа у больных составили в первой группе (САР+БА) - 4,92±0,97 у.е.; во второй группе (КАР+БА) - 3,90±0,54 (в контроле - 5,31±0,15 у.е.; р>0,05). Следовательно, несмотря на некоторые колебания фагоцитарного числа, различия между группами были статистически не достоверны.
Определение показателей завершенности фагоцитоза (ПЗФ), наоборот, выявило значительное снижение переваривающей функции фагоцитов. Так, у больных первой группы ПЗФ был равен 28,19±0,72 % (в контрольной группе - 39,24±1,23 %; р>0,05), а у детей второй группы снижение этого показателя прогрессировало до 19,76±0,36 %.
Таким образом, изучение фагоцитарной реакции нейтрофилов периферической крови у детей с аллергическими ринитами при сочетании с атопической бронхиальной астмой выявило достоверное снижение значений фагоцитарного показателя во всех исследуемых группах, что свидетельствует о сокращении количества нейтрофилов с функциями фагоцитов. Одновременно, среднее число микробов, поглощенных одним активным нейтрофилом, изменялось незначительно. Однако функция киллинга при этом значительно страдала, показатель завершенности фагоцитоза был достоверно снижен у всех больных.
Выводы
Таким образом, проведенные исследования показали, что клиническими особенностями аллергических ринитов при сочетании с атопической бронхиальной астмой являлись более тяжелое течение обоих заболеваний, большое количество сопутствующих осложнений.
Установлено, что при сочетании аллергического ринита с атопической бронхиальной астмой отмечались морфологические и функциональные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, более выраженные при круглогодичной форме аллергического ринита.
Работа выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг.
Рецензенты:
- Кан Нина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой последипломного образования и семейной медицины факультета последипломного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г.Ульяновск.
- Слесарев Сергей Михайлович, доктор биологических наук, профессор кафедры общей биологии и биоэкологи ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.