Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Факторами риска формирования перинатального поражения ЦНС у детей, рожденных женщинами с СД, являются не только внутриутробная гипоксия  как универсальный повреждающий фактор, но и гипергликемия, приводящая к внутриутробной и постнатальной гиперпродукции инсулина, поэтому развивающийся мозг плода и новорожденного в этих условиях особенно подвержен метаболическим нарушениям с последующим развитием церебральных расстройств [3, 7].

В настоящее время в патогенезе гипоксически-ишемических повреждений ЦНС у   новорожденных доминирующая роль отводится нарушениям церебральной гемодинамики [5]. Поскольку в регуляции мозгового кровотока ведущее значение отводится вазоконстрикторному пептиду - эндотелину-1 и вазодилататору - оксиду азота [2, 10], важным является изучение этих эндотелийзависимых вазоактивных факторов у потомства женщин, страдающих СД 1 типа.

Принимая во внимание данные последних лет, свидетельствующие о влиянии инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ключевых звеньев углеводного обмена) на клеточную регуляцию и продукцию эндотелиальных факторов, возрастает интерес к изучению их содержания у детей, рождённых женщинами с сахарным диабетом. Однако сведения о характере изменений продукции вышеуказанных вазоактивных регуляторов у данного контингента детей  немногочисленны и противоречивы [1, 4, 6, 9].

Вышеизложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования.

Материалы и методы исследования. Под  нашим наблюдением находилось 72 ребенка, из них 55 детей рождены женщинами с СД 1 типа (I группа) и 17 клинически здоровых детей, родившихся у женщин с физиологическим течением беременности и родов (II группа). Клиническое наблюдение за детьми осуществлялось в динамике в течение года (в раннем неонатальном периоде, в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев), биохимические исследования проводились при рождении, в 1 и 3-х месячном возрасте. В I группе были выделены подгруппы с учетом сроков клинической манифестации и тяжести церебральной патологии (подгруппа  1 - дети с отсроченной манифестацией неврологической симптоматики, у которых клинические проявления перинатального поражения мозга возникали через 1 месяц после рождения; подгруппа 2 - пациенты с лёгкой степенью тяжести и подгруппа 3 - со средней степенью тяжести церебральной патологии, клинически выявляемые с рождения), а также с учетом исходов перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни (подгруппа А - с исчезновением клинических проявлений церебральной патологии и подгруппа Б - с сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни). В структуре неврологической симптоматики наиболее часто регистрировались синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный синдром, синдром пирамидной недостаточности.

Анализ особенностей течения беременности и родов осуществляли на основании данных карт наблюдения за беременными в женских консультациях, историй болезни и родов. Физическое развитие новорождённых оценивалось комплексно с учётом длины и массы тела, окружности головы и груди, гестационного возраста и степени зрелости организма. При этом использовался метод центильных таблиц. При оценке поражения ЦНС пользовались классификацией перинатальных поражений нервной системы, утверждённой МЗ РФ (М., 2000).

Биохимические исследования проведены у 55 детей, рождённых женщинами с СД 1 типа (I группа) при рождении, в 1 и 3-х месячном возрасте, а во II группе - у 17 детей при рождении, 11 детей - в 1 и 3 месяца жизни. Определение содержания нейронспецифической енолазы (НСЕ) осуществлялось методом иммуноферментного анализа при использовании наборов фирмы CanAg Diagnostics (Швеция), инсулина - наборами фирмы «Monobind Inc.» (США), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) - с помощью наборов фирмы DSL (США). Определение в сыворотке крови уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) осуществляли наборами фирмы BIOMEDICA GRUPPE (Германия). Содержание метаболитов оксида азота (NО_х) в сыворотке крови пациентов определяли колориметрическим методом, основанным на ферментативной конверсии нитратов в нитриты нитратредуктазой, наборами фирмы R&D (США).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием табличного процессора Excel-2003 и пакета прикладных программ Statistica-6. Были использованы непараметрические методы анализа с определением выборочных средних (Ме) и интерквартильного размаха, рангового критерия Манна - Уитни.  Для оценки вероятности справедливости нулевой гипотезы использовался порог р≤0,05. Для оценки наличия взаимосвязей отдельных факторов проводилось определение коэффициентов корреляции по Спирмену. Анализ точности диагностического метода произведен путем расчета его операционных характеристик с определением чувствительности и специфичности метода.

Результаты и их обсуждение. Анализ клинических данных выявил, что все дети родились при сроке гестации 37 - 40 недель. Установлено, что у всех детей, рожденных женщинами  с СД 1 типа, имело место перинатальное поражение ЦНС и в большинстве случаев (92,7 %) выявлялись  фенотипические признаки диабетической фетопатии (ДФ). Известно, что причинами, приводящими к формированию этих патологических состояний у детей, рожденных женщинами с СД, являются гипергликемия, гиперинсулинемия и внутриутробная гипоксия. Хронически повышенный уровень глюкозы в периоде гестации приводит к морфологическим изменениям формирующейся плаценты с последующим нарушением кровотока в системе «мать-плацента-плод» и развитием фетоплацентарной недостаточности (ФПН), а, следовательно - хронической гипоксии плода. Наряду с этим, различные, зачастую тяжелые осложнения самой беременности и родов, ещё в большей степени отягощают состояние плода и новорождённого [3, 7, 8].

Действительно, все матери наблюдаемого нами контингента детей I группы имели осложнённое течение беременности, причем во всех случаях нарушения были сочетанными. Наиболее часто среди осложнений беременности регистрировались фетоплацентарная недостаточность (89,0 %), многоводие (63,6 %) и хроническая гипоксия плода (63,6 %). Обращает на себя внимание высокая частота сосудистых осложнений сахарного диабета (чаще сочетанных) у женщин, страдающих СД 1 типа: диабетической микроангиопатии сетчатки (51,0 %), диабетической нефропатии (43,6 %), полинейропатии (30,9 %), которые, безусловно, приводят к значительному ухудшению микроциркуляции, что усугубляет нарушение функционирования фетоплацентарного комплекса, способствуя задержке развития органов и систем плода, усиливая внутриутробную гипоксию. Оперативное родоразрешение проводилось у женщин с СД в 78,0 % случаев. 

Основным клиническим проявлением неблагоприятного воздействия нарушения углеводного обмена матери является наличие у новорождённого диабетической фетопатии, характеризующейся изменением метаболической адаптации детей к внеутробной жизни, что обусловливает задержку развития функциональных систем организма [3, 8]. В нашем исследовании фенотипические признаки ДФ отмечались практически у всех новорождённых I группы (92,7 %). Наиболее часто при ДФ встречались пастозность мягких тканей (97,6 %), багровый цвет кожи (91,0 %), короткая шея (74,4 %), выраженный плечевой пояс и лунообразное лицо (67,9 %). Избыточную массу при рождении (макросомию) среди младенцев с ДФ определяли в 55,0 % случаев, что связывают с гипертрофией β-клеток поджелудочной железы плода и гиперинсулинизмом, возникающим в ответ на избыточное поступление к плоду глюкозы в связи с гипергликемией матери [3]. У 12,7 % детей, имеющих признаки ДФ, определяли низкую массу тела к гестационному возрасту (микросомию). У большинства новорожденных, матери которых больны СД 1 типа, выявлялись внешние признаки незрелости (81,3 %). Наличие этих признаков у детей, рожденных женщинами с СД, определяется патологическим воздействием метаболических нарушений в организме матери на темпы созревания структурно-функциональных систем плода и в первую очередь - нервной, что является фактором риска по развитию перинатальной патологии ЦНС у данного контингента детей [3, 8].

Перинатальное поражение ЦНС выявлялось у всех детей, рожденных женщинами с СД 1 типа (I группа). При этом установлено, что отсроченная манифестация неврологических нарушений регистрировалась в 21,8 % случаев (подгруппа 1), легкая степень тяжести церебральной патологии отмечалась у 40,0 % детей (подгруппа 2), а средняя степень тяжести перинатального поражения ЦНС - у 38,2 % детей этой группы (подгруппа 3).

Наблюдение за детьми в течение года выявило, что у большинства младенцев, рожденных женщинами с СД, неврологическая симптоматика сохранялась до 6 месяцев (91,0 %). Начиная с 9-месячного возраста, частота детей с церебральной патологией уменьшалась, однако к концу первого года жизни сохранялась у 71,0 % детей I группы. Сохранение церебральной патологии проявлялось преимущественно гипертензионным синдромом, синдромами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и пирамидной недостаточности.

Известно, что объективным маркером, отражающим повреждение нейронов мозга при перинатальном поражении ЦНС, является уровень нейронспецифической енолазы (НСЕ) в сыворотке крови [5]. При определении в течение первых трёх месяцев жизни содержания в сыворотке крови НСЕ, установлено достоверное повышение ее уровня (р<0,005) у детей, матери которых больны СД (I группа), относительно значений во II группе (табл.1), более выраженное при церебральной патологии средней степени тяжести (подгруппа 3) и сохранении неврологической симптоматики до конца первого года жизни (подгруппа Б).

Таблица 1 Динамика содержания НСЕ, эндотелиальных факторов, регуляторов углеводного обмена в сыворотке крови наблюдаемых детей (медианы, квартили)

Примечание: p - статистически обоснованные различия между группами (р<0,05).

Изучение содержания в сыворотке крови эндотелийзависимых вазоактивных факторов - эндотелина-1 и метаболитов оксида азота, участвующих в регуляции мозгового кровотока, выявило у детей, рожденных женщинами с СД, эндотелиальную дисфункцию, определяющуюся повышением концентрации ЭТ-1 при рождении (табл.1), по сравнению с показателями у клинически здоровых детей (р<0,02), с последующим увеличением его уровня в 1 и 3 месяца жизни (р<0,0001), а также значительное снижение генерации оксида азота (табл.1)  на протяжении 3-х месячного возраста ребенка (р<0,0004). Достоверных различий между подгруппами в зависимости от сроков возникновения и степени тяжести церебральных нарушений у детей в I группе не выявлено. В то же время установлено, что концентрация ЭТ-1 была достоверно выше (р<0,002) в 1 и 3 месяца жизни у пациентов с сохранением неврологической симптоматики к концу года (подгруппа Б), чем у детей с исчезновением клинических проявлений церебральной патологии (подгруппа А), однако различий в содержании NO_x с учетом исходов перинатального поражения ЦНС выявлено не было.

Изучение содержания инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в сыворотке крови в течение первых 3-х месяцев жизни выявило достоверное их повышение (р<0,05) у детей, матери которых больны СД 1 типа (I группа), по сравнению с показателями клинически здоровых детей II группы (табл.1). Четкой взаимосвязи между уровнем регуляторов углеводного обмена (инсулина, ИФР-1) и тяжестью церебральной патологии у детей    I группы не установлено. Однако  в 3-х месячном возрасте регистрировались более высокие значения ИФР-1 у пациентов с сохранением неврологической симптоматики по сравнению с детьми с исчезновением церебральных расстройств к концу года (р<0,04).

Проведенный в ходе исследования корреляционный анализ выявил при рождении умеренную тесноту связей между инсулином и ЭТ-1, а также ИФР-1 и ЭТ-1, нарастающую до высокой степени к 3-м месяцам жизни у детей, матери которых больны СД 1 типа (табл.2).

Таблица 2 Коэффициент корреляции содержания инсулина и ИФР-1 с эндотелином-1  у детей, рожденных женщинами с СД 1 типа

Примечание:  R - коэффициент корреляции по Спирмену;

                          p - статистическая значимость корреляционной связи по Спирмену.

На основании полученных данных разработан прогностический критерий исхода неврологической симптоматики к концу года: если в возрасте 1 месяца уровень ЭТ-1 в сыворотке крови детей, рожденных женщинами с СД 1 типа, равен 6,4 фмоль/мл и более, то прогнозируется сохранение церебральной патологии к концу первого года жизни. Точность метода составляет 75,8 %, чувствительность - 73,7 %, специфичность метода - 78,95 %.

Выводы. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у детей, рожденных женщинами с СД 1 типа, имеет место высокая частота (100,0 %) перинатального поражения ЦНС с сохранением неврологической симптоматики у большинства младенцев до конца первого года жизни. Повышенное содержание нейронспецифической енолазы, объективно отражающее повреждение нейронов мозга, определялось у всех детей, матери которых больны СД, особенно при церебральной патологии средней степени тяжести и при сохранении неврологической симптоматики к концу года.

Результаты проведенного биохимического исследования показали, что у потомства матерей с СД 1 типа  имеет место эндотелиальная дисфункция (повышение уровня эндотелина-1 и снижение метаболитов оксида азота), выявляемая при рождении и прогрессирующая в течение первых трех месяцев жизни, не зависящая от сроков манифестации перинатального поражения ЦНС и тяжести церебральной патологии, с более выраженной генерацией эндотелина-1 в 1 и 3 месяца жизни у детей с сохранением неврологической симптоматики к концу года. Гиперинсулинемия  и повышенное содержание инсулиноподобного фактора роста-1, отмечающиеся в течение 3-х месячного периода наблюдения, наиболее выражены у детей с сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Статистически обоснованные умеренные и сильные корреляционные зависимости между содержанием эндотелина-1, инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 свидетельствуют о взаимосвязи метаболических и сосудистых расстройств, способствующих развитию цереброваскулярных нарушений у детей с перинатальным поражением ЦНС, рожденных женщинами с сахарным диабетом 1 типа.

Высокие показатели эндотелина-1 в сыворотке крови, определяющиеся в возрасте 1 месяца, позволяют прогнозировать сохранение неврологической симптоматики к концу первого года жизни  и определять объем проводимой терапии у детей, матери которых больны сахарным диабетом 1 типа.

Рецензенты:

• Кравченко Лариса Вахтанговна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник педиатрического отдела ФГБУ РНИИАП Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.
• Галкина Галина Александровна, доктор медицинских наук, зав. детским эндокринологическим отделением ФГБУ РНИИАП Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.