Состояние общественного здоровья в Российской Федерации и странах СНГ характеризуется отрицательным естественным приростом, высокими уровнями смертности и инвалидности. Отмечается снижение удельного веса острых и увеличение количества хронических неинфекционных заболеваний. С возрастом доля лиц, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, значительно возрастает по сравнению с молодыми. Одновременно в обществе становится значительным удельный вес лиц пожилого и старческого возраста. В сложившихся условиях повышается значимость служб здравоохранения, имеющих не только лечебную, но и профилактическую, саногенную направленность и ориентированных на оказание помощи лицам старших возрастных групп [4,5,6,8].
Экономические изменения, наблюдаемые в последние десятилетия в Российской Федерации, существенно повлияли на степень государственной поддержки социальной сферы и системы здравоохранения. В условиях преодоления экономического кризиса государство предпринимает все возможные усилия для сохранения стабильности системы оказания медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста. В то же время предоставление социальных гарантий в прежних размерах не представляется возможным. C одной стороны, государство делегирует ряд полномочий регионам и муниципальным образованиям; в то же время, официально разделяя государственную и муниципальную собственность, с точки зрения права на собственность и на ведение хозяйственной деятельности учреждения здравоохранения этих видов собственности остаются идентичными и по своей сути представляют государственные учреждения [2, 3]. Одновременно в обществе наблюдаются процессы по неуклонному развитию частного (коммерческого) здравоохранения. Более того, формируется довольно значительная доля людей, в том числе и старше трудоспособного возраста, готовых и имеющих возможность получать медицинские услуги в этих учреждениях. При этом неизменным должно оставаться обеспечение качества медицинской помощи.
В связи с этим, обеспечение потребности населения в качественной гериатрической помощи может быть достигнуто развитием и адекватным использованием всех составляющих отечественной системы здравоохранения - как государственных, так и частных лечебно-профилактических учреждений.
Как известно, около 90 % людей пожилого и старческого возраста получают медицинскую помощь в учреждениях амбулаторно-поликлинического профиля. Именно поликлиникам принадлежит ведущая роль в обеспечении профилактических и реабилитационных программ [9,10].
Несмотря на значительное количество работ, посвященных вопросам организации гериатрической помощи и оценки ее эффективности, к настоящему времени не проведено масштабных исследований по сравнительному анализу помощи людям пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях. Отсутствуют работы по сравнительной оценке клинической эффективности тех или иных медицинских технологий в государственных и частных поликлиниках. Вопросы оценки и повышения качества помощи пожилым и старым людям в частных учреждениях практически не изучены. Все изложенное предопределяет потребность в проведении исследований по клиническому и медико-организационному анализу эффективности гериатрической и амбулаторно-поликлинической помощи в государственных и частных учреждениях и разработке рекомендаций по ее дальнейшему развитию.
Цель исследования
Цель исследования - провести сравнительный анализ медико-организационной и амбулаторно-поликлинической гериатрической помощи в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях и на этой основе определить пути дальнейшего совершенствования гериатрической помощи.
Материал и методы
Базами исследования явились поликлиника для взрослых № 1 города Белгорода, медицинский центр «Поколение» г. Белгорода, медицинский центр «Ваша клиника» г. Москвы.
Под медицинской технологией мы понимали «динамически взаимосвязанное клиническое, лабораторное, инструментальное, функционально-диагностическое, лекарственное, немедикаментозное, реабилитационное, организационно-методическое, а также сервисное обеспечение лечебно-диагностическое процесса, которое представляет собой определенный набор и последовательность законченных действий (операций) и процедур (сумма операций)» [7].
Под адекватностью медицинских технологий мы понимали «соответствие осуществляемых в конкретной ситуации мероприятий сложившимся общепринятым подходам к действиям в подобных случаях») [1], а также стандартам, протоколам, рекомендациям.
Под эффективностью медицинских технологий мы понимали «достигнутые в ходе оказания помощи медицинский, социальный и экономические эффекты» [1].
Исследование включало следующие блоки.
1-й блок - сравнительный анализ медицинских технологий при оказании амбулаторно-поликлинической помощи пожилым и старым людям в государственных и частных поликлиниках. Данный этап исследования был проведен в отношении пациентов терапевтического профиля.
Изучено оказание медицинской помощи 540 пациентам.
Все пациенты были разделены на 4 группы.
В группу пациентов 1А (первая контрольная группа) было включено 131 пациент среднего возраста, получивших амбулаторную помощь в государственных поликлиниках; возраст пациентов составил от 40 до 49 лет. В группу пациентов 1Б (первая исследуемая группа) было включено 147 пациентов пожилого и старческого возраста, получивших амбулаторную помощь в государственных поликлиниках; возраст пациентов составил от 60 до 84 лет. В группу пациентов 2А (вторая контрольная группа) было включено 126 пациентов среднего возраста, получивших амбулаторную помощь в частных поликлиниках; возраст пациентов составил от 40 до 49 лет. В группу пациентов 2Б (вторая исследуемая группа) было включено 136 пациентов пожилого и старческого возраста, получивших амбулаторную помощь в частных поликлиниках; возраст пациентов составил от 60 до 86 лет.
Динамику медико-социальных показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля в течение одного года определяли по данным медицинской документации в начале исследования, за предыдущий год и через один год после начала исследования. Оценку динамики проводили по следующим показателям: количество обострений, количество госпитализаций, количество обострений с временной нетрудоспособностью (ВН) (для работающих пенсионеров), количество обращений в поликлинику, средняя продолжительность одного случая ВН (для работающих пенсионеров).
Динамику показателей качества жизни (КЖ) у больных пожилого и старческого возраста терапевтического профиля, проходивших лечение в поликлинике, оценивали по опроснику КЖ жизни SF-36 в начале исследования и через один месяц после начала лечения.
Также были изучены следующие показатели, характеризующие сервисную составляющую терапевтической поликлинической службы: очередь на прием (в днях), определяли путем анализа медицинской документации; время ожидания приема в поликлинике (в минутах), определяли путем хронометрирования; удовлетворенность сервисом (в баллах), определяли путем анкетирования пациентов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале.
2-й блок - сравнительный анализ клинической и медико-социальной эффективности стационарзамещающих гериатрических технологий (дневной стационар) в учреждениях различных форм собственности. По данным отчетной документации был проведен сравнительный анализ возрастной, половой и профессиональной характеристики пациентов, направляемых в дневные стационары государственных и частных лечебно-профилактических учреждений. По данным медицинской документации был проведен сравнительный анализ спектра диагностических и лечебно-реабилитационных (медикаментозных и немедикаментозных) мероприятий, выполненных пациентам пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях. Проанализирован массив информации в 3682 случая.
Была проведена оценка деятельности дневных стационаров по следующим показателям: средняя длительность пребывания (по данным медицинской документации, в койко-днях), вариабельность пребывания (по данным медицинской документации, в койко-днях, оценивали минимальную и максимальную продолжительности пребывания 95 % случаев, при этом при изучении этого показателя 5 % крайних значений не учитывали), очередь при направлении в дневной стационар (по данным документации, в календарных днях), кратность осмотра врачом (по данным хронометрирования, количество осмотров в день), длительность пребывания в дневном стационаре в день (по данным хронометрирования, в часах).
Клиническую эффективность лечения в дневных стационарах пациентов пожилого и старческого возраста оценивали следующим образом. Изучали динамику физической работоспособности (по данным велоэргометрического теста, в кгм/мин), динамику теста с 6-минутной ходьбой (в метрах), динамику фракции выброса (по данным эхокардиографии), динамику функционального состояния по значениям «улучшение нарушенных функций», «без динамики», «ухудшение нарушенных функций». Указанные показатели изучали перед поступлением в дневной стационар и через один месяц после выписки.
Все пациенты были разделены на 4 группы.
В группу пациентов 1А (первая контрольная группа) вошло 43 пациента среднего возраста; возраст пациентов составил от 40 до 49 лет, средний возраст 44,2+3,8 года, мужчин - 22, женщин - 21 человек.
В группу пациентов 1Б (первая исследуемая группа) вошло 42 пациента пожилого и старческого возраста; возраст пациентов составил от 60 до 76 лет, средний возраст 68,2+2,4 лет, мужчин - 22, женщин - 20 человек.
В группу пациентов 2А (вторая контрольная группа) вошло 48 пациентов среднего возраста, возраст пациентов составил от 40 до 49 лет, средний возраст 44,8+2,9 года, мужчин - 24, женщин - 24 человека.
В группу пациентов 2Б (вторая исследуемая группа) вошло 46 пациентов пожилого и старческого возраста, возраст пациентов составил от 60 до 73 лет, средний возраст 67,4+4,1 года, мужчин - 20, женщин - 26 человек. Динамику качества жизни изучали до и после лечения в дневном стационаре с одномесячным интервалом по опроснику SF-36.
3-й блок исследования - оценка адекватности и эффективности медицинских технологий при оказании гериатрической помощи в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях на примере 404 случаев в государственных учреждениях и 428 случаев в частных, которая была проведена на основании экспертной оценки текущей медицинской документации.
4-й блок - изучение принципов управления и маркетинга при оказании гериатрической помощи на основе метода экспертных оценок.
5-й блок - разработка путей совершенствования медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в учреждениях различных форм собственности. Изучали следующие свойства системы оказания помощи: эмерджентность, аддитивность, синергичность, мультипликативность, устойчивость, адаптивность, централизованность, обособленность и совместимость. Показатели оценивали экспертным путем по 10-балльной визуальной аналоговой шкале. Градация оценок была следующей: 0-2,0 - очень низкая; 2,1-4,0 - низкая; 4,1-6,0 - средняя; 6,1-8,0 - высокая; 8,1-10 - очень высокая. Также оценивали различные виды связей в системе управления гериатрической помощи (по направлению, по иерархии, по отношению к рассматриваемой системе, по взаимности) с оценкой по аналогичной шкале.
Для работы по 3,4, и 5 блокам была создана экспертная группа из 3-х докторов медицинских наук, 2-х кандидатов медицинских наук.
Статистическая обработка результатов исследования включала применение следующих методов: расчет средних абсолютных и относительных величин с расчетом ошибки средней; определение характера распределения с применением метода χ2; измерение силы влияния различных факторов на вариабельность явлений, признаков посредством факторного и дисперсионного анализа; оценка значимости различий двух совокупностей с применением критерия t Стьюдента (разность показателей считалась достоверной при t ³ 2, р<0,05). Материалы, содержащиеся в формализованных программах исследования, были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.
Результаты исследования
Медико-социальная эффективность. При изучении динамики медико-социальных показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля за один год (табл. 1) было выявлено, что у пациентов среднего возраста в государственных учреждениях количество обострений было 2,34+0,02; у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках - 2,32+0,03; у пациентов среднего возраста в частных поликлиниках количество обострений составляло 2,22+0,02; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных поликлиниках - 2,36+0,01. Достоверных отличий по этому показателю между группами пациентов не было выявлено (p>0,05).
Таблица 1 Динамика медико-социальных показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля в течение одного года
|
Медико-социальные показатели течения заболеваний |
Группы пациентов |
|||
|
1А |
1Б |
2А |
2Б |
|
|
Количество обострений |
2,34 ±0,02 |
2,32 ±0,03 |
2,22 ±0,02 |
2,36 ±0,01 |
|
Количество госпитализаций |
0,97 ±0,04 |
0,96 ±0,05 |
0,56 ±0,01* |
0,44 ±0,01* |
|
Количество обострений с ВН (для работающих пенсионеров, в днях) |
1,68 ±0,21 |
1,67 ±0,03 |
1,65 ±0,02 |
1,62 ±0,03 |
|
Количество обращений в поликлинику |
2,01 ±0,02 |
4,67 ±0,04** |
2,24 ±0,03 |
2,36 ±0,02* |
|
Ср.продолжительность 1 случая ВН (для работающих, в днях) |
12,32 ±0,27 |
12,16 ±0,24 |
12,19 ±0,22 |
11,98 ±0,16 |
* p<0,05 - различия достоверны между группами 2А и 1А, 2Б и 1Б
** p<0,05 - различия достоверны между группами 1Б и 1А, 2Б и 2А
Количество госпитализаций для пациентов среднего возраста в государственных поликлиниках составляло 0,97+0,04; для пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках этот показатель составлял 0,96+0,05; для пациентов среднего возраста в частных поликлиниках этот показатель составлял 0,56+0,01; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель составлял 0,44+0,01.
Количество госпитализаций для пациентов среднего возраста в государственных поликлиниках, было достоверно выше, чем в частных (р<0,05). Такая же закономерность по этому показателю получена и в отношении пациентов пожилого и старческого возраста (р<0,05).
Количество обострений заболеваний с ВН для пациента среднего возраста в государственных поликлиниках составляло 1,68+0,21, для пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках этот показатель составлял 1,67+0,03; для пациентов среднего возраста в частных поликлиниках этот показатель составлял 1,65+0,02; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных поликлиниках этот показатель составлял 1,62+0,03. Достоверных отличий по количеству обострений с временной нетрудоспособностью между группами не выявлено (р>0,05). Пациенты среднего возраста обращались в государственные поликлиники за помощью 2,01+0,02 раза, пациенты пожилого и старческого возраста обращались в государственные поликлиники 4,67+0,04 раза; пациенты среднего возраста обращались в частные поликлиники 2,24+0,03 раза; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных поликлиниках, тот же показатель составлял 2,36+0,02. Пациенты пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках обращались за медицинской помощью достоверно чаще, чем пациенты среднего возраста (р<0,05).
Средняя продолжительность одного случая ВН (в отношении пенсионеров - для работающих) для пациентов среднего возраста в государственных учреждениях составляла 12,32+0,27 дней. Для пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках, тот же показатель составлял 12,16+0,24 дня; для пациентов среднего возраста в частных учреждениях этот показатель составлял 12,19+0,22 дня; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях тот же показатель составлял 11,98+0,16 дней. Достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).
Количество обращений у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках была достоверно выше, чем у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях (р<0,05).
Качество жизни. Результаты изучения динамики показателей КЖ (шкала SF-36) у больных пожилого и старческого возраста терапевтического профиля, проходивших лечение в поликлинике, представлены в таблице 2.
Таблица 2 Динамика показателей качества жизни у больных пожилого и старческого возраста терапевтического профиля, проходивших лечение в поликлинике
|
Показатель шкалы SF-36 |
Группа 1Б |
Группа 2Б |
||
|
До |
После |
До |
После |
|
|
Общее здоровье |
59,2+3,1 |
72,8+2,0* |
58,8+0,9 |
80,0+2,0* |
|
Ролевое функционирование |
68,3+5,4 |
72,5+6,1 |
71,5+5,0 |
74,7+6,2 |
|
Боль |
54,6+2,1 |
75,2+2,9* |
59,3+2,4 |
72,8+3,4* |
|
Физическое функционирование |
66,1+3,3 |
69,2+2,1 |
69,1+4,6 |
70,3+2,0 |
|
Жизнеспособность |
50,3+2,1 |
70,8+1,0* |
52,2+2,6 |
76,4+2,5* |
|
Психологическое здоровье |
51,3+2,3 |
64,1+3,9* |
52,4+2,4 |
82,3+1,2*,** |
|
Ролевое эмоциональное функционирование |
52,0+2,2 |
56,8+2,3 |
55,5+0,7 |
74,2+2,9*,** |
|
Социальное функционирование |
59,8+3,4 |
79,9+0,8* |
58,5+2,9 |
82,4+4,0* |
* p<0,05 по сравнению с уровнем до лечения
** p<0,05 по сравнению между группами 2Б и 1Б после лечения
Сервисная составляющая терапевтической помощи. Результаты изучения показателей, характеризующих сервисную составляющую терапевтической поликлинической службы, представлены в таблице 3.
Таблица 3 Показатели, характеризующие работу сервисную составляющую терапевтической поликлинической службы
|
Показатель |
Группы пациентов |
|||
|
1А |
1Б |
2А |
2Б |
|
|
Очередь на прием (дней) |
0,1+0,01 |
0,1+0,01 |
0,07+0,02 |
0,09+0,02 |
|
Время ожидания приема в поликлинике (мин) |
26,5+3,2 |
24,8+2,9 |
7,2+1,8* |
7,0+1,6* |
|
Время приема 1 пациента (мин) |
8,0+0,9 |
13,2+1,1** |
22,2+2,4* |
23,3+2,9*,** |
|
Удовлетворенность сервисом (балл) |
3,0+0,06 |
3,8+0,09** |
4,7+0,09* |
4,6+0,02* |
* p<0,05 - различия достоверны между группами 2А и 1А, 2Б и 1Б
** p<0,05 - различия достоверны между группами 1Б и 1А, 2Б и 2А
ВЫВОДЫ
- Медико-социальная эффективность деятельности учреждений разных форм собственности различна, при этом государственные учреждения в высокой степени ориентированы на предупреждение заболеваний у здоровых и практически здоровых лиц, а частные - на достижение быстрого и наглядного для пациента результата, что диктует целесообразность оценки деятельности учреждений частной формы собственности по показателям эффективности вторичной профилактики, а государственной формы собственности - показателям популяционных показателей здоровья населения.
- Лечение и реабилитация в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех форм собственности способствуют повышению качества жизни пожилых пациентов, но по большинству параметров достоверно лучшие показатели достигаются в частных медицинских учреждениях (в частности, по показателям психологического здоровья на 19,6 %, по показателям ролевого эмоционального функционирования - на 20,0 %); сервисная составляющая геронтологической помощи, преимущественно ее доступность, в большей степени развита в частных учреждениях, причем вне зависимости от возраста (например, очередь ожидания приема меньше в 3,7 раза; продолжительность приема выше в 1,8 раза, удовлетворенность пациентов выше в 1,8 раза).
- Пути развития взаимодействия государственных и частных учреждений здравоохранения в области гериатрической помощи заключаются в формировании единой системы лечебно-реабилитационных мероприятий, которая обеспечивает формирование единых медицинских технологий, при этом доминирующую роль должна играть идеология взаимосочетания лично-ориентированных и профилактических ценностей учреждений здравоохранения разной формы собственности.
Рецензенты:
- Чеботарев Павел Андреевич, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой безопасности жизнедеятельности человека УО «Полоцкий государственный университет», г. Новополоцк.
- Иванова Маиса Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор-консультант Медицинского центра «Ваша клиника», г. Москва.