При почечной недостаточности возникает поражение периферической нервной системы, могут быть также очаговые, сосудистые поражения мозга. У больных развиваются головные боли, снижение остроты зрения, отмечаются повышенная утомляемость, истощение нервной системы, бессонница. Слизистая оболочка полости рта становится сухой [5], бледной, истонченной, легко травмируется грубой пищей и зубами. Процессы репаративной регенерации снижены, в связи с чем на слизистой оболочке щек, дна полости рта, языке формируются поверхностные пятна беловатого цвета - гиперкератоз, паракератоз. В связи с задержкой в организме урохрома и явлениями анемии появляется желтоватая окраска слизистой оболочки мягкого и твердого неба, щек, губ. Язык нередко обложен. Может развиваться ''гляндуллярная форма" стоматита. Субъективно это проявляется чувством саднения, жжения [3]. О. А. Москаленко [6] при изучении состояния полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью выявил высокую распространенность стоматологических заболеваний у больных с данной патологией - 96,6 %. Так, распространенность кариеса у больных с ХПН составила 92,4 %, получающих гемодиализ - 91,2 %; интенсивность кариеса у больных с ХПН была выше, чем у здоровых людей, КПУ = 5,40.
Особенностью лечения и терапии больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, является применение мощных противовоспалительных средств, антикоагулянтов и процедуры гемодиализа. Функциональное состояние почек у таких больных находится в терминальной стадии. При проведении гемодиализа происходит улучшение некоторых параметров стоматологического статуса. Но остаются, периодически проявляющиеся в полости рта, сухость, уремические стоматиты, кровоточивость десен [4].
Цель: оценка эффективности применения жевательного фито-субстрата в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Материалы и методы
В работе представлены результаты обследования 52 детей с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, находящихся на амбулаторном программном гемодиализе в центре гемодиализа и трансплантации почки Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа) в возрасте 15-18 лет. В контрольную группу были включены 30 детей того же возраста без заболеваний почек и других хронических болезней.
Гемодиализ осуществляли на аппарате искусственная почка Fresenius 4008Н, 5008S, 5008 с диализаторами F4-F7, FX40; FX60- в стандартных условиях с использованием бикарбанатного раствора с содержанием в диализирующей жидкости натрия в концентрации -21,0 г/л, кальция - 0,9 г/л. Гипокоагуляцию на диализе осуществляли введением фраксипарина, фрагмина, гепарина. Лечение нефрогенной анемии проводили с применением венофера, амальтофер-фола. Коррекцию нарушения кальциевого обмена осуществляли препаратами карбоната кальция до 900 мг/сут. кальций-Д3-никомед, рокальтрол до 0,25 мкг/сут. Диализная программа у пациентов была индивидуальной с учетом «сухой массы», прибавки массы тела в междиализный период и других параметров, составлял 9 часов в неделю по 2 сеанса - 2 . Kt/vсоставила -1,3-2. Дети были включены в исследование с информированного согласия каждого и их родителей.
В работе проведено изучение стоматологического статуса, физико-химических свойств ротовой жидкости, а также определение общего кальция, фосфора, магния в ротовой жидкости у детей, находящихся на гемодиализе. Стоматологическое обследование включало внешний осмотр, оценку состояния зубов, слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта. В ротовой жидкости определяли содержание общего белка, общего Ca,P,Mg ( наборы реагентов «Вектор-Бест») и ТБК-активные продукты (наборы реагентов «АГАТ-МЕД»), ее физико-химические свойства до сеанса гемодиализа, в течение первого часа после процедуры, а также после жевания фито-субстрата воск-дягиль.
В качестве фитопрепарата применяли жевательный субстрат на основе пчелиного воска и корня дягиля лекарственного (ArchangelicaofficinalisHoffm) ГОСТ 21569-76. Корни дягиля лекарственного содержат 0,35-1,9 % эфирного масла, 80-90 % которого представлено монотерпеновыми соединениями. 13-28 % терпеновой фракции представлено β-фелланреном, 2-14 %- α-фелландреном и 14-31 %- α-пиненом [1;10]. Всего в эфирном масле корней дягиля идентифицировано 118 компонентов [9].
Бициклические сесквитерпеноиды (α- и β-пинены) обладают местнораздражающей, антисептической, отхаркивающей и диуретической биологической активностью. Бизабол обладает противовоспалительным, противоопухолевым, бактерицидным, фунгицидными свойствами [8]. В корнях дягиля идентифицировано более 36 кумаринов [2], спектр биологической активности включает антиоксидантную, мембраностабилизирующую, антибиотическую, анаболическую, антибактериальную, фотосенсибилизирующую, цитостатическую, противогрибковую активность. Содержит макро- и микроэлементы.
Пчелиный воск - твердое зернистое вещество, выделяемое восковыми железами молодых пчел при употреблении ими меда или пыльцы. В нем более 300 различных соединений (сложные эфиры, свободные жирные кислоты, углеводороды, вода, ароматические вещества, почти все макро- и микроэлементы). В воске 13-15 свободных жирных кислот, 12-17 % составляют предельные углеводороды. Так же содержатся каратиноиды - 12,8 (4096 МЕ) в 100 г воска, что в 400 раз больше, чем в моркови. Пчелиный воск рекомендуется как лекарство противовоспалительного, ранозаживляющего, смягчающего характера, используется для очищения полости рта и укрепления десен.
В состав жевательного субстрата входило 4,0 г воска пчелиного и 0,4 г дягиля. Он использовался как жевательная резинка, что обуславливало пролонгированность действия лекарственных веществ. Дети с ХПН после гемодиализа жевали субстрат в течение 15 минут, после этого собирали ротовую жидкость.
Кинетическую вязкость ротовой жидкости определяли стеклянным вяскозиметром ВПЖ-4.
Для определения скорости саливации использовали методику Т. Л. Рединовой [7]. Скорость саливации определяли по следующей формуле: СС = V/t = [мл/мин], где V - объем выделившейся ротовой жидкости с точностью до мл; t - время сбора ротовой жидкости в минутах.
В зависимости от полученной величины выделяют тип саливации: при гипосекреции колебания величины показателя находились в пределах от 0,03 до 0,30 мл/мин, для нормальной секреции - от 0,31 до 0,60 мл/мин и при гиперсекреции - от 0,61 до 2,40 мл/мин.
Полученные результаты были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программ « MicrosoftExcelforWindows».
Результаты и обсуждение
Основными жалобами в группе детей с хронической почечной недостаточностью были сухость красной каймы губ 73,1±6,2 % случаев (в группе контроля 6,7±3,4%) , сухость слизистой оболочки полости рта 84,6±5,0 % (в группе контроля 3,3±3,3 %) , кровоточивость десен 30,8±6,4 % (в группе контроля 6,7±3,4 %), неприятный вкус во рту 57,7±6,7 % (в группе контроля жалобы отсутствуют), чувство жжения в полости рта 19,2±5,5 % (в группе контроля жалобы отсутствуют), отмеченные жалобы достоверно выше показателей в группе контроля ( p<0,05). После жевания фито-субстрата воск-дягиль в течение двух недель по три раза в день не меньше десяти минут пациенты отмечали уменьшение сухости слизистой оболочки губ и полости рта, кровоточивости десен, чувства жжения и неприятного вкуса во рту.
Слизистая оболочка полости рта была бледной в группе детей с ХПН - 65,4±6,6 % (в группе контроля 3,3±3,3 %), отечной в группе детей с ХПН - 76,9±5,8 %, гиперкератоз выявлен в 19,2±5,5 % случаев, отечность языка - 61,5±6,7 % случаев, обложенность языка - 78,8±5,7 % случаев (в группе контроля данные проявления отсутствовали).
Распространенность кариеса у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе составила - 88,5±4,4 % случаев, в группе контроля распространенность кариеса составляла - 83,3±6,8 % случаев, различие достоверно (р< 0,05); интенсивность кариеса зубов у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе составила - 4,21±0,24 (в группе контроля 3,4±0,28) различие достоверно (р < 0,05). Распространенность заболеваний тканей пародонта у детей, находящихся на гемодиализе, составляет 92,3 % случаев (р<0,05), что достоверно выше результата в контрольной группе - 56,7±9,1 % случаев; интенсивность поражений тканей пародонта оценивали по индексу КПИ у детей, находящихся на гемодиализе - 2,89±0,01 (р<0,05) различие достоверно выше результата в контрольной группе - 1,27±0,02.
Скорость саливации у детей с ХПН, до процедуры гемодиализа составила 0,19±0,003 мл/мин, в течение часа после гемодиализа - 0,26±0,002 мл/мин, после гемодиализа после жевания фито-субстрата с дягилем - 0,41±0,004 мл/мин (различие достоверно, р<0,05 дано относительно группы после гемодиализа и после жевания фито-субстрата с дягилем), контрольная группа - 0,45 мл/мин.PH ротовой жидкости до гемодиализа - 7,22±0,04, после гемодиализа - 7,2 ±0,03 (различие не достоверно р>0,05), после жевания фито-субстрата с дягилем - 7,09±0,03 (различие достоверно р<0,05), в группе контроля Ph -6,6. Вязкость ротовой жидкости до гемодиализа составила - 1,06 ± 0,03мм2/с, после гемодиализа - 0,061 ± 0,046мм2/с (различие не достоверно р>0,05), после гемодиализа после жевания фито- субстрата с дягилем вязкость составила 1,03 ± 0,04мм2/с (различие достоверно р<0,05), в группе контроля вязкость ротовой жидкости составила 0,96 ± 0,05мм2/с.
Белок в ротовой жидкости до гемодиализа составил 1,2 ±0,04г/л, после гемодиализа - 0,7±0,07 г/л, после гемодиализа после жевания фито-субстрата с дягилем - 1,17±0,22г/л (различие достоверно р<0,05); контрольная группа - 1,75±0,11 г/л.
ТБК активные продукты в ротовой жидкости до гемодиализа составили 0,5±0,05мкмоль/л; после гемодиализа - 0,23±0,03мкмоль/л; после гемодиализа после жевания фито-субстрата - 0,37±0,01мкмоль/л (различие достоверно р<0,05); контрольная группа - 0,18±0,11мкмоль/л.
Кальций в ротовой жидкости до гемодиализа составил 2,67±0,12ммоль/л; после гемодиализа - 1,75±0,03ммоль/л; после гемодиализа после жевания фито-субстрата - 2,33±0,08ммоль/л (различие достоверно р<0,05); контрольная группа - 2,18±0,08ммоль/л. Магний до гемодиализа составил 1,88±0,05ммоль/л; после гемодиализа - 1,09±0,05ммоль/л; после гемодиализа после жевания фито- субстрата - 1,4±0,04ммоль/л (различие достоверно р<0,05); контрольная группа - 1,15±0,06ммоль/л. Фосфор в ротовой жидкости составил 5,4±0,27ммоль/л; после гемодиализа - 2,56±0,21ммоль/л; после гемодиализа после жевания - фито-субстрата - 5,68±0,11ммоль/л (различие достоверно р<0,05); в контрольной группе - 4,18±0,3ммоль/л. (Таблица 1).
Таблица 1 Биохимические показатели ротовой жидкости у обследуемых групп детей
|
|
До гемодиализа |
После гемодиализа |
После гемодиализа +дягиль |
Контрольная группа |
||
|
Са (ммоль/л) |
2,67 ± 0,12 |
1,75 ± 0,03 |
2,33 ± 0,03 |
2,18 ± 0,08 |
||
|
Mg (ммоль/л) |
1,88 ± 0,05 |
1,09 ± 0,05 |
1,4 ± 0,04 |
1,15 ± 0,06 |
||
|
P (ммоль/л) |
5,4 ± 0,27 |
2,56 ± 0,21 |
5,68 ± 0,11 |
4,18 ± 0,3 |
||
|
Белок(г/л) |
1,2 ± 0,04 |
0,7 ± 0,07 |
1,17 ± 0,22 |
1,75 ± 0,11 |
||
|
Тбк (мкмоль/л) |
0,5 ± 0,05 |
0,23 ± 0,03 |
0,37 ± 0,01 |
0,18 ± 0,01 |
||
Примечание: различие достоверно (р<0,05) дано относительно группы после гемодиализа к группе после жевания фито-субстрата с дягилем.
Выводы. Таким образом, оценка эффективности применения фитопрепарата, состоящего из жевательного субстрата (воска и дягиля) в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, показала положительные результаты.
Клинически это проявлялось, в период после гемодиализа - в уменьшении сухости слизистой оболочки губ и полости рта, снижении кровоточивости десен, чувства жжения и неприятного вкуса во рту. По изучаемым биохимическим показателям у детей после гемодиализа отмечено увеличение в ротовой жидкости кальция, магния, фосфора, белка и ТБК-активных продуктов. Выявлено увеличение скорости саливации, вязкости и достоверное снижение РH ротовой жидкости.
Полученные результаты мы обосновываем физико-химическими и биологическими свойствами дягиля и воска, применяемыми совместно в виде жевательного субстрата, что обеспечило пролонгированность действия обоих веществ в полости рта.
Предложенный метод профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, может быть использован в комплексе лечебных мероприятий у данной группы больных.
Рецензенты:
- Герасимова Лариса Павловна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, г. Уфа.
- Аверьянов Сергей Витальевич, д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, г. Уфа.