Одной из важных проблем интервенционной кардиологии является рестеноз - повторное сужение в ранее стентированном сегменте коронарного русла более чем на 50 % [1]. В основе артериального рестенозирования лежат следующие патологические процессы: воспалительная реакция на механическое повреждение коронарной артерии, стимуляция факторов роста, миграция и пролиферация гладкомышечных клеток, образование пристеночного тромба, миграция тромбоцитов и эластическое отрицательное ремоделирование (recoil) сосудистой стенки [4]. Рестеноз является основной причиной неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде, значительно ухудшающим статистику по отдаленной выживаемости, сравнительно с операциями коронарного шунтирования [7].
Следует отметить, что с момента внедрения баллонной коронарной ангиопластики (КА) A. Gruentzig в 1977 г. [6] методики интервенционного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) шагнули вперед. На смену баллонной ангиопластике в 1986-1987 годах пришли металлические стенты [15]. С 2002 года стали применяться первые стенты с лекарственным покрытием (Sirolimus и Paclitaxel) [8], подробно изученные в ходе многочисленных рандомизированных исследований. В результате частота рестенозирования снизилась с 30-50 % до 5-10 % [5, 12]. Однако в настоящее время отмечается ухудшение статистики [1], связанное с тем, что в поле зрения интервенционных хирургов попадают все более сложные формы коронарного атеросклероза: хронические тотальные окклюзии, бифуркационные поражения, стенозы артерий малого диаметра, стенозы ствола левой коронарной артерии - вмешательства, при которых имеют повышенный риск рестеноза и тромбозов [2]. Кроме того появились стенты нового поколения, улучшенного дизайна, с иным лекарственным напылением, с иными сроками высвобождения препарата. Вместе с тем, в практике интервенционных кардиологов до сих пор продолжают применяться голометаллические стенты как более дешевые и доступные устройства. В связи с этим вновь возникает вопрос о клинической эффективности стентов с лекарственным покрытием сравнительно с голометаллическими стентами.
Цель исследования. Изучить непосредственную и отдаленную клинико-ангиографическую эффективность КА у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с использованием голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием Nobori (Terumo, Япония).
Материалы и методы
В исследование включено 119 больных ИБС со стенозирующими поражениями коронарного русла, которым было выполнено коронарное стентирование. Среди пациентов, включенных в исследование, было 80 мужчин (70,5 %), 39 женщин (29,5 %). Средний возраст составил 56±7 лет.
Критериями для включения явились: наличие стенокардии напряжения III-IY ф. к. с объективно доказанными признаками ишемии миокарда, отсутствие анамнестических указаний на перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка, наличие гемодинамически значимых атеросклеротических поражений в системе одной из крупных эпикардиальных коронарных артерий. Средняя фракция изгнания левого желудочка по данным допплер-ЭХОКГ составила 61,2 ± 5.6 % без достоверных нарушений локальной сократимости.
У 91 пациента (76,4 %) на основании клинического обследования, по данным нагрузочных ЭКГ-проб, была диагностирована стенокардия напряжения 3 функционального класса (ФК), у 28 пациентов (23,5 %) - стенокардия напряжения 4 ФК. Все пациенты получали стандартную антиангинальную, дезагрегантную, антикоагулянтную терапию. Всем пациентам была выполнена КА и стентирование целевой артерии с достижением финального антеградного кровотока TIMI 3 по дистальному руслу артерии с резидуальным стенозом менее 20 % от референтного диаметра артерии. В зависимости от типа имплантированных стентов выделено 2 группы пациентов. К группе 1 отнесено 58 пациентов, которым был имплантирован стент с лекарственным покрытием - биолимус А9 «Nobori» (Terumo, Япония), во вторую группу вошел 61 пациент, которым имплантирован голометаллический стент «Tsunami gold» (Terumo, Япония).
Критерием непосредственной клинической эффективности КА считали полное исчезновение стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда, а также повышение толерантности к физической нагрузке не менее чем на 2 ф.к. во внутригоспитальном периоде.
В данном исследовании отдаленный период наблюдения за больными с первоначально клинически эффективной КА составил в среднем 12 месяцев. Под благоприятным отдаленным результатом ангиопластики подразумевали сохранение достигнутого клинического улучшения пациента на протяжении не менее 12 месяцев. Под неблагоприятным отдаленным результатом ангиопластики подразумевали развитие инфаркта миокарда (ИМ), возобновление клинической симптоматики стенокардии, повышение ФК стенокардии. При этом под рестенозированием подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза (более 50 %) в ранее дилатированном сегменте коронарной артерии. Под прогрессией атеросклеротического процесса подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза в ранее неизмененном сегменте коронарной артерии или увеличение степени выраженности ранее выявленного стеноза.
Конечной точкой данного исследования считали 12 месяцев наблюдения при благоприятном отдаленном результате ангиопластики. При неблагоприятном результате ангиопластики конечной точкой исследования считали развитие ИМ и повторную госпитализацию пациента в связи с ухудшением его клинического состояния в течение ближайших 12 месяцев наблюдения после проведения КА. Дальнейшую тактику лечения больных с ухудшением клинического состояния в данном исследовании не анализировали.
Статистическая обработка полученных результатов производилась при помощи программы STATISTICA 6. Для оценки достоверности различий в независимых выборках применялся критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р ≤ 0.05.
Результаты
В целом, непосредственный клинический успех КА был достигнут в 100 % случаев в обеих исследуемых группах. При этом, полное отсутствие симптомов стенокардии наблюдалось у 96 пациентов (80,6 %), наличие объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на снижение ФК стенокардии, на 2 и более у 23 пациентов (19,3 %). Непосредственные клинические результаты КА в зависимости от типа имплантированных стентов (группы 1 и 2) представлены в таблице 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с достигнутым непосредственным клиническим успехом
|
Исследуемые группы |
Полное отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда |
Наличие объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на снижение ф.к. стенокардии не менее чем на 2 |
|
Группа 1(n=58) |
44 (75,8 %) |
14 (24,1 %) |
|
Группа 2(n=61) |
52 (85,2 %) |
9 (14,7 %) |
Р = 0,3.
Сохранение достигнутых клинических результатов в отдаленном послеоперационном периоде отмечено у 102 пациентов из 119 (80,6 %). В группе 1 отдаленный клинический успех отмечен у 53 из 58 пациентов (91,3 %), в группе 2 - у 43 из 61 (70,4 %) (таблица 2).
Таблица 2. Отдаленные клинические результаты КА в зависимости от типа имплантированных стентов
|
Группы пациентов |
Сохранение достигнутого клинического результата |
Ухудшение клинического состояния |
|
Группа 1 (n=58) |
53 (91,3 %) |
5 (8,6 %) |
|
Группа 2 (n=61) |
43 (70,4 %) |
18 (29,5 %) |
Р = 0,04.
В группе 1 среди пациентов с отсутствием отдаленного клинического успеха у 2 (3,4 %) больных отмечено повышение ФК стенокардии, возврат клиники стенокардии выявлен у 1 больного (1,7 %), ИМ - у двух (3,4 %). Всем пациентам с отсутствием отдаленного клинического успеха была выполнена повторная коронарография, по результатам которой выявлены следующие изменения: рестеноз - 3 (5,1 %), тромбоз стента - 2 (3,4 %). Следует отметить, что у одного пациента ИМ вследствие тромбоза стента развился через 11 месяцев после оперативного вмешательства, после прекращения приема клопидогрела (таблица 3). Всем пациентам с ухудшением клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде были выполнены повторные процедуры КА.
Таблица 3. Отдаленные клинико-ангиографические результаты КА в группе 1
|
Результат |
Количество (n=58) |
|
Сохранение достигнутого клинического результата |
53 (91,3 %) |
|
Повышение ФК стенокардии |
2 (3,4 %) |
|
Возврат клиники стенокардии |
1 (1,7 %) |
|
Инфаркт миокарда |
2 (3,4 %) |
В группе 2 среди пациентов с отсутствием отдаленного клинического успеха повышение ФК стенокардии отмечено у 7 больных (11,4 %), возврат клиники стенокардии - у 10 (16,3 %), ИМ - у 1 (1,6 %) больного. При повторной коронарографии выявлены следующие ангиографические причины ухудшения клинического состояния: рестеноз / реокклюзия 15 (24,5 %), прогрессия атеросклеротического процесса в других сегментах коронарного русла - 2 (3,2 %), тромбоз стента - 1 (1,6 %) (таблица 4). Реокклюзия отмечена у 2 пациентов (3,2 %) из группы 2 с выявленным возвратом клиники стенокардии в отдаленном послеоперационном периоде. У одного пациента ИМ, обусловленный тромбозом стента, развился через 2 месяца после выполненного вмешательства вследствие самостоятельного прекращения больным приема клопидогрела. Из 12 пациентов с ухудшением клинического состояния в отдаленном периоде 11 - перенесли повторные процедуры КА, одного направили на плановое коронарное шунтирование.
Таблица 4. Отдаленные клинические результаты КА в группе 2
|
Результат |
Количество (n=61) |
|
Сохранение достигнутого клинического результата |
43 (70,4 %) |
|
Повышение ФК стенокардии |
7 (11,4 %) |
|
Возврат клиники стенокардии |
10 (16,3 %) |
|
Инфаркт миокарда |
1 (1,6 %) |
Обсуждение
Благодаря ангиографическому успеху вмешательства был достигнут 100 %-ый непосредственный клинический успех. Сохранение объективных признаков ишемии миокарда в непосредственном послеоперационном периоде было обусловлено выполненной у части пациентов неполной анатомической, но функционально адекватной реваскуляризацией.
Следует отметить, что с приходом стентов с лекарственным покрытием на смену голометаллическим отдаленная выживаемость пациентов без больших неблагоприятных кардиальных событий в течение 1 года возросла с 70 % до 95 % [9, 12, 14]. Такая же тенденция прослеживается и в нашем исследовании, отдаленный клинический результат статистически достоверно отличался в двух группах (91,3 % и 70,4 % соответственно, р=0,04).
Основной причиной ухудшения клинического состояния в отдаленном периоде явился рестеноз. Различия в проценте рестенозов между группами были статистически значимы (5,1 % и 24,5 % соответственно, р=0,01). При этом частота рестеноза в группе 1 была сопоставима с аналогичными показателями в рандомизированных исследованиях, проведенных на стентах с покрытиями Sirolimus (Cypher, Johnson&Johnson, США) и Paclitaxel (Taxus, Boston Scientific, США). Вместе с тем, в недавно проведенном исследовании Nobori 1 [3] частота рестенозов после имплантации стента с покрытием Biolimus была достоверно ниже сравнительно с Paclitaxel-покрытым стентом за период наблюдения 9 месяцев (0,4 % и 4,6 % соответственно, р<0,01). Аналогичная тенденция отмечена в исследованиях Nobori Core [10] и Nobori Japan [11], где проводилось сравнение стентов с покрытием Biolimus с Sirolimus-покрытыми аналогами, хотя статистически достоверной разницы получено не было.
Следует также учесть сроки высвобождения лекарственного препарата. В стентах Nobori они составляют 6-9 месяцев, тогда как у стента Cypher 80 % вещества высвобождается в течение первых 30 дней, а у стента Taxus после 31 дня выделения препарата вообще не происходит. Основываясь на этих данных, возможно предположить больший риск поздних тромбозов для стентов Nobori вследствие замедленной эндотелизации. Для стентов Cypher и Taxus частота поздних тромбозов не превышает 2 % [5, 12, 13]. Хотя в исследовании Nobori 1 отмечались преимущества Biolimus-покрытого стента, и по этому показателю в нашем исследовании процент поздних тромбозов стента Nobori составил 3,4 %.
Необходимо отметить, что голометаллические стенты в нашем исследовании также зарекомендовали себя как достаточно эффективные. Отдаленный успех в группе 2 составил 70,4 %, что не противоречило данным рандомизированных исследований [5, 12, 13]. Не было отмечено летальных исходов, частота тромбоза стента составила 1,6 % (1 пациент). Процент рестеноза составил 24,5 %, что не превышало показатели других авторов [5, 12, 13].
Выводы
- Непосредственная клиническая эффективность КА с имплантацией стентов «Tsunami gold» и «Nobori» достоверно не отличалась.
- Отдаленные клинические результаты при имплантации стентов «Nobori» были достоверно лучше, чем при имплантации стентов «Tsunami gold» за счет значительно более высокого процента рестенозов при использовании голометаллических стентов.
- Отмечен более высокий риск тромбоза стентированного сегмента при имплантации стентов «Nobori», однако в большинстве случаев возникновение тромбозов было связано с самостоятельным, преждевременным прекращением пациентом приема клопидогрела.
Рецензенты:
- Агапов Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, главный врач ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» Министерства здравоохранения Саратовской области, г. Саратов.
- Скворцов Юрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.