Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В последние годы число больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) лица и шеи значительно увеличилось, изменилось клиническое течение патологического процесса, возросла частота тяжелых форм, при которых процесс распространяется на смежные клетчаточные пространства с поражением органов уха, горла и носа, глазницы, а также - с развитием угрожающих жизни осложнений (контактного медиастинита, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса, абсцесса головного мозга), приводящие в ряде случаев к инвалидизации этой категории больных [4, 5]. Как правило, лечение ГВЗ лица и шеи предусматривает вскрытие гнойного очага, внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков в течение 10-14 дней (в пределах необходимого) и препаратов, усиливающих их действие или снижающих побочные явления, назначение дезинтоксикационной, общеукрепляющих средств [3].

В связи с нарушением при данной патологии механизмов антиинфекционной защиты больным назначают иммунокорригирующие препараты, физиопроцедуры (УВЧ, УФ-лучи, лазеролечение, ультразвук, импульсные токи, тепловое воздействие и др.), которые позволяют стимулировать иммунобиологические реакции организма, снизить общую и местную сенсибилизацию, изменить нервно-гуморальные реакции, гнойно-воспалительный процесс в патологическом очаге, усилить действие медикаментов [1].

Важным критерием для прогноза заболевания при тяжелых ГВЗ лица и шеи является определение цитокинового статуса у больных в ранние сроки поступления на стационарное лечение и использование цитокинотерапии для коррекции иммунных нарушений.

Наши исследования показали, что у больных с низкой продукцией ИЛ-2 обнаружена  прямая корреляционная связь исходных уровней ИЛ-2 и РА-ИЛ-1β, а из литературных источников известно, - что РА-ИЛ-1β обладает способностью подавлять активность данного цитокина. В связи с этим в лечение больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи мы добавили два цитокинсодержащих препарата  - ронколейкин и беталейкин. Включение рекомбинантного ИЛ-1β(беталейкин), продиктовано необходимостью нейтрализации РА-ИЛ-1β, концентрация которого могла повыситься в результате введения в циркулирующую кровь больных рекомбинантного ИЛ-2.

Цель исследования - оценить эффективность лечения больных с тяжелыми флегмонами лица и шеи, состоящего из комплексного лечения с применением сочетанной цитокинотерапии ронколейкином и беталейкином.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 100 больных в возрасте от 16 до 60 лет с тяжелыми флегмонами лица и шеи, поступивших на лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы  Минздравсоцразвития Чувашской Республики за период с 2007 по 2010 год. Диагноз ГВЗ лица и шеи устанавливался на основании клинических, лабораторных и рентгенологических исследований.  При поступлении преобладающее большинство больных находились в тяжелом состоянии, обусловленном гнойным процессом, захватывающим 4-6 и более клетчаточных пространств лица и шеи (по критериям ССВО больные относились к третьей группе, тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE  более 12 баллов).

Помимо общепринятых методов клинико-лабораторного исследования больным проводили на 2-3 сутки после поступления больного в стационар  определение показателей иммуноцитокиновой статуса. Иммунологические исследования включали:  иммунофенотипирование мононуклеарных клеток периферической крови методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD20, («Сорбент», Москва), определение концентрации сывороточных IgM, IgG, IgA по Манчини [6], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000), изучение фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным методикам [2].  Количественное определение цитокинов в сыворотке крови - ИЛ-1β, ИЛ -2, ИЛ -4, ИЛ -10, ИЛ -8, ИЛ -10, ФНОα, ИФН-γ, рецепторного антагониста ИЛ-1β (РА-ИЛ-1β) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов («Цитокин», С-Петербург) в соответствии с прилагаемой к набору методикой. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием компьютерной программы STATISTICA for Windows 6,0. Данные представляли в виде М±SD, где М - средняя арифметическая, SD - среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий между изучаемыми выборками по анализируемому показателю оценивали по параметрическому t-критерию Стъюдента.

По результатам оценки иммуноцитокинового статуса выделяли 2 группы больных с признаками недостаточности клеточного звена иммунного ответа, которые  разделены на 2 подгруппы в зависимости от метода лечения.   В первую подгруппу вошли 30 пациентов,  которых лечили по традиционной схеме. Вторую подгруппу составили 30 больных, получавших, кроме базисной терапии, ронколейкин и беталейкин. Цитокинотерапия включала два внутривенных вливания ронколейкина в дозах 250000 МЕ (при весе больного<70 кг) или 500000 МЕ (при весе>70 кг) - в 1-2 и 3-4 сутки от поступления больного в стационар. Препарат вводили на изотоническом белковом буфере: для его получения к 400 мл физиологического раствора хлорида натрия добавляли 5 мл 10 % альбумина. Внутривенные инфузии проводили очень медленно (10-15 капель в минуту).

Лечение беталейкином проводили в виде курса из 3-х ежедневных капельных внутривенных инфузий в концентрации 0,25мкг на 500 мл изотонического 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Продолжительность инфузии от 60 до 180 минут. Препарат использовали на 6-е, 7-е и 8-е сутки лечения больного в стационаре. Оптимальная суточная концентрация препарата 0,25мкг.

 В обеих подгруппах проводилось комплексное лечение, включающее вскрытие флегмоны в первые 2-3 часа после поступления в стационар,  некрэктомию, установление системы перфорированных трубок для дренирования и ежедневного промывания гнойного очага растворами антисептиков широкого спектра действия, а также -  антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и физиотерапию.

По тяжести течения гнойного процесса, возрастному составу, этиологическим факторам больные обеих подгрупп были идентичны.

Результаты и обсуждение

Проведена сравнительная оценка  иммунологических показателей двух подгрупп больных  - леченных традиционным методом (группа сравнения) и получавших наряду с традиционным лечением ронколейкин и беталейкин (основная группа). Результаты исследования показали, что при сочетанном использовании двух указанных цитокинов к концу лечения  относительное число палочкоядерных нейрофилов было достоверно ниже, по сравнению с показателями группы, леченной стандартным методом, в то время как содержание лимфоцитов в относительном выражении было выше (табл. 1). Выше было также содержание Т-лимфоцитов (в относительном и абсолютном значениях).

Т а б л и ц а  1 Изменение показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных под влиянием комбинированной цитокинотерапии

Прим.: цифрой I обозначен показатель до лечения, цифрой II - после проведенного лечения; р - достоверность различия показателей в группах; звездочками  обозначена достоверность различия значений показателей в динамике под влиянием лечения по парному критерию Стьюдента (*  - p< 0,05; ** - p< 0,01;  *** - p< 0,001).

Разнонаправленными были изменения в субпопуляционном составе Т-клеток. Если при стандартном лечении увеличивалось относительное число цитотоксических клеток на фоне намечающейся тенденции к снижению относительного и абсолютного содержания Т-хелперных клеток, то при использовании цитокинов увеличивалось число Т-хелперов при сохранении содержания цитотоксических клеток на первоначальном уровне. В результате данных изменений в субпопуляционном составе Т-клеток иммунорегуляторный индекс больных, леченных цитокинами, становился существенно выше, чем в группе сравнения. На фоне стандартного лечения происходила дальнейшая активация гуморального иммунного ответа (увеличение абсолютного числа В-лимфоцитов, повышение уровней сывороточных  иммуноглобулинов - IgМ, IgG и IgА), а на фоне цитокинотерапии отмечалось повышение лишь одного класса иммуноглобулинов - IgG.  Таким образом, на фоне комбинированной цитокинотерапии происходило повышение исходно сниженных показателей клеточного звена адаптивного иммунитета и некоторое повышение IgG. При стандартном методе лечения усугубляется депрессия клеточного иммунного ответа и усиливается функция исходно активированного гуморального иммунного ответа. Фагоцитарный индекс нейтрофилов к концу лечения у больных, получавших цитокины, достоверно превышал аналогичный показатель группы сравнения. В табл. 2 представлены результаты изменения цитокинового профиля под влиянием комбинированной цитокинотерапии в сравнении с таковыми при обычном традиционном лечении. В процессе сочетанной цитокинотерапии, в отличие от стандартной терапии, повышались уровни ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα и не изменялся уровень ИФН-γ.

Т а б л и ц а  2 Изменение показателей цитокинового профиля  у больных под влиянием комбинированной цитокинотерапии

Прим.: цифрой I обозначен показатель до лечения, цифрой II - после проведенного лечения; р - достоверность различия показателей в группах; звездочками  обозначена достоверность различия значений показателей в динамике под влиянием лечения по парному критерию Стьюдента (*  - p< 0,05; ** - p< 0,01;  *** - p< 0,001).

В результате произошедших изменений в продукции цитокинов, в группе больных, получавших два рекомбинантных цитокина, конечные уровни ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОα оказались достоверно выше. В этой же группе конечное значение отношения ИЛ-1β+ИЛ-2/ИЛ-4+ИЛ-10 было значительно выше по сравнению с соответствующим показателем группы пациентов, получавших традиционную терапию.

Выводы. В группе больных, получавших сочетанную цитокинотерапию беталейкином и ронколейкином, происходило повышение исходно сниженных показателей клеточного звена адаптивного иммунитета, однако повышалась концентрация лишь одного класса иммуноглобулинов  - IgG, в то время как в сравниваемой группе пациентов повышались уровни IgМ, IgG и IgA.  При сочетанной цитокинотерапии было более выраженным уменьшение абсолютного числа палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов, а также относительного и абсолютного значения содержания В-лимфоцитов. При этом относительное число Т-хелперов и СD95⁺-клеток, а также концентрация ЦИК превышали аналогичные показатели в группе с использованием лишь одного цитокинового препарата. При применении сочетанной цитокинотерапии происходило уменьшение признаков воспаления и снижение явлений интоксикации, выраженные в улучшении состояния больных. Полученные данные позволяют рекомендовать сочетанную цитокинотерапию для лечения больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи.

Рецензенты:

• Мадянов Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары.
• Фаттахов Василь Валиевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской медицинской академии, г. Казань.