Поджелудочная железа - ключевой орган, связанный с адаптацией, практикующие врачи хорошо знают, что полиорганная недостаточность любого генеза начинается с поражения поджелудочной железы. С другой стороны, функция поджелудочной железы (ПЖ) также находится под регулирующим влиянием гормонов щитовидной железы [7; 8; 9]. Состояние желудочно-кишечного тракта оказывает самое непосредственное влияние на течение патологических процессов в организме [10].
Важно отметить, что для оценки функционального состояния систем организма, принимающих участие в процессах адаптации, принципиально важным является не только и не столько анализ показателей базального уровня их функционирования, но и адекватное изменение показателей в ответ на специфические нагрузочные тесты - резерв адаптации [2; 4]. Адаптационные возможности определяются как запас функциональных резервов, состоящих из информационных, энергетических и метаболических резервов, которые расходуются на поддержание равновесия между организмом и средой [1; 2]. По мере нарастания силы и продолжительности напряжения воздействия на организм неблагоприятных факторов внешней среды или психоэмоционального напряжения приобретает характер стресса, истощает энергетические и пластические возможности организма, ведет к разобщению регуляторных систем организма и формированию болезни [1; 2; 5]. Гипотиреоз как системное заболевание развивается именно по этим классическим канонам, вовлекая все большее число регулирующих систем и органов.
В настоящей работе поставлена цель - оценить влияние функционального состояния поджелудочной железы на показатели адаптационных резервов и тяжесть течения гипотиреоза.
Материалы и методы исследования
В клинических условиях проведено комплексное обследование 117 больных с впервые выявленным первичным гипотиреозом. Мужчин было 2 (1,7 %) человека, женщин - 115 (98,3 %). Средний возраст больных составил 47,5±1,1 года. Первичный гипотиреоз выделен в двух формах: манифестная, которая была подразделена на легкую (1), среднюю (2), тяжелую (3) степени тяжести [3; 4], и субклинический гипотиреоз. Из обследуемых пациентов манифестная форма гипотиреоза была у 56 (47,86 %) больных, из них 35 (29,91 %) - с легкой степенью тяжести, 13 (11,11 %) - средней степенью тяжести, 8 (6,84 %) - тяжелой степенью, и 61 (52,14 %) - больные с субклиническим гипотиреозом.
В верификации гипотиреоза, помимо анамнестических и физикальных данных, использованы результаты современных лабораторно-инструментальных исследований: уровень ТТГ (тиреотропного гормона), свТ4 (свободного тироксина), Ат-ТПО (антител к тиреопероксидазе), эхография щитовидной железы. Эндокринную функцию ПЖ изучали по уровню инсулина, С-пептида иммунохемилюминесцентным методом и глюкозы крови. Содержание амилазы в крови исследовали с помощью ферментативного теста, липазы - кинетически-колориметрическим методом. Проводилась оценка содержания трипсина в кале и результатов копрологических исследований.
Исследовали уровень кортизола в крови. Расчет показателя адаптационного соответствия - ПАС («Способ оценки функциональных резервов организма» патент на изобретение № 2342900) проводился с помощью компьютеризированной программы. В зависимости от состояния адаптационных резервов все пациенты были распределены на три группы: с низкими адаптационными возможностями организма (ПАС больше или равен 0,3), средними адаптационными ресурсами (при значениях ПАС от 0 до 0,3), с высокими резервами адаптации (ПАС равен или меньше 0).
Полученные данные обрабатывались непараметрическими методами - методом статистики. Данные непараметрических методов представлены в виде Ме (медиана), 25 и 75 перцентиля. При сравнении двух независимых групп по количественному признаку применяли непараметрические методы проверки статистических гипотез - критерии Колмогорова-Смирнова. Анализ связи двух признаков выполняли с применением непараметрического метода корреляции Спирмену (р).
Результаты исследования и их обсуждение
Проведен анализ изменений эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы при различных уровнях ПАС и степени тяжести гипотиреоза. На стадии субклинического гипотиреоза регуляторные механизмы были в достаточной степени сохранны, пациенты с низкими адаптационными возможностями организма (ПАС≥0,3) составляли не более 25 % общего количества пациентов в группе. Именно у них наблюдалось достоверное повышение уровня кортизола, снижение С-пептида (табл. 1). Уровень инсулина был ниже у больных с удовлетворительными и низкими показателями адаптационных резервов (0<ПАС<0,3), по сравнению с группой пациентов, имеющих высокие адаптационные резервы (ПАС≤0). При оценке экзокринной функции поджелудочной железы отмечено достоверное повышение уровня амилазы и липазы в крови и диастазы мочи у больных субклиническим гипотиреозом по отношению к контрольной группе (табл. 2).
В группе пациентов, поступивших с легкой степенью тяжести гипотиреоза, количество больных с низкими реабилитационными возможностями организма, также было небольшим (23 % пациентов). Отмечено увеличение уровня кортизола у больных группы наблюдения по сравнению с показателем контрольной группы, что свидетельствует о напряжении механизмов адаптации в ответ на нарушение эндогенного баланса.
Таблица 1 Уровень гормонов и состояние резервов адаптации у больных с субклиническим гипотиреозом
|
Показатели |
ПАС |
Контрольная группа (n=40) |
||
|
ПАС≤0 (n=31) |
0<ПАС<0,3 (n=15) |
ПАС≥0,3 (n=15) |
||
|
Кортизол, нмоль/л |
397 [385;425]* р1<0,05 |
408[375;428]* р2<0,05 |
420 [376;472]* |
372,5 [348;409,5] |
|
Инсулин, мМЕ/мл |
18 [16;19] р1<0,05 |
16 [15;18]* р2<0,05 |
16 [12;18]* |
17 [15,5;18] |
|
С-пептид, нмоль/л |
1967,5 [1630;2104]* р1<0,05 |
1863[1631;1965]* р2<0,05 |
1793 [986;2034]* |
1898 [1618,5;2017] |
|
ТТГ, мкМЕ/мл |
6,2 [4,95;7,4]* р1<0,05 |
4,9 [4,5;5,3]* р2<0,05 |
5,1 [4,6;6]* |
2 [1,3;2,7] |
|
свТ4, нмоль/л |
12,3 [10,8;14,9]* р1<0,05 |
11,2 [10;13,9]* р2>0,05 |
12 [10;14,2]* |
16 [13,5;17,2] |
|
Ат-ТПО, Ед/л |
342,4 [118;612]* р1<0,05 |
222,3[93,4;452,2]* р2<0,05 |
119,7 [65,5;398,5]* |
34,5 [9;197,5] |
Примечание: n - количество больных;
* - достоверность по отношению к контрольной группе;
р1 - достоверность между ПАС≤0 и ПАС 0 - 0,3;
р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ≥0,3.
Таблица 2 Экзокринная функция поджелудочной железы у больных с субклиническим гипотиреозом
|
Показатели |
ПАС |
Контрольная группа (n=40) |
||
|
ПАС≤0 (n=31) |
0<ПАС<0,3 (n=15) |
ПАС≥0,3 (n=15) |
||
|
Амилаза, ед/л
|
139,5 [108;164]* р1<0,05 |
130 [102;140]* р2<0,05 |
137,4 [120;156]* |
125[114,5;147] |
|
Липаза, ммоль/л |
16 [14;18] р1<0,05 |
15 [14;17]* р2<0,05 |
16 [16;18]* |
15 [14;16] |
|
Диастаза мочи, ед |
32 [28;64]* р1<0,05 |
32 [32;64]* р2<0,05 |
32 [28;64]* |
28 [21;33] |
Примечание: n - количество больных;
* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05);
р1 - достоверность между ПАС≤0 и ПАС 0 - 0,3;
р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ≥0,3.
Однако в группе больных с низкими адаптационными возможностями повышение кортизола было минимально (табл. 3). Уровень С-пептида также имел тенденцию к увеличению при прогрессирующем напряжении адаптационных механизмов (увеличении ПАС). При значениях ПАС больше 0,3 отмечено повышение С-пептида по отношению к контрольной группе (табл. 3), что свидетельствует о формировании инсулиновой резистентности, которая и замыкает «порочный круг», приводя к истощению реабилитационных возможностей организма, и препятствует нормализации процессов адаптации (табл. 3).
Включение местных защитных механизмов со стороны поджелудочной железы приводит к изменению не только внутренней, но и внешней секреции. У больных с низкими резервами адаптации уровень амилазы снижался, а диастазы имел тенденцию к повышению при увеличении ПАС (табл. 4).
Таблица 3 Уровень гормонов и состояние резервов адаптации у больных с легкой степенью тяжести гипотиреоза
|
Показатели |
ПАС |
Контрольная группа (n=40) |
||
|
ПАС≤0 (n=18) |
0<ПАС<0,3 (n=9) |
ПАС≥0,3 (n=8) |
||
|
Кортизол, нмоль/л |
412 [348;421]* р1<0,05 |
394 [386;479,5]* р2<0,05 |
383 [323;399,5]* |
372,5 [348;409,5] |
|
Инсулин, мМЕ/мл |
17 [15;18]* р1<0,05 |
18 [15;18]* р2<0,05 |
17,5 [16;19,5]* |
17 [15,5;18] |
|
С-пептид, нмоль/л |
1840 [1721;2043]* р1<0,05 |
1631[1504;1990]* р2<0,05 |
1959 [1938;2068]* |
1898 [1618,5;2017] |
|
ТТГ, мкМЕ/мл |
10,1 [8,1;18,3]* р1<0,05 |
9,8 [6,3;11,8]* р2<0,05 |
11,4 [10,8;12]* |
2 [1,3;2,7] |
|
свТ4, нмоль/л |
9,7 [8,7;10,8]* р1<0,05 |
9,8 [8,7;10,7]* р2<0,05 |
10 [9,9;10,7]* |
16 [13,5;17,2] |
|
Ат-ТПО, Ед/л |
626,9 [421;807]* р1<0,05 |
630 [260,6;822,2]* р2<0,05 |
415 [314;908]* |
34,5 [9;197,5] |
Примечание: n - количество больных;
* - достоверность по отношению к контрольной группе;
р1 - достоверность между ПАС≤0 и ПАС 0 - 0,3;
р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ≥0,3.
Таблица 4 Экзокринная функция поджелудочной железы у больных с легкой степенью тяжести гипотиреоза
|
Показатели |
ПАС |
Контрольная группа (n=40) |
||
|
ПАС≤0 (n=18) |
0<ПАС<0,3 (n=9) |
ПАС≥0,3 (n=8) |
||
|
Амилаза, ед/л
|
152 [124;160]* р1<0,05 |
121[111;140]* р2<0,05 |
106,1 [98;127]* |
125[114,5;147] |
|
Липаза, ммоль/л |
16 [14;17] р1<0,05 |
15,5 [14,5;18]* р2<0,05 |
15 [14;18]* |
15 [14;16] |
|
Диастаза мочи, ед |
32 [28;32] р1<0,05 |
32 [28;32]* р2<0,05 |
64 [48;120]* |
28 [21;33] |
Примечание: n - количество больных; * - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05); р1 - достоверность между ПАС≤0 и ПАС 0 - 0,3; р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ≥0,3.
Достоверное увеличение уровня кортизола при напряжении адаптационных механизмов отмечено у больных со средней степенью тяжести гипотиреоза (табл. 5). Также отмечено увеличение инсулина и С-пептида при высоких значениях ПАС (табл. 5).
При оценке экзокринной функции поджелудочной железы у больных со средней степенью тяжести гипотиреоза показатели амилазы крови, липазы и диастазы мочи достоверно повышались как при истощении адаптационных ресурсов (увеличении ПАС), так и по отношению к контрольной группе (табл. 6). Причина - включение дополнительных резервных возможностей организма при увеличении степени тяжести гипотиреоза
Таблица 5 Уровень гормонов и состояние резервов адаптации у больных со средней степенью тяжести гипотиреоза в зависимости от ПАС
|
Показатели |
ПАС |
Контрольная группа (n=40) |
||
|
ПАС≤0 (n=8) |
0<ПАС<0,3 (n=3) |
ПАС≥0,3 (n=2) |
||
|
Кортизол, нмоль/л |
417 [348;478]* р1<0,05 |
527 [386;564]* р2<0,05 |
608,5 [596;621]* |
372,5 [348;409,5] |
|
Инсулин, мМЕ/мл |
15 [11;16]* р1<0,05 |
15 [11;18,4]* р2<0,05 |
17,5 [14;21]* |
17 [15,5;18] |
|
С-пептид, нмоль/л |
1592 [1322;1932]* р1<0,05 |
982[856;1842]* р2<0,05 |
2120[2004;2236]* |
1898 [1618,5;2017] |
|
ТТГ, мкМЕ/мл |
42,3 [31,5;65]* р1<0,05 |
44,6 [30,2;75]* р2<0,05 |
42,5 [15,8;69,2]* |
2 [1,3;2,7] |
|
свТ4, нмоль/л |
6,5 [3,9;9,5] р1<0,05 |
5,9 [5,3;8,2]* р2<0,05 |
6,2 [3,9;8,6]* |
16 [13,5;17,2] |
|
Ат-ТПО, Ед/л |
556 [10;1000]* р1<0,05 |
1000 [700;1337]* р2<0,05 |
741,3 [482,6;1000]* |
34,5 [9;197,5] |
Примечание: n - количество больных;
* - достоверность по отношению к контрольной группе;
р1 - достоверность между ПАС≤0 и ПАС 0 - 0,3;
р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ≥0,3.
Таблица 6 Экзокринная функция поджелудочной железы у больных со средней степенью тяжести гипотиреоза
|
Показатели |
ПАС |
Контрольная группа (n=40) |
||
|
ПАС≤0 (n=8) |
0<ПАС<0,3 (n=3) |
ПАС≥0,3 (n=2) |
||
|
Амилаза, ед/л
|
158,2 [106;182]* р1<0,05 |
116,2 [80;189]* р2<0,05 |
162,7 [115;210]* |
125[114,5;147] |
|
Липаза, ммоль/л |
19 [15;20] р1<0,05 |
14 [14;16]* р2<0,05 |
31,7 [18;45,4]* |
15 [14;16] |
|
Диастаза мочи, ед |
28 [28;32]* р1<0,05 |
28 [16;32]* р2<0,05 |
40 [16;64]* |
28 [21;33] |
Примечание: n - количество больных;
* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05);
р1 - достоверность между ПАС≤0 и ПАС 0 - 0,3;
р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ≥0,3.
У больных с тяжелой степенью тяжести гипотиреоза также отмечено повышение уровня кортизола крови, инсулина и С-пептида при увеличении ПАС и по отношению к контрольной группе (табл. 7), что говорит о напряженности адаптационных резервов организма и компенсаторном повышении данных показателей.
Таблица 7 Уровень гормонов и состояние резервов адаптации у больных с тяжелой степенью тяжести гипотиреоза в зависимости от ПАС
|
показатели |
ПАС |
Контрольная группа (n=40) |
||
|
ПАС≤0 (n=3) |
0<ПАС<0,3 (n=3) |
ПАС≥0,3 (n=2) |
||
|
Кортизол, нмоль/л |
456 [396;456,7]* р1<0,05 |
417 [358;480]* р2<0,05 |
449 [246;652]* |
372,5 [348;409,5] |
|
Инсулин, мМЕ/мл |
16 [12;18]* р1<0,05 |
17 [11;20]* р2<0,05 |
17 [14;20]* |
17 [15,5;18] |
|
С-пептид, нмоль/л |
1874 [1650;2012]* р1<0,05 |
1420[965;2114]* р2<0,05 |
1984[1956;2012]* |
1898 [1618,5;2017] |
|
ТТГ, мкМЕ/мл |
66,4 [25,6;178]* р1<0,05 |
57,9 [50,6;158]* р2<0,05 |
61,1 [26;96,1]* |
2 [1,3;2,7] |
|
свТ4, нмоль/л |
7,4 [3,8;9,0]* р1<0,05 |
6,2 [2,9;10,1]* р2<0,05 |
3,8 [3,7;3,9]* |
16 [13,5;17,2] |
|
Ат-ТПО, Ед/л |
566,4 [122;1000]* р1<0,05 |
877 [469,8;1000]* р2<0,05 |
838 [676;1000]* |
34,5 [9;197,5] |
Примечание: n - количество больных;
* - достоверность по отношению к контрольной группе;
р1 - достоверность между ПАС≤0 и ПАС 0 - 0,3;
р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ≥0,3.
При оценке экзокринной функции поджелудочной железы у больных с тяжелой степенью тяжести гипотиреоза (табл. 8) отмечено повышение уровня амилазы по отношению к контрольной группе, но в то же время снижение ее при увеличении ПАС. Уровень диастазы мочи повысился по отношению к контрольной группе и с увеличением ПАС.
Таблица 8 Экзокринная функция поджелудочной железы у больных с тяжелой степенью гипотиреоза
|
Показатели |
ПАС |
Контрольная группа (n=40) |
||
|
ПАС≤0 (n=3) |
0<ПАС<0,3 (n=3) |
ПАС≥0,3 (n=2) |
||
|
Амилаза, ед/л
|
158 [137;210]* р1<0,05 |
132 [126;168]* р2<0,05 |
153,2 [120;186]* |
125[114,5;147] |
|
Липаза, ммоль/л |
16 [12;18] р1<0,05 |
16 [12;17]* р2<0,05 |
13 [12;14]* |
15 [14;16] |
|
Диастаза мочи, ед |
28 [28;64]* р1<0,05 |
32 [32;64]* р2<0,05 |
92 [64;120]* |
28 [21;33] |
Примечание: n - количество больных;
* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05);
р1 - достоверность между ПАС≤0 и ПАС 0 - 0,3;
р2 - достоверность между ПАС 0 - 0,3 и ПАС ≥0,3.
Заключение
По приведенным результатам исследования важно отметить, что начальные изменения в эндокринной и экзокринной функциях поджелудочной железы формируются достаточно рано - на стадии субклинического гипотиреоза. У больных с первичным гипотиреозом с низкими резервами адаптации экзокринная функциональная недостаточность поджелудочной железы сохраняется и может являться одним из этиологических факторов для развития хронического процесса в последующем у этой категории больных.
Рецензенты:
Мультановский Борис Львович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минзоцздравразвития», г. Ижевск. Батдиева Виктория Асланбековна, д.м.н., профессор, зав. научно-исследовательским отделением ФГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии», г. Москва.