Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) лица и шеи продолжает оставаться одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Это объясняется, прежде всего, значительным количеством больных с воспалительными заболеваниями. Они составляют 10-20 % хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50 % больных, находящихся на лечении в челюстно-лицевых стационарах [1,4,5]. Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что при ГВЗ лица и шеи летальность продолжает оставаться высокой, достигая 28-50 %, а при внутричерепных осложнениях, медиастините, сепсисе - от 34 до 90 %.
Лечение медиастинитов стоит очень дорого. Так, стоимость лечения одного больного гнойным медиастинитом после кардиохирургической операции составляет по различным оценкам от 20000 до 60000 долларов США и, в среднем, в 2,8 раза превышает стоимость лечения аналогичного пациента с неосложненным течением послеоперационного периода [6].
Основной причиной тяжелых ГВЗ лица и шеи является генерализация процесса, сопряженная с иммунологическими расстройствами макроорганизма. Имеющиеся к настоящему времени данные литературы по изучению иммунных нарушений при этой патологии фрагментарны и противоречивы. Отсутствуют работы, посвященные комплексному изучению иммунного и цитокинового статуса, недостаточно изучена экспрессия активационных маркеров на лимфоцитах больных.
Изучение иммунного статуса в первые дни лечения позволило бы предотвратить осложнения и корректировать иммунологические нарушения использованием иммунотропных препаратов.
Цель исследования - изучение особенностей состояния иммунной системы у больных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи, осложненных вторичным гнойным медиастинитом.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 21 больных с флегмонами дна полости рта и шеи, осложненных вторичным гнойным медиастинитом, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии. У всех пациентов вторичный гнойный медиастинит развился из одонтогенного очага инфекции. Сначала в периодонте, затем в клетчаточных пространствах дна полости рта, фасциальных пространств шеи с последующим распространением в средостение. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет (средний возраст - 34,54±1,35 лет). При поступлении в стационар все больные находились в тяжелом состоянии, обусловленном гнойным процессом, захватывающим 6-8 и более клетчаточных пространств лица и шеи.
Всем больным проводили при поступлении операцию - чресшейную медиастинотомию по Разумовскому [2].
Программа иммунологического обследования больных включала иммунофенотипирование клеток в реакции непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD71, CD95 («Сорбент», г. Москва), определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов - IgM, IgG, IgA в реакции радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини и оценку фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным методикам [3]. В качестве контрольных показателей использованы результаты иммунологического тестирования 40 здоровых лиц. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью параметрических методов статистического анализа с использованием компьютерной программы STATISTICAforWindows 6,0.
Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительная оценка показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных и практически здоровых лиц демонстрировала у больных лейкоцитоз (преимущественно за счет увеличения относительного и абсолютного содержания нейтрофилов), уменьшение числа лимфоцитов (как по относительному, так и абсолютному значению), уменьшение относительного содержания эозинофилов, уменьшение общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) за счет сокращения численности клеток иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) (табл. 1).
Таблица 1 Сравнительная оценка показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных с вторичным гнойным медиастинитом и практически здоровых лиц
|
Показатель |
Больные |
Здоровые |
p |
|
|
M±SD |
M±SD |
|||
|
|
|
n=80 |
n=60 |
|
|
Лейкоциты |
в 1 мкл |
16037,88±6612,268 |
5585,000±1294,289 |
0,000000 |
|
Нейтрофилы
|
% |
92,33±6,980 |
58,520±7,063 |
0,000000 |
|
в 1 мкл |
9841,83±5605,874 |
3236,140±967,539 |
0,000000 |
|
|
Лимфоциты
|
% |
9,2±4,617 |
36,240±7,099 |
0,000000 |
|
в 1 мкл |
982,29±759,331 |
2011,300±570,151 |
0,000000 |
|
|
Эозинофилы
|
% |
0,81±1,082 |
3,000±1,807 |
0,000000 |
|
в 1 мкл |
116,00±155,947 |
168,708±112,779 |
NS |
|
|
СD3+- лимфоциты
|
% |
47,89±11,123 |
61,900±6,329 |
0,000000 |
|
в 1 мкл |
500,38±443,397 |
1246,860±369,622 |
0,000000 |
|
|
СD20+- лимфоциты
|
% |
12,85±5,386 |
14,340±4,493 |
NS |
|
в 1 мкл |
125,40±102,711 |
289,673±145,533 |
0,000000 |
|
|
IgM |
г/л |
1,57±0,578 |
1,239±0,311 |
0,000387 |
|
IgG |
11,32±2,949 |
11,957±1,940 |
NS |
|
|
IgA |
2,27±1,027 |
1,837±0,537 |
0,007278 |
|
|
ЦИК |
усл. ед. |
15,39±5,447 |
12,140±3,441 |
0,000357 |
|
Фагоцитарный индекс |
% |
53,97±8,867 |
62,820±6,100 |
0,000000 |
|
Фагоцитарное число |
|
3,93±1,871 |
4,192±0,691 |
NS |
|
СD4+- лимфоциты
|
% |
29,62±8,656 |
37,780±6,198 |
0,000000 |
|
в 1 мкл |
304,77±262,430 |
757,496±236,594 |
0,000000 |
|
|
СD8+- лимфоциты
|
% |
21,03±5,157 |
24,360±3,403 |
0,000137 |
|
в 1 мкл |
224,50±198,060 |
471,496±170,104 |
0,000000 |
|
|
СD4+/СD8+ |
|
1,4±0,456 |
1,576±0,312 |
NS |
Примечание: здесь и в табл. 2 NS - различие не достоверно (p>0,05).
Что касается показателей гуморального звена адаптивного иммунного ответа, обращало внимание уменьшение абсолютного числа В-лимфоцитов (CD20+) при неизменном значении их относительного содержания. Функциональная активность гуморального иммунитета значительно повышена, о чем свидетельствовали повышенные уровни IgM и IgA. Повышена также концентрация ЦИК. Фагоцитарная активность нейтрофилов, один из факторов врожденного иммунитета, существенно снижена, что нашло отражение в снижении фагоцитарного индекса.
Определенную информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток дает изучение экспрессии активационных маркеров (CD25, CD71, CD95). Наши исследования выявили у больных с вторичным гнойным медиастинитом уменьшение абсолютного числа клеток, несущих на своей поверхности рецепторы для интерлейкина-2 (CD25+) и трансферрина (CD71+), тесно связанные с фазами клеточного цикла и отвечающие, как известно, за активацию и пролиферацию лимфоцитов (табл. 2).
Таблица 2 Показатели экспрессии активационных маркеров на мононуклеарных клетках у больных с вторичным гнойным медиастинитом и практически здоровых лиц
|
Показатель |
Больные |
Здоровые |
p |
|
|
M±SD |
M±SD |
|||
|
СD71+-клетки
|
% |
9,22±3,702 |
6,164±4,018 |
0,010593 |
|
в 1 мкл |
78,84±73,563 |
127,482±106,728 |
0,002636 |
|
|
СD25+-клетки
|
% |
8,10±3,834 |
6,980±2,608 |
NS |
|
в 1 мкл |
79,93±85,276 |
143,186±83,326 |
0,000135 |
|
|
СD95+-клетки
|
% |
20,17±7,803 |
19,960±6,061 |
NS |
|
в 1 мкл |
196,83±194,846 |
393,100±137,226 |
0,000000 |
|
Было снижено также содержание клеток, экспрессирующих маркер негативной активации - Fas-рецептор апоптоза (CD95+). Полученные данные свидетельствуют о снижении функциональной активности клеточного звена иммунной системы. Обнаруженная недостаточность Т-системы иммунитета может быть обусловлена перераспределением и фиксацией лимфоцитов в лимфоидных органах, задержкой выхода предшественников из костного мозга на фоне тяжелейшего гнойно-воспалительного заболевания.
Параллельно с изменениями в клеточном звене иммунного ответа у обследованных нами больных установлены сдвиги в гуморальном звене, указывающие на его активацию. Активация гуморального звена иммунного ответа может быть связана с участием в патогенезе ГВЗ лица и шеи иммунокомплексного повреждения тканей, о чем свидетельствует повышение уровня ЦИК и угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов. Кроме того, возможна компенсаторная активация гуморальной составляющей иммунного ответа в ответ на угнетение клеточного механизма противоинфекционной резистентности организма.
Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о развитии у больных с ГВЗ лица и шеи напряжения гуморального иммунитета, количественно-функциональной недостаточности клеточного звена адаптивного иммунного ответа и угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов, что естественно побуждает к поиску новых подходов к лечению этой группы больных, предполагающих коррекцию выявленных иммунологических нарушений.
Рецензенты:
- Мадянов Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары.
- Фаттахов Василь Валиевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской медицинской академии, г. Казань.