Как по данным США [8], так и по материалам нашей страны [4, 6, 7], тяжелая травма и в 21 веке, к сожалению, занимает лидирующие позиции среди причин летальности у лиц, не достигших 40 лет. При множественных и сочетанных повреждениях высок процент системных осложнений (более 50 %) [8] и летальных исходов (более 60 %) [7] из числа всех травм.
Несмотря на увеличение познаний по патофизиологии острой тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и травматической болезни, ее сопровождающей, совершенствование технологий интенсивного лечения, летальность в остром периоде травматической болезни, согласно исследованиям В. В. Агаджаняна [1], достигает 57,0 %, в раннем периоде - 18,0 %, а при поздних проявлениях - 25,0 %.
Травматическая болезнь [3] или посттравматический стресс [9] включает в себя взаимодействие реакций повреждения и защиты (адаптации), а также «совокупность вызванных ею местных и общих патологических и адаптационных процессов».
Актуальным представляется математическое моделирование течения травматической болезни с определением основных сроков срыва адаптации.
Цель исследования: определение риска наступления неблагоприятного исхода в остром периоде травматической болезни при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме и установление факторов, способствующих срыву адаптационных возможностей организма.
Материал и методы исследования
Исследование представлено результатами ретроспективного обсервационного поперечного анализа историй болезни, карт статистического учета и протоколов судебно-медицинского исследования 332 больных. Проанализированы данные пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации с диагнозом тяжелая сочетанная травма, обязательным компонентом которой был ушиб головного мозга.
Возраст пациентов приходился на диапазон от 13 до 90 лет (медиана и интерквартильный размах составили 39 (25;56)).
Результаты исследования были сформированы в базу данных с использованием программы управления электронными таблицами Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office XP. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США). Интерпретация результатов осуществлялась согласно руководствам В. П. Боровикова [2] и О. Ю. Ребровой [5].
Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с применением критерия Шапиро - Уилка. Качественные данные представлены как абсолютные и относительные частоты (проценты). Выпадающие значения («выбросы») не исключались из анализа. Сравнение независимых переменных в двух группах осуществлялось непараметрическим методом с применением Манна - Уитни. Для описания общего распределения времен отказов (смертности) использовалось распределение Вейбулла [2]. По общепринятым в медико-биологических исследованиях правилам критерием значимости при статистических расчётах в данной работе являлось значение показателя вероятности ошибки, или вероятности принятия ошибочной гипотезы (р), - не более 5 %, то есть р≤0,05 [2, 5].
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе сроков наступления смерти у пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ определилось несколько пиков (рис. 1). В первые сутки умерло 28,03 % из числа всех умерших. Наибольший пик числа смертельных исходов приходился на первые шесть суток (62,12 % от всех умерших). Второй подъем наблюдался на 2-4-ой неделе после травмы. В течение последующих трех недель умерло 28,03 % от числа всех пациентов с летальным исходом. В последующие недели доля умерших находилась примерно на одном уровне. 7,57 % - умерло в срок после 28 суток.
Рис.1. Процент умерших (от числа всех умерших) в зависимости от сроков наступления летального исхода
Для описания исследуемой группы пациентов проделана подгонка параметров распределения Вейбула. Подгонкой (английский термин fitting) называют аналитические процедуры, позволяющие подобрать распределение, которое с достаточной степенью точности описывает наблюдаемые данные. Результатом данной процедуры явилась полученная зависимость выживаемости пациентов от времени, описываемая распределением Вейбула и представленная на рисунке № 2.
Рис.2. Выживаемость пациентов с течением времени. Приведен 95 % доверительный интервал
Параметры данной зависимости следующие: параметр формы - 0,6305; параметр масштаба - 53,30; параметр положения. - 0. Исходя из параметра формы, можно заключить, что риск смертности максимален в первые сутки после травмы и снижается с течением времени. Время 50 %-ой выживаемости составляет 28-30 дней.
Качество подгонки данной модели, определяемое по критерию Холландера - Прошана, оказалась достаточно хорошим (значение = 0,810927; p=0,41741).
Для оценки вероятности наступления неблагоприятного исхода в зависимости от интервала времени, прошедшего от момента травмы, проведено математическое моделирование и построена функция риска смерти от полученной ранее зависимости (распределение Вейбула), которая представлена на рисунке № 3. Наглядно видно резкое снижение функции риска в период от момента поступления пациента в стационар по 6-е сутки после травмы. Выполаживание функции риска наблюдается после 6-х суток наблюдения.
Рис. 3. Функция риска. Описан риск смерти по суткам течения травматической болезни (вероятность смерти за малый промежуток времени в предположении, что до этого момента смерти не было)
В связи с резким изменением характера функции в момент времени 6-7 дней представляется целесообразным выделить две группы пациентов (I-я - пациентов, умерших до 7-х суток, и II-я - выживших на 7 сутки после травмы) и сопоставить факторы риска, приведшие к смерти в первые шесть суток от момента травмы.
Так, в первые шесть суток погибали пациенты, у которых наблюдалось сочетание двух и более факторов, перечисленных ниже:
- возраст пациентов больше 40 лет (р=0,04);
- кровопотеря - более 1100 мл (р=0,015);
- наличие 2-ой и более степени травматического шока (р<0,001) с слабым ответом гемодинамики на интенсивную терапию в течение первых суток после травмы (р<0,001);
- степень угнетения сознания при поступлении - 9 баллов и менее по ШКГ (р<0,001);
- наличие тяжелого перелома таза (р=0,046) и тяжелого повреждения внутренних органов брюшной полости (р=0,019);
- необходимость проведения ИВЛ в первые сутки после травмы (р=0,022);
- необходимость проведения оперативного вмешательства в первые двое суток после травмы (р=0,0056).
Такие факторы риска, как наличие аспирационного синдрома (р=0,94), наличие сопутствующей патологии (р=0,63) у пациентов приведенной нами выборки не имели статистически значимого влияния на возможность наступления неблагоприятного исхода в первые шесть суток после травмы.
Число неблагоприятных факторов наступления летального исхода после шести суток посттравматического периода выявилось значительно меньшее количество:
- возраст пациентов - больше 40 лет (р<0,001);
- степень угнетения сознания при поступлении - 9 баллов и менее по ШКГ (р=0,03);
- наличие аспирационного синдрома при поступлении (р=0,015) с необходимостью проведения ИВЛ (р=0,005).
У пациентов с различными исходами острого периода травматической болезни регистрировалась разница во времени выведения из шока (р<0,001), а также в сроках развития острой сердечно-сосудистой (р<0,001), дыхательной (р<0,001), почетной недостаточностей (р<0,001), сепсиса (р=0,02) и усугубления церебральной дисфункции (р<0,001), что и определяло разницу в сроках срыва адаптационных возможностей организма и длительности госпитализации.
Заключение. Исходя из методов математического моделирования приведено описание выживаемости больных с тяжелой сочетанной ЧМТ в остром периоде травматической болезни. Оценена вероятность наступления неблагоприятного исхода в зависимости от интервала времени, прошедшего от момента травмы, согласно которому риск смертности оказался максимальным в первые 6 суток после травмы. После указанного срока риск наступления летального исхода с течением времени снижался. Время 50 %-ой выживаемости составляло 28-30 дней.
На риск наступления неблагоприятного исхода в первые 6 суток после травмы влияли факторы, обусловленные непосредственно объемом полученного повреждения. Факт наступления летального исхода после 6 суток посттравматического периода в меньшей степени зависит от объема и тяжести полученной травмы. На первое место выходит индивидуальная реакция организма на повреждение, что и определяет в основном наступление срыва адаптационных возможностей организма.
Рецензенты:
Ушакова Наталья Дмитриевна, д.м.н., профессор, заведующая отделением гемодиализа и экстракорпоральных методов лечения ФГБУ «РНИОИ Минздравсоцразвития РФ», г. Ростов-на-Дону.
Женило Владимир Михайлович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии № 1 ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития, г. Ростов-на-Дону.