Введение
Переломы области коленного сустава занимают особое место в ряду около- и внутрисуставных переломов костей конечностей и относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Частота таких переломов составляет от 4,0 до 6.1 % всех переломов костей нижних конечностей [6] и от 4,0 до 12,0 % по отношению ко всем внутрисуставным переломам [3].
Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения переломов области коленного сустава достигают 50 % и выше. Выход на инвалидность, по данным различных авторов, составляет 34,8 %. Наиболее частыми осложнениями таких переломов являются развитие контрактур и деформирующего артроза суставов поврежденных сегментов конечностей. 57 % переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости осложняются развитием деформирующего артроза коленного сустава [1].
Неудовлетворительные результаты лечения переломов области коленного сустава имеют место в 6 - 14 % случаев [5]. В то же время отмечается значительный процент неудовлетворительных исходов лечения таких переломов, который составляет 6,1 - 34,9 % [2]. Развитие деформирующего артроза коленного сустава считается наиболее частым осложнением переломов области коленного сустава [9].
На основании накопленного клинического опыта и имеющихся в отечественной и зарубежной медицинской литературе данных [4,5,9] авторами была выявлена потребность в оптимизации комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости с последующей оценкой эффективности.
Цель исследования
Оптимизировать комплекс мероприятий амбулаторного восстановительного лечения и оценить качество амбулаторного восстановительного лечения 68 пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости, прошедших лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани в 2011-2012 гг.
Материал и методы
Объект исследования - 68 пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости, которым было выполнено оперативное лечение в травматологических отделениях клиник г. Казани. Пациентам были произведены различные виды погружного металлоостеосинтеза. Пациенты поступали в отделение амбулаторного восстановительного лечения ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани после заживления послеоперационных ран и снятия швов. Исследование проводилось в 2011-2012 гг. Восстановительное лечение получили 68 пациентов, из них мужчин 18, женщин 50. Средний возраст составил 37,8 лет. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2003 SP2. Достоверность различий определялась по параметрическому t-критерию Стьюдента при уровне значимости менее 0,05 (p<0,05).
В качестве инструмента для оценки качества проведенного нами комплексного восстановительного лечения использовался общий опросник MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36), разработанный AL Stewart, R Hays, JE Ware and RAND Corporation [10]. Этот инструмент широко используется для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, в различных популяциях [7]. Опросник включает в себя 36 вопросов, которые сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие [8]. Результаты выставлялись в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывала на более высокий уровень качества жизни.
Комплекс реабилитационных мероприятий подбирался как с учетом индивидуальных характеристик пациента, так и особенностей самой операции погружного металлостеосинтеза переломов дистального суставного конца бедренной кости. Он состоял из: физиотерапевтического лечения, пассивной механотерапии, активной механотерапии, лечебной физической культуры, массажа и фармакологического сопровождения.
При физиотерапевтическом лечении пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости были выделены следующие задачи:
- Ликвидация болевых ощущений в области послеоперационной раны.
- Уменьшение отека тканей бедра и голени оперированной конечности.
- Купирование воспалительного процесса в тканях области послеоперационной раны.
- Улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома.
- Индукция остеогенеза.
- Профилактика развития контрактур тазобедренного и коленного суставов.
Физиотерапевтическое лечение включало в себя следующие методы:
- Анальгетический - использовался аппарат «Амплипульс-7».
- Репаративно-регенеративный - использовался аппарат МИЛТА-Ф-8-01.
- Миостимулирущий - использовался аппарат «Стимул-1» ЭМС-30-3.
- Сосудорасширяющий - использовался аппарат ПОЛЮС-2Д.
- Ионостимулирующий - использовались аппараты Биоптрон ПРО и Биоптрон 2.
- Противовоспалительный - использовался аппарат УВЧ-60а.
- Противоотечный - использовался аппарат Green Press 12.
- Метод глубокой осцилляции - использовался аппарат Hivamat 200.
Пассивная механотерапия осуществлялась на аппаратах ARTROMOT®-K1 и ARTROMOT®-K4.
Пассивная механотерапия осуществлялась на аппаратах ARTROMOT®-K1 и ARTROMOT®-K4. Она использовалась для профилактики отрицательных эффектов иммобилизации на этапе стационарного лечения, для возврата пациенту безболезненных движений в смежных суставах, для ускорения процессов репарации и достижения положительного функционального результата.
При проведении пассивной механотерапии пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости были выделены следующие задачи: улучшение метаболизма коленного и смежных суставов; профилактика тугоподвижности в коленном и смежных суставах; улучшение репарации хряща дистального суставного конца бедренной кости; ускорение резорбции послеоперационных гематом; улучшение гемо- и лимфоциркуляции; профилактика дистальных венозных тромбозов и центральных эмболий.
Лечение осуществлялось по следующей программе:
I этап - упражнения производились только в небольшом диапазоне движений без превышения болевого порога. Таким образом, пациент привыкал к лечению, учился расслаблять мышцы оперированной нижней конечности. Продолжительность этапа - 2 суток, длительность процедуры - 30 мин, кратность - 1 раз/сутки.
II этап - диапазон движений постепенно увеличивали на 5-10 градусов за один сеанс. По достижении максимального, почти совершенно безболезненного диапазона движений пассивная разработка некоторое время продолжалась на этом уровне во время каждой процедуры. Как только пациент привыкал к заданной амплитуде, применялось дальнейшее увеличение. Эта процедура повторялась на следующем сеансе. Продолжительность этапа - 5-7 суток, длительность процедуры - 30 мин, кратность - 1 раз/сутки.
III этап - движения в полном диапазоне, который был достигнут к этому моменту, больше не производились. Вместо этого коленный и смежный суставы разрабатывались с небольшой амплитудой в направлении попеременно каждой из конечных точек движения, которое до сих пор было затруднено, при этом особое внимание уделялось безболезненности упражнений. Продолжительность этапа - 5-7 суток, длительность процедуры - 30 мин, кратность - 1 раз/сутки.
Активная механотерапия осуществлялась на аппарате Mini Tensor.
анятия лечебной физической культурой в отделении амбулаторного восстановительного лечения имели ряд особенностей. Первые 1-2 дня пациенты выполняли идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц оперированной и здоровой нижней конечности. Последующие 10 дней пациенты выполняли движения в суставах здоровой конечности и в смежных суставах оперированной конечности.
В занятия включают дыхательные, а также общеразвивающие упражнения для неповрежденной конечности; сгибание и разгибание в голеностопном суставе, пальцев стопы поврежденной конечности; поднимание таза с опорой на руки и стопу здоровой ноги, максимальное расслабление мышц бедра. Кроме упражнений для здоровой нижней конечности проводились упражнения для оперированной конечности: активные движения пальцами стоп, движения в голеностопном и тазобедренных суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени (15-20), которые больные должны выполнять самостоятельно. Длительность занятий составляла 30 мин., курсом 10 занятий.
Массаж, который проводился пациентам с переломами дистального суставного конца бедренной кости, подразделялся на два этапа: подготовительный и основной. Подготовительный массаж (3 - 5 сеансов) проводился на смежных сегментах оперированной конечности: стопа, голеностопный сустав, голень, тазобедренный сустав и ягодичные мышцы. Основной массаж (5-7 сеансов) выполнялся в области коленного сустава. При массаже производилось воздействие на рефлексогенные зоны и неповрежденную нижнюю конечность, а также выше и ниже места перелома. Массаж проводили по отсасывающей методике, применяя все приемы в сочетании с пассивными и активными движениями. Продолжительность процедуры 15 минут ежедневно, курс лечения 14 процедур.
Основные задачи фармакологического сопровождения реабилитационного процесса пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости заключались в следующем: нормализация сосудистых расстройств, коррекция неврологических нарушений, купирование болевого синдрома, антибиотикопрофилактика воспалительных процессов, профилактика развития гетеротопических оссификатов, коррекция психосоматических изменений.
Результаты
Результаты исследования качества жизни, обусловленного здоровьем, 68 пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Качество жизни, обусловленное здоровьем, 68 пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани
|
Шкалы SF-36 |
Пациенты до восстановительного лечения |
Пациенты после восстановительного лечения |
t |
P**** |
||||
|
|
M* |
s** |
m*** |
M* |
s** |
m*** |
|
|
|
(GH) |
77,1 |
15,8 |
1,9 |
80,6 |
15,1 |
1,8 |
1,33 |
<0,05 |
|
(PF) |
96,2 |
6 |
0,73 |
97,6 |
4 |
0,5 |
1,58 |
<0,05 |
|
(RP) |
82,4 |
25,6 |
3,1 |
84,9 |
22,5 |
2,7 |
0,61 |
<0,05 |
|
(RE) |
80,6 |
23,8 |
2,9 |
83,1 |
24,8 |
3 |
0,6 |
<0,05 |
|
(SF) |
47,6 |
12,5 |
1,5 |
49,7 |
8,4 |
1 |
1,16 |
<0,05 |
|
(BP) |
79,5 |
19,6 |
2,4 |
87,4 |
14,6 |
1,7 |
2,7 |
>0,05 |
|
(VT) |
69,8 |
14,5 |
1,8 |
71,5 |
15,1 |
1,8 |
0,67 |
<0,05 |
|
(MH) |
71,9 |
13,1 |
1,6 |
71,7 |
15,4 |
1,9 |
0,08 |
<0,05 |
Примечание: Уровень значимости б = 0,05. Число степеней свободы v =68. * Среднее. ** Стандартное отклонение. *** Стандартная ошибка. **** Вероятность б-ошибки.
Обсуждение
В результате анализа и статистической обработки полученных данных установлено, что качество жизни пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, повышается после полученного лечения. Это подтверждается результатами по 6 шкалам опросника MOS SF-36: физическое функционирование (Physical Functioning - PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP); общее состояние здоровья (General Health - GH); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE); жизненная активность (Vitality - VT); социальное функционирование (Social Functioning - SF). Таким образом, статистически значимые результаты были получены по шести из восьми шкал опросника MOS SF-36.
Большее значение GH после курса восстановительного лечения по сравнению с аналогичным показателем до лечения свидетельствует о высокой оценке опрошенными своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Увеличение значения PF после курса восстановительного лечения позволяет сделать вывод о том, что физическая активность пациентов стала в меньшей степени зависеть от состояния здоровья. Большее значение RP позволяет сделать вывод о том, что повседневная деятельность пациентов после лечения в меньшей мере ограничена их физическим состоянием. Высокие показатели RE интерпретируются авторами как уменьшение ограничения пациентов в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. Высокие баллы SF после восстановительного лечения рассматриваются авторами как увеличение социальных контактов. Большее значение VT после лечения интерпретируется как снижение утомления пациентов и повышение их жизненной активности. Уменьшение значения MH рассматривается как увеличение и тревожных переживаний после курса восстановительного лечения.
Выводы
По результатам проведенного исследования можно сделать вывод о том, что качество жизни 68 пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани, повышается после полученного лечения: статистически значимые результаты (p<0,05) получены по шести из восьми шкал опросника MOS SF-36.
Показана эффективность предложенного оптимизированного комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани для пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости.
Дифференцированный подход к лечению каждого случая перелома дистального суставного конца бедренной кости и своевременное проведение комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения позволяют повысить реабилитационный потенциал пациентов, обеспечивают достижение благоприятных исходов лечения и раннее восстановление функции оперированной нижней конечности.
Рецензенты:
- Ибрагимов Якуб Хамзинович, д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, Казань.
- Микусев Иван Егорович, д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, Казань.