Учитывая вышеперечисленное, лечение хронического парапроктита является актуальной и сложной проблемой современной абдоминальной хирургии, поэтому необходимо совершенствовать способы хирургических вмешательств при данной патологии.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим парапроктитом.
Материал и методы исследования
С 2007 года по 2011 год под нашим наблюдением находилось 37 пациентов с хроническим рецидивирующим парапроктитом, оперированных по поводу экстрасфинктерных ректальных свищей. Средний возраст больных в группах составил 43,4±7,2 года.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа хирургического лечения экстрасфинктерных ректальных свищей при хроническом рецидивирующем парапроктите. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. 1 группа - 25 пациентов, оперированных традиционным методом оперативного лечения; применяли модификации операции А.Н. Рыжиха с трубчатым выделением свища, при этом свищевой ход препарирован со стороны промежности в виде тяжа до стенки прямой кишки, после выделения, иссечения свища и ликвидации внутреннего отверстия (иссечения содержащей отверстие крипты), с пластикой внутреннего отверстия участком слизистой оболочки, всем больным подшивали по периметру П-образный лоскут слизистой.
2 группа - 12 пациентов, оперированных предложенным способом закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита (заявка на изобретение №2011153668). Способ осуществляли следующим образом. На первом этапе хирургического лечения проводили вскрытие, дренирование, санацию гнойного очага и послеоперационную терапию. После стихания воспалительного процесса в верхнем наружном квадранте ягодичной области после обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболиванием производили вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см и в подкожножировом слое формировали ложе, в которое помещали полипропиленовую сетку размером 2,5х2,5см на 25-30 суток до начала второго этапа хирургического лечения. Рану дренировали резиновым выпускником, швы на кожу. На втором этапе хирургического лечения, через 25 - 30 суток, послеоперационный рубец в верхнем наружном квадранте ягодичной области иссекали, проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку острым путем извлекали из ложа. На рану накладывали швы. Проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку на время дальнейшего проведения хирургического лечения помещали в раствор с антибактериальным препаратом. Затем внутреннее отверстие свища или крипту иссекали до мышечного слоя двумя полуовальными разрезами, отступя от его края 0,5 см. В проекции внутреннего отверстия свища на перианальной коже производили дугообразный разрез длиной 2 - 3 см до границы мышечного и подслизистого слоев анального канала. С помощью шпателя тупо отсепаровывали слизистую анального канала в виде тоннеля проксимальнее дефекта слизистой до 12 мм, на ширину до 2,5 см. Внутреннее отверстие в мышечном слое иссекали, после чего ушивали биодеградируемым шовным материалом. Через подслизистый тоннель вводили проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку и укладывали на шов мышечного слоя. Дефект слизистой оболочки над проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой восстанавливали путем сшивания неизмененных краев. Швы на кожу перианальной области до резинового выпускника. В послеоперационном периоде больные 1 и 2 группы получали стандартное лечение, включающую антибактериальную терапию и иммуномодулирующую коррекцию (деринат).
Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Заключение этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 7.12.2010 г., проведение клинических исследований по применению разработанного способа хирургического лечения внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита, предполагаемая эффективность и безопасность научно обоснованы.
Сравнительный анализ результатов проводили на основании клинических данных, инструментальных исследований, фистулографии, эндоректального УЗИ, анальной манометрии, электромиографии.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Cтатистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты исследования и их обсуждение
Для оценки эффективности разработанного нами способа закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита проведен сравнительный анализ бли-жайших результатов в двух группах больных, сопоставимых по степени тяжести. Критериями оценки был болевой синдром, гнойные осложнения, частота рецидивов и повторных операций, недостаточность анального сфинктера.
B послеоперационном периоде необходимость введения наркотических анальгетиков из-за болевого синдрома возникла у 16 (64%) больных 1 группы. У больных 2 группы болевой синдром отмечен только у 1 (8,3%) пациента.
В 1 группе у 7 (28 %) больных возникло нагноение послеоперационной раны, повлекшее формирование грубых деформирующих рубцов перианальной области. Во второй группе больных гнойных осложнений в послеоперационном периоде не было. Инконтиненции в 1 группе больных не выявлено, но у 10 (40 %) больных при отсутствии жалоб на недержание отмечалось относительное снижение манометрических показателей в покое и при волевом сокращении, рецидив свища в сроки до 6 месяцев возник у 4 (16 %) больных, проведены повторные операции. Во второй группе больных инконтиненции не выявлено, относительное снижение манометрических показателей в покое и при волевом сокращении отмечено у 1 (8,3 %) больного, рецидива свища в сроки до 6 месяцев не выявлено.
Для клинической оценки ближайших результатов оперативного лечения в сроки до 6 месяцев нами использованы критерии А.М.Кузьминова (2004), включающие отсутствие и возникновение рецидивов, наличие признаков недостаточности анального сфинктера (табл. 1). Хорошие результаты наблюдали у 11 (44 %) больных 1 группы, во 2 группе у 11 (91,7 %) больных при отсутствии рецидива и недостаточности анального сфинктера, удовлетворительные - у 10 (40 %) 1 группе, у 1 (8,3 %) во 2 группе при недостаточности анального сфинктера с отсутствием рецидива. Неудовлетворительные результаты выявлены только в 1 группе у 4 (16 %) больных вследствие рецидива свища в сроки до 6 месяцев.
Таблица 1
Ближайшие результаты оперативного лечения в сроки до 6 месяцев
|
Ближайшие результаты в группах |
Результаты |
||
|
Хорошие |
Удовлетворительные |
Неудовлетворительные |
|
|
1 группа |
11 (44 %) |
10 (40 %) |
4 (16 %) |
|
2 группа |
11 (91,7 %) |
1 (8,3 %) |
- |
Таким образом, применение разработанного способа закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита позволило улучшить результаты лечения, снизить ранние послеоперационные осложнения, рецидив заболевания (в сроки наблюдения до 6 месяцев).
Выводы
- Разработанный способ закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита позволяет радикально ликвидировать внутреннее свищевое отверстие с сохранением функции анального жома и позволяет снизить риск развития анальной инконтиненции.
- Показаниями к предложенному способу хирургического лечения сложных форм парапроктита является наличие у больного экстрасфинктерного свища прямой кишки.
Рецензенты:
Белый Лев Евгеньевич, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Смолькина Антонина Васильевна, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.