Цель исследования: улучшение непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных местно распространенным раком слизистой оболочки языка и дна полости рта.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач.
- Разработать новый способ хирургического лечения больных местно распространенным раком дна полости рта и языка, обеспечивающий радикальное удаление опухоли с одномоментным восстановлением образовавшегося дефекта.
- Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения.
- Оценить функциональные результаты лечения больных, перенесших операцию с реконструкцией по предложенной методике.
В отделении опухолей головы и шеи РНИОИ разработан и используется новый хирургический способ лечения больных с местно распространенным раком дна полости рта и языка. На предложенный способ операции получен патент на изобретение № 2391923 от 20.06.2010 «Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта».
Материалы и методы исследования
Эффективность и целесообразность использования разработанного способа хирургического лечения изучено нами у 20 больных с местно распространенным раком языка и дна полости рта. Контрольную группу составили 30 больных, для лечения которых применялись традиционные хирургические способы. Все эти больные находились на лечении в отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2009 по 2011 г. включительно.
Возраст больных в обеих группах исследования варьировал от 30 до 69 лет. Пик заболевания отмечался в возрастной группе от 50 до 59 лет. В основной группе мужчин было 90%, женщин 10%, в контрольной группе мужчин было 86,7%, женщин 13,3%.
По локализации опухоли в обеих группах злокачественные новообразования поражали слизистую оболочку дна полости рта с распространением на язык. У 45% больных основной и 33,3% больных контрольной группы имелись метастазы в лимфатические узлы шеи.
При гистологическом исследовании у 55% больных основной группы опухоль была представлена высокодифференцированным плоскоклеточным раком, у 45% больных умеренно дифференцированным плоскоклеточным раком. В контрольной группе высокодифференцированный плоскоклеточный рак отмечен у 70,0% больных, умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак у 30,0% больных.
По типу роста опухоли в обеих группах преобладал эндофитный тип - в основной группе у 45% больных, в контрольной группе у 40% больных.
Таким образом, статистически достоверных различий в обеих группах исследования не выявлено.
Разработанный нами способ заключался в следующем. Операция начиналась с выполнения трахеостомии по традиционной методике. С целью гемостаза у больных выполнялась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения опухолью органов полости рта. После выполнения шейной лимфодиссекции на стороне поражения и удаления опухоли в полости рта, в подчелюстной области рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку, формируя кожно-жировой лоскут языкообразной формы, по площади соответствующий образовавшемуся дефекту. У основания кожного лоскута осуществляли его деэпидермизацию шириной 15-20 мм. Диафрагму дна полости рта рассекали вертикально до основания сформированного кожного лоскута. Через образовавшийся туннель проводили кожный лоскут и выстилали им дно полости рта. Подшивали свободный край лоскута к культе языка, остаткам слизистой альвеол нижней челюсти и дна полости рта, кожную рану в подчелюстной области ушивали наглухо.
Результаты исследования
Нами был проведен анализ осложнений в послеоперационном периоде. В контрольной группе у 26,7% больных образовалась оростома: 16,7% из них вследствие полного или частичного некроза донорского лоскута, у 10% - гнойного процесса в ране. Образование свища отмечено у 10% больных. У 6,7% больных послеоперационный период осложнился кровотечением из послеоперационной раны. Некроз культи языка отмечен у 6,7% больных.
В основной группе оростома отмечена у 15% больных вследствие частичного некроза лоскута у 5,0% и гнойного процесса в ране у 10% больных. Свищ образовался у 5,0% больных, и у 5,0% больных отмечен некроз культи языка.
Таким образом, общий уровень послеоперационных осложнений у больных основной группы снизился в 2 раза.
Послеоперационная летальность в обеих группах исследования - отсутствовала.
Нами были проанализированы сроки восстановления функций органов полости рта после проведенных операций у больных основной и контрольной групп.
Наиболее трудно поддающейся восстановлению является функция глотания. Показателем ее восстановления принято считать сроки удаления носо-пищеводного зонда и перевод больного на питание естественным путем, а также уровень ее компенсации, то есть глотание с поперхиванием и без поперхивания.
В течение 14 суток после операции 90% больных основной группы переведены на питание естественным путем. По истечении 3-х недель у всех пациентов удален носо-пищеводный зонд. В контрольной группе к 14 суткам после операции носо-пищеводный зонд был удален у 23,3% больных, к концу 3 недели у 63,3% больных.
К концу 3-й недели после операции 80% больных основной группы питались естественным путем без поперхивания, в контрольной группе к концу 3 недели естественным путем без поперхивания питалось 40% больных.
Нами также рассмотрена консистенция принимаемой пищи пациентами и сроки перехода больных на полноценное питание.
После 3-х недель с момента операции 75% больных основной группы употребляли все виды пищи. В контрольной группе по окончании 3-х недель ни один пациент не мог употреблять все виды пищи, 36,6% больных употребляли только жидкую пищу, а 30% - мягкую и жидкую.
Как отмечалось ранее, всем пациентам накладывалась превентивная трахеостома. Мы проследили сроки декануляции больных.
В основной группе спустя 3 суток после операции 45% больных были деканулированы, а концу 6-х суток все больные были деканулированы.
В контрольной группе спустя 3 суток деканулированы были 6,6% больных, к концу 6-х суток - 46,6% человек, остальные больные оставались канюленосителями до 2-х недель, что значительно снижало качество и сроки реабилитации речевой функции.
Речь в основной группе была достаточно внятной у 85% больных, в контрольной группе у 53,3% больных.
Таким образом, в основной группе больных восстановление функций органов полости рта происходило в более ранние сроки, чем у больных в контрольной группе.
Показатели 2-летней бессобытийной и общей выживаемости у больных, перенесших хирургическое вмешательство по предлагаемому способу, достоверно отличаются от таковых в контрольной группе: 43,8%-ная бессобытийная выживаемость в основной группе больных, 22,1%-ная - в контрольной группе. Общая выживаемость больных в основной группе 56,3%, в контрольной группе - 33,1%.
Выводы
- Разработанный способ хирургического лечения местно распространенного рака дна полости рта и языка с одномоментным закрытием дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области позволяет радикально удалить опухоль и восстановить послеоперационный дефект.
- Использование предложенного «Способа хирургического лечения рака языка и дна полости рта» снижает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными способами с 50,1 до 25,0%.
- Показатели 2-летней бессобытийной выживаемости у больных, перенесших хирургическое вмешательство по предлагаемому способу, достоверно выше, чем в контрольной группе: 43,8 и 22,1% (р< 0,05) соответственно.
- Предлагаемая операция дает полную реабилитацию функции речи у 85,0% больных, глотания у 80,0% и питания у всех прооперированных пациентов по предлагаемому способу, тогда как в контрольной группе соответственно восстановление функции речи отмечено у 56,6% больных, глотания у 40% и питания у 63,3%.
Рецензенты
- Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.
- Николаева Н.В., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, врач отделения гематологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону.