Таблица 1
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
основных показателей лечения больных в КГКП «ОЧЛБ» за восемь лет:
2004 г., 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г., 2009 г., 2010 г., 2011 г.
|
№ |
|
Среднее арифметическое для 1 года |
Общее число для 8 лет |
|
1 |
Поступило больных |
2322 |
18576 |
|
2 |
Всего переломов |
413 |
3304 |
|
3 |
Переломы угла нижней челюсти (двойные, тройные, комбинированные) |
213 |
1704 |
|
Переломы верхней челюсти |
5 |
40 |
|
|
В ментальном отделе нижней челюсти |
34 |
272 |
|
|
В области тела нижней челюсти |
11 |
88 |
|
|
Перелом скуловой кости |
32 |
256 |
|
|
Перелом костей носа |
39 |
312 |
|
|
Все остальные переломы нижней челюсти |
80 |
640 |
|
|
4 |
Переломы среди мужчин в области угла нижней челюсти |
196 |
1568 |
|
Переломы среди женщин в области угла нижней челюсти |
17 |
136 |
|
|
5 |
Количество осложнений, в том числе с пародонтитом ВСЕГО |
61 |
488 |
|
6 |
Количество осложнений у мужчин с переломами нижней челюсти, в том числе с пародонтитом |
49 |
392 |
|
Количество осложнений у женщин с переломами нижней челюсти, в том числе с пародонтитом |
12 |
96 |
|
|
7 |
Лечение перелома угла нижней челюсти шинированием |
198 |
1584 |
|
Лечение перелома угла нижней челюсти остеосинтезом |
15 |
120 |
Цель исследования. Осложнения переломов нижней челюсти во многом зависят от иммунного статуса [3,4,5,6,8,9]. В связи с этим имеет перспективу выявление прогностически значимых различий у больных с осложненными и неосложненными переломами нижней челюсти, чему посвящается настоящая работа.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 135 больных с переломами нижней челюсти, наблюдавшихся в областной стоматологической больнице Караганды, и контрольная группа (22 здоровых донора). Все больные находились на лечении со 2-3-го дня после травмы. На основании результатов клинического обследования больных разделили на 3 группы: 1-я группа - больные с неосложненным переломом нижней челюсти; 2-я - с переломами нижней челюсти при пародонтите; 3-я - с переломами нижней челюсти при пародонтите, осложненном травматическим остеомиелитом; 4-я группа - контрольная.
Для определения состояния пародонта у всех больных 2-й и 3-й групп использовали пародонтальный индекс (ПИ), индекс гигиены (ИГ) полости рта по Федорову - Володкиной. Изменения десневого края были представлены выраженными в разной степени явлениями хронического гингивита и тяжелым хроническим генерализованным пародонтитом, нарушениями целостности зубодесневого прикрепления и зубодесневыми карманами в области всех имеющихся зубов. При поступлении больным проводили иммобилизацию челюстей и местное лечение: снятие зубных отложений, зубодесневые карманы обрабатывали раствором фурациллина, для аппликации использовали мазь метрогил дента, в мягкие ткани в области перелома ежедневно в течение 5 суток по переходной складке путем инъекции допонировали смесь витаминов и кальция (6 % раствор витамина В1 - 1 мл, 5 % раствор витамина С - 3 мл, 10 % раствор глюконата кальция - 3 мл, 2 % раствор новокаина - 3 мл), а также назначили комплексную противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию и физиолечение. Определяли клинический анализ крови на 2, 7, 14-е сутки и исследовали комплекс иммунологических показателей периферической крови [3,4].
Уровень Т-лимфоцитов определяли с помощью реакции розеткообразования лимфоцитов с эритроцитами барана (Е-РОЛ), В-лимфоцитов - с помощью реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОЛ). Уровни регуляторных субпопуляций лимфоцитов оценивали в нагрузочных тестах с теофиллином: Т-хелперы определяли, как Т-лимфоциты, резистентные к инкубации с теофиллином (Е тф.р-РОЛ), Т-супрессоры - как Т-лимфоциты, чувствительные к инкубации с теофиллином (Е тф.р-РОЛ). Адгезивную активность нейтрофилов оценивали в тесте розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОН), фагоцитарную - в реакции фагоцитоза с фиксированными клетками пекарских дрожжей (D-ФН). Оценивали также адгезивную активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином (Е тф.р-РОН). Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли с применением метода радиальной диффузии по Манчини [3,4]. Полученные результаты обработали с использованием стандартных методов вариационной статистики - критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждения. В таблице 2 приведены средние значения и пределы колебаний иммунологических показателей в группах больных и здоровых на 2-7-е сутки. Как видно из таблицы 2, во всех группах больных отмечено достоверное (р≤0,05) снижение уровня Т-лимфоцитов по сравнению со здоровыми. Это явление характерно для текущего воспалительного процесса [2,4,7,8]. У больных 1-й группы это снижение невелико, что, по-видимому, соответствует нормальной работе иммунной системы по уничтожению поврежденных при переломе клеток и тканей. У больных 2-й группы выявлялось более резкое снижение уровня Т-лимфоцитов. Это связано, вероятно, с тем, что у них на основной воспалительный процесс - пародонтит, при котором снижен уровень Т-лимфоцитов [2], накладывается дополнительный, вызванный необходимостью элиминации разрушенных клеток при переломе. Наконец, у больных 3-й группы обнаружено наиболее сильное снижение уровня Т-лимфоцитов, что, по-видимому, является отражением интенсивного воспалительного процесса.
Таблица 2
Иммунологические показатели у больных с переломами нижней челюсти на 2-7-е сутки после поступления в стационар, М+m
|
Показатель |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
Здоровые доноры |
|
Е-РОЛ (Т-лимфоциты) |
62,4 + 3,0 (28 - 88) |
41,9 +2,7 (20 - 75) |
38,8 + 2,7 (12 - 68) |
70,0 + 2,8 (40 - 82) |
|
М-РОЛ (В-лимфоциты) |
16,4 + 1,4 (4 - 38) |
13,5 + 0,6 (7 - 20) |
12,6 +1,3 (2 - 21) |
16,8 + 1,8 (10 - 44) |
|
Етф.р - РОЛ (Т-хелперы) |
50,8 + 3,3 (15-85) |
39,9 +3,0 (10-72) |
36,2 +2,7 (16-72) |
50,5 +1,9 (33 - 68) |
|
Етф.ч-РОЛ (Т-супрессоры) |
11,6 + 0,3 (- 11 - 25) |
2,0 + 0,3 (- 12 - 28) |
2,6 + 0,1 (- 15 - 30) |
19,5 + 0,9 (- 14 - 32) |
|
Е-РОН, % |
35,6 + 2,2 (16-60) |
15,7 + 1,0 (7 - 28) |
13,5 + 1,9 (6 - 30) |
34,2 +1,9 (16-52) |
|
Етф-РОН, % |
20,7+3,7 (4 - 37) |
20,2 + 1,3 (6 - 31) |
17,9 + 1,9 (8-48) |
35,5 + 2,6 (12 - 60) |
|
Д-ФН, % |
46,5 +2,2 (13-80) |
44,1 +2,7 (20 - 74) |
38,8 +1,2 (28-50) |
47,4 +1,9 (32 - 68) |
|
IgA, г/л |
3,0 + 0,9 (1,3 - 5,1) |
2,6 +0,9 (1,1 - 3,0) |
1,9 +0,2 (1,22 - 4,8) |
2,0 + 0,1 (1,04 - 3,32) |
|
IgG, г/л |
18 + 1,2 (1,0 - 25,0) |
17,0 + 0,52 (4,6 - 30,0) |
15,5 + 1,2 (5,6 - 30,0) |
19,3 +0,8 (9,1 - 25,8) |
|
IgM, г/л |
1,8 + 0,02 (0,4 - 3,0) |
1,7 +0,02 (0,52 - 4,8) |
1,6 +0,08 (0,5 - 2,1) |
1,5 +0,04 (0,4 - 3,8) |
У больных в сравнении со здоровыми менялся и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов. Если у здоровых соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ составило в среднем 2,7, то при неосложненном переломе нижней челюсти оно увеличивалось до 4,4, т.е начинали преобладать Т-хелперы над Т-супрессорами. Как показано ранее, эта закономерность характерна для первой фазы текущего воспалительного процесса [2,7,8]. Вместе с тем у больных, имеющих, кроме перелома нижней челюсти, пародонтит и травматический остеомиелит, соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ резко увеличивалось, а у многих больных супрессоры по тесту с теофиллином даже не выявлялись. По-видимому, это является отражением более интенсивного воспалительного процесса в указанных случаях. Достоверного изменения содержания В-лимфоцитов у больных по сравнению со здоровыми не отмечено. Не выявлено существенных различий у больных и здоровых и по уровням иммуноглобулинов, которые не коррелировали с тяжестью заболевания.
Функциональная активность нейтрофилов у больных с неосложненными переломами нижней челюсти по сравнению с нормой изменялась мало - выявлено снижение (р≤0,05) только в нагрузочном тесте с теофиллином. С утяжелением клинической картины функциональная активность нейтрофилов падала. Так, у больных, страдающих, кроме переломов нижней челюсти, пародонтитом, Етф - РОН обнаружено существенное и достоверное (р≤0,05) снижение уровня Е-РОН. У больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом и травматическим остеомиелитом была снижена также фагоцитарная активность нейтрофилов. Возможно, такое снижение функциональной активности нейтрофилов при утяжелении процесса, что связано с усилением интоксикации организма, поскольку нейтрофилы наиболее сильно реагируют снижением функциональной активности на создействие токсичных веществ.
Следующим этапом работы явилось изучение изменений иммунологических показателей в процессе лечения. В конце пребывания в стационаре (15-21-й день) у больных с неосложненным переломом нижней челюсти нормализовалось большинство показателей иммунограммы (табл. 3). Исключение составило содержание сывороточного IgA, которое еще более увеличилось. Соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ повысилось и составило 3,4, хотя и несколько не дошло до нормы. У больных остальных групп иммунологические показатели также приблизились к норме, хотя некоторые из них далеко не достигли ее. У больных с переломами нижней челюсти на фоне пародонтита к концу лечения уровень Т-лимфоцитов значительно повысился, хотя нормальных значений и не достиг. Значительно приблизилось к норме соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ. Адгезивная активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином повысилась, а спонтанная осталось на прежнем уровне. По-видимому оставшиеся сдвиги можно расценить как характерные для иммунного статуса больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом, на фоне которых и происходили изменения показателей (табл.2). В 3-й группе больных уровень Т-лимфоцитов, хотя и несколько повысился по сравнению с первоначальным, остался достоверно сниженным по сравнению с нормой. Низким осталось и соотношение Етф.р - РОЛ/Етф.ч-РОЛ, а также уровень Е-РОН. Такие значения показателей свидетельствуют скорее всего о незавершенном воспалительном процессе. Изменения содержания сывороточных иммуноглобулинов у больных в процессе лечения не соответствовали изменению тяжести состояния.
Таблица 3
Иммунологические показатели у больных с переломами нижней челюсти после окончания лечения, М+m
|
Показатель |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
Здоровые доноры |
|
Е-РОЛ (Т-лимфоциты) % |
70.0 + 1.8 (40 - 75) |
64,3 + 3,0 (16 - 90) |
51,2 + 2,0 (32 - 74) |
70,0 + 2,8 (40 - 82) |
|
М-РОЛ (В-лимфоциты) % |
17,0 + 1,2 (6 - 30) |
16,2 + 1,2 (7-30) |
15,1 + 1,2 (8-27) |
16,8 + 1,8 (10-44) |
|
Етф.р - РОЛ (Т-хелперы) |
54,2 + 2,4 (31 - 78) |
51,0 + 2,0 (16 - 88) |
44,2 + 2,7 (23 - 77) |
50,5 + 1,9 (33 - 68) |
|
Етф.ч-РОЛ (Т-супрессоры) |
15,8 + 1,1 (3 - 10) |
13,3 + 1,2 (4 - 9,0) |
7,0 + 1,1 (22 - 62) |
19,5 + 0,9 (-14 - 32) |
|
Е-РОН, % |
37,4 + 1,2 (20 - 43) |
16,5 +2,4 (2 - 30) |
14,6 + 1,1 (6 - 28) |
34,2 + 1,9 (16 - 52) |
|
Етф-РОН, % |
37,1 + 2,6 (12 - 62) |
37,9 +0,9 (20 - 72) |
36,6 + 1,9 (18 - 55) |
35,5 + 2,6 (12 - 60) |
|
Д-НФ, % |
47,7 + 1,2 24 - 35 |
45,3 + 2,3 (24 - 68) |
42,9 + 1,4 (11 - 74) |
47,4 + 1,9 (32 - 68) |
|
IgA, г/л |
3,9 + 1,7 (1,4 - 5,0) |
2,7 + 0,2 (1,1 - 3,3) |
2,6 + 0,2 (1,9 - 3,0) |
2,0 + 0,1 (1,04 - 3,3) |
|
IgG, г/л |
19,0 + 0,8 (10,2 - 24,4) |
18,7 + 0,5 (13,4 - 24,0) |
17,9 + 1,5 (6,3 - 30,0) |
19,3 +1,8 (9,1 - 25,8) |
|
IgM г/л |
2,0 + 0,09 (0,5 - 2,8) |
1,7 +0,03 (0,4 - 3,8) |
1,6 + 0,02 (0,5 - 2,0) |
1,5 + 0,04 (0,4 - 3,8) |
Выводы. Таким образом, несмотря на широкие разбросы показателей в группах больных и здоровых, выявлены важные для реабилитации больных общие закономерности изменений ряда иммунологических показателей при переломах нижней челюсти. Не все изученные иммунологические показатели в одинаковой степени коррелировали с тяжестью этих процессов. Наиболее отчетливая корреляция с клинической картиной выявлена для Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций - Т-хелперов и Т-супрессоров. По степени их снижения можно следить за тяжестью воспалительного процесса, тем самым обеспечить целенаправленое проведение реабилитационных мероприятий.
Так, для неосложенного перелома нижней челюсти характерны несильное уменьшение уровня Т-лимфоцитов и их быстрая нормализация. При резком, долго не проходящем снижении этого показателя, если перелом нижней челюсти возникает на фоне пародонтита и травматического остеомиелита, врач имеет дело с осложнениями перелома.
При таком подходе к интерпретации иммунологических показателей выявленная закономерность изменения клеточных показателей иммунитета при переломах нижней челюсти может существенно помочь врачу оценить состояние больного, дальнейшее течение заболевания и предотвратить развитие осложнений.
Рецензенты:
Жаналина Бахыт Секербековна, доктор медицинских наук, руководитель кафедры детской и хирургической стоматологии с ортодонтией, РГКП ЗКГМУ имени Марата Оспанова, г. Актобе.
Курашев Амангельды Галымжанович, доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии ФПО и НПУ, РГП КГМУ, г. Караганда.