Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) среди заболеваний органов пищеварения по распространенности, осложнениям и исходам занимает одно из основных мест [2,4]. Патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается. Известно, что значимую роль в литогенезе играют нарушения структуры гепатоцитов и изменения энтерогепатической циркуляции компонентов желчи [10].
Анатомо-функциональные связи обусловливают частое вовлечение печени в патологический процесс при ЖКБ [5]. Отмечено, что прогрессирование дистрофических, фибротических, цирротических процессов в печени зависит от длительности холелитиаза [5,9]. Анализ клинических, функциональных, морфологических особенностей печени у пациентов с ЖКБ на фоне различного трофологического статуса не проводился.
Цель исследования - анализ клинических, функциональных, морфологических особенностей печени при ЖКБ на фоне различного трофологического статуса.
Материалы и методы исследования. В исследование включены пациенты с ЖКБ при разных вариантах нарушений трофологического статуса, разделенные на 3 группы: 1 группа - 35 пациентов с ЖКБ, имеющих ожирение (ИМТ≥30кг/м2); 2 группа (группа сравнения) - 22 пациента с ЖКБ и низкой массой тела (ИМТ≤18,5кг/м2); 3 группа - 25 пациентов с ЖКБ и нормальной массой тела (ИМТ≤24кг/м2). Контрольную группу (4 группа) составили 25 практически здоровых лиц.
Критериями исключения из исследования служили тяжелые соматические заболевания в периоде декомпенсации, хронические активные инфекции (ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты), анамнестические сведения о наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, подтвержденных медицинской документацией, отказ больного от обследования.
В ходе исследований определены клинические особенности патологии печени при ЖКБ, выполнены антропометрия, биохимический анализ крови с определением содержания холестерина, липидного спектра. Определены структурные и функциональные особенности печени по данным УЗИ (на аппарате «LOGIQ»-9). Содержание лептина в сыворотке крови определены ИФА методом (тест-система «Diagnostics Biochem, Canada Inc.»). Материал для общеморфологического исследования печени получали интраоперационно, гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона и методом трехцветного окрашивания по Массон с анилиновым синим (набор Masson Trichrome «Bio-Optika, Италия»). Гистологическую активность стеатогепатита и степень фиброза оценивали по критериям гистологической активности и стадии фиброза, E.M. Brunt (2002). Исследования проведены в лаборатории патоморфологии НИИ им. Д. О. Отта под руководством заслуженного деятеля науки д.м.н., профессор И. М. Кветного. Математическую обработку результатов проводили с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA». Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России».
Результаты исследования и их обсуждение
В табл. 1 представлены клинические особенности ЖКБ в зависимости от трофологического статуса. Выявлено, что у пациентов с низким ИМТ чаще отмечался абдоминальный болевой синдром, при этом преобладала постоянная ноющая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды. При ожирении преобладал синдром билиарной диспепсии (горечь во рту, тошнота, тяжесть в эпигастрии). Гепатомегалия при ЖКБ, клинически отражающая вовлечение печени в патологический процесс, была выявлена у ряда лиц с различным трофологическим статусом, при этом чаще определялась у пациентов с ожирением.
Таблица 1
Клинико-анамнестические особенности ЖКБ при различном трофологическом статусе
|
Показатели |
1группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35) |
2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22) |
3группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25) |
|
Характер абдоминальной боли: 1) приступообразная 2) постоянная |
6 (17,1 %) 17 (48,6 %) |
8(36,4 %) 14 (63,6 %) |
6 (24 %) 19 (76 %) |
|
Горечь во рту |
28 (80 %)# |
13 (59,1 %)# |
18 (72 %) |
|
Тошнота |
25 (71,4 %)♦ |
9 (40,9 %) |
11 (44 %) |
|
Рвота |
15 (42,8 %)♦ |
3 (13,6 %) |
6 (24 %) |
|
Желтуха |
0 |
0 |
0 |
|
Зуд кожи |
0 |
0 |
0 |
|
Телеангиэктазии |
0 |
0 |
0 |
|
Гепатомегалия (при пальпации) |
10 (28,6 %)♦ |
1 (4,5 %) |
0 |
|
Давность анамнеза (лет) |
21±1,9♦ |
16±2,1 |
12±1,6 |
Примечание: # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЖКБ с нормальной массой тела (p<0,05); ♦ - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЖКБ с недостаточностью питания и дефицитом массы тела(p<0,05).
Анамнез по ЖКБ был более продолжительным у пациентов с ожирением и менее длительным у пациентов с нормальной и низкой массой тела.
Данные ультразвукового исследования печени представлены в таблице 2.
Таблица 2
Данные УЗИ исследования брюшной полости при желчнокаменной болезни
|
Показатели |
1 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35) |
2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22) |
3 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25) |
|
Увеличение: - правой доли -левой доли |
5 (14,2 %) 10 (28,5 %) |
3 (13,6 %) 0 |
0 0 |
|
Повышение эхоплотности |
18 (51 %) |
5 (16,7 %) |
0 |
|
Кальцинаты |
3 (8,5 %) |
1 (4,5 %) |
0 |
|
Диаметр сосудов |
0 |
0 |
0 |
|
Увеличение селезенки |
0 |
0 |
0 |
|
Жидкость в брюшной полости |
0 |
0 |
0 |
По результатам УЗИ изменения структуры и размеров печени при ЖКБ обнаружены как у пациентов с ожирением, так и с низкой массой тела, при этом чаще регистрировались при ожирении. Выявление этих изменений связано с основным эхографическим признаком жировой дистрофии печени - усиление эхоструктуры в виде равномерного увеличения количества и размеров эхосигналов, что связано с отложением жира в печеночных дольках, расстояние между которыми и их размеры увеличиваются настолько, что ультразвуковые волны отражаются от них [7].
В таблице 3 представлены данные гистологического исследования гепатобиоптатов.
Таблица 3
Результаты морфологического исследования печени пациентов с ЖКБ
|
Признак |
1группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35) |
2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22) |
3группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25) |
|
Абс.число (%) |
Абс.число (%) |
Абс.число (%) |
|
|
Жировая инфильтрация гепатоцитов: - отсутствует -крупнокапельный -мелкокапельный -смешанный |
2 (5,7) 26 (74,3) 0 7 (20,0) |
8 (33,3) 12 (56,7) 0 2 (10,0) |
20 (83,3) 5 (16,7) 0 0 |
|
Гистологическая активность: -отсутствует -минимальный НАСГ -умеренный НАСГ -выраженный НАСГ |
17 (48,6) 12 (34,3) 6 (17,1) 0 |
18 (83,3) 4 (16,7) 0 0 |
0 0 0 0 |
|
Фиброз: -отсутствует -минимальный -умеренный -выраженный |
17 (48,6) 11 (31,4) 7 (20,0) 0 |
18 (83,3) 4 (16,7) 0 0 |
0 0 0 0 |
|
Вакуолеподобные ядра гепатоцитов |
9 (25,7) |
4 (13,3) |
0 |
|
Полиморфизм ядер |
30 (85,7) |
26 (86,7) |
5 (16,7) |
У 94,3 % пациентов с ЖКБ и ожирением верифицирована неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в форме стеатоза. У 51,4 % пациентов с ЖКБ диагностирован хронический неалкогольный стеатогепатит. Фиброз печени был выражен слабо (31,4 %) случаев или умеренно (20 %). Среди пациентов с ЖКБ на фоне дефицита массы тела НАЖБП верифицирована в 66,7 % случаев, чаще встречался стеатоз (50 %), реже -стеатогепатит минимальной степени активности (16,7 %).
Таким образом, патология печени у пациентов с ЖКБ выявлялась при разных вариантах трофологического статуса и чаще у пациентов на фоне ожирения, при этом НАЖБП проявлялась стеатозом в (94,3 %) случаев, стеатогепатитом в (51,4 %) случаев.
Функциональные показатели печени при ЖКБ отражены в таблице 4.
Таблица 4
Функциональные пробы печени и показатели липидного спектра при ЖКБ
|
Показатели |
1группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35) |
2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22) |
3 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25) |
4группа контроля (практически здоровые люди) (n=25) |
|
Холестерин, ммоль/л |
6,4±0,2# |
5,4±0,2 |
5,6±0,1 |
4,5±0,1 |
|
ТГ, ммоль/л |
2,95±0,07 |
1,92±0,01 |
2,44±0,01 |
1,41±0,02 |
|
ЛПВП, ммоль/л |
0,81±0,06 |
0,85±0,04 |
0,9±0,06 |
1,22±0,07 |
|
ЛПНП, ммоль/л |
3,88±0,03# |
3,1±0,04 |
3,2±0,05 |
2,66±0,03 |
|
АСТ, ЕД/л |
49±1# |
34±3 |
24±2 |
29±1 |
|
АЛТ, ЕД/л |
56±2# |
29±2 |
28±2 |
23±1 |
Примечание: # - показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями у пациентов с ЖКБ с нормальной массой тела (p<0,05).
У всех пациентов с ЖКБ выявлено повышение в сыворотке общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и снижение содержания липопротеидов высокой плотности, при этом самые значимые изменения отмечались при ожирении. Обнаруженный высокий уровень плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о нарушениях липидного обмена. Эти изменения отражают вовлечение печени в патологический процесс, который является неотъемлемым компонентом ожирения, атеросклероза, усугубляет течение хронической патологии гепатобилиарной системы [6].
В группе пациентов с ЖКБ и ожирением выявлен синдром цитолиза. Вероятной причиной повышения уровня трансаминаз - патология перекисного окисления липидов, что является подтверждением связи жировых изменений печени и повышения печеночных ферментов, лежит в основе формирования стеатогепатита [7].
Результаты исследования содержания лептина в сыворотке крови приведены в таблице 5. Установлено, что при ЖКБ на фоне ожирения отмечается повышения уровня лептина. Этот результат во многом связан с развитием лептинорезистентности. Среди возможных причин лептинорезисатентности - нарушение проницаемости для лептина гематоэнцефалического барьера, аномалии в структуре белка - носителя лептина, аномалия рецепторов лептина [1]. Очевидно, в основе лептинорезистентности при ЖКБ и ожирении лежат и структурные изменения гепатоцитов. При трофологической недостаточности установлено незначительное повышение уровня лептина в сыворотке крови, что отражает его физиологическую функцию [3].
Таблица 5
Содержание лептина в сыворотке крови при ЖКБ
|
Лабораторные показатели |
1группа пациенты с ЖКБ (ИМТ>30 кг/м²) (n=35) |
2 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤18,5 кг/м²) (n=22) |
3 группа пациенты с ЖКБ (ИМТ≤24 кг/м²) (n=25) |
4 группа контроля (практически здоровые люди) (n=25) |
|
Содержание лептина в сыворотке крови, нм/мл |
76,16±2,24*#♦ |
27,35±1,1*# |
18,68±1,11 |
18,29±1,19 |
Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ЖКБ с нормальной массой тела; ♦ - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с недостаточностью питания и дефицитом массы тела(p<0,05).
Таким образом, дислипидемия, цитолиз, лептинорезистентность отражают нарушения функций печени. Лептинорезистентность усугубляет ожирение и дислипидемию, что ведет к еще большему нарушению кооперативного взаимодействия гепатоцитов и адипоцитов, формированию жировых изменений печени.
Выводы. 1. Клинически и по данным ультразвукового исследования изменения размеров и структуры печени при желчнокаменной болезни обнаружены как у пациентов с ожирением, так и с низкой массой тела, при этом чаще - при ожирении. 2. По данным гепатобиопсии, неалкогольная жировая болезнь печени выявлена у значительного числа пациентов с ЖКБ как при ожирении, так и при трофологической недостаточности. 3. При ЖКБ выявлены изменения липидного спектра и цитолитический синдром; при ожирении отмечались наиболее выраженные изменения функциональные проб. 4. Концентрация лептина в сыворотке крови существенно повышена у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне ожирения; эти изменения не сопровождаются уменьшением употребления пищи, что косвенно свидетельствует о развитии при билиарной патологии лептинорезистентности.
Рецензенты:
- Лямина Надежда Павловна, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по науке ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов.
- Трубецков Алексей Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора, г.Саратов.