Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Материал и методы исследования. Для подтверждения профиля пациентов типа D («distressed personality», «кризисная», дистресс-личность, по определению А. M. Friedman и R.Rosenman) использовался тест Кэттелла (форма А, 189 вопросов) [1]. Наличие депрессивных расстройств среди пациентов выявлялось с помощью шкалы самооценки Цунга [2], по критериям депрессии МКБ-10. Всего в исследовании принимали участие 193 пациента в возрасте от 55 до 78 лет, у которых был выявлен тип личности D (средний возраст 65,4± 5,6 лет).

Инструментальная диагностика сердечно-сосудистой патологии включала суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию, компьютерную коронарографию на высокопроизводительном 16-ти срезовом мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) фирмы Siemens Somatom Emocion 16, Германия, с определением кальциевого индекса (КИ) по методу Agaston. Оценка состояния сосудодвигательной функции эндотелия сосудов определялась ультразвуковым методом на фоне механической стимуляции эндотелия повышенным кровотоком (D. S. Celemajer et.al., 1992) [3]. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате ACUSON-128ХР (Acuson, США) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц утром (до 10 часов) натощак, в положении больного на спине после 10-15 минутного отдыха. Если больной принимал нитраты, пропускали утренний прием препаратов (обеспечивая 12-часовой перерыв). Липидный спектр определялся на биохимическом анализаторе крови CardioChek P•A. Концентрация холестерина (ХС) ЛПНП рассчитывалась нами у пациентов по формуле Фридвальда (Fridwald W., 1972) [4]; индекс атерогенности (ИА) - по формуле: ИА= ОХС/ХС ЛПВП, при этом ИА>5, расценивался нами, согласно рекомендациям ВНОК, как дислипидемия.

Уровень Mg²⁺ в эритроцитах определяли после их лизиса в хлорной кислоте по Bonney фотометрическим методом по цветной реакции с ксилидином на анализаторе Master Screen с использованием реактивов «Human», нормальная концентрация магния в эритроцитах составляла 1,65 - 2,55 ммоль/л.

Для исследования стресс-гормонов в сыворотке крови определяли содержание адреналина и норадреналина методом иммуноферментного анализа с использованием набора «Иммуноферментный тест для количественного определения адреналина (норадреналина) в плазме крови и моче», Labor Diagnostika Nord GmbH & Co KG, Nordhorn, Германия на комплексе для иммуноферментного анализа PR-2100 (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция) по методике, прилагающейся к прибору. Нормальные значения уровня адреналина в крови составляли 10-100 пг/мл, норадреналина - 10-600 пг/мл. Кортизол определялся с помощью электрохемилюминесцентного анализатора Elecsys (Hoffmann-La Roche, Швейцария), нормальные значения составляли утром 171-536, вечером 64-327 нмоль/л, чувствительность метода - 0,5 нмоль/л.

Содержание катехоламинов в сыворотке крови больных определялось шестикратно - в 1-й, 5-й, 10-й, 15-й дни наблюдения (со 2 дня госпитализации), через 1 месяц после начала обострения соматической патологии и в период относительного благополучия - через два месяца от момента госпитализации. Определение проводилось с соблюдением следующих правил: за 5 дней до исследования прекращался прием лекарственных препаратов - салицилатов, β-блокаторов (в исследование включались пациенты, не принимавшие указанные препараты за 5 дней до госпитализации); за один день до исследования исключались тяжелая физическая нагрузка, алкоголь, кофе, чай, витамины группы В, бананы. У 10 человек, регулярно употребляющих алкоголь, проводилось определение адреналина и норадреналина ежедневно в течение 7 дней, с параллельным ведением дневника употребления алкоголя.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windous 6.0. Результаты изучения полученных вариационных рядов были представлены в виде средней арифметической величины (М) с учетом средней ошибки средней арифметической (m) - M±m. При определении достоверности полученных результатов использовался критерий Стъюдента. Статистические результаты считались достоверными при p<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение. Как показало проведенное исследование, у 53,4 % обследованных были выявлены признаки депрессии различной степени выраженности. Кроме этого, 93 (48,2 %) пациента ежедневно употребляли крепкие спиртные напитки или страдали запоями, еще 37 (19,2 %) человек отметили, что употребляют крепкие спиртные напитки несколько раз в неделю). Из регулярно употребляющих алкоголь обследованных 48 (24,9 %) человек имели диагноз хронического алкоголизма, что, возможно, было обусловлено такой формой «ухода от стресса» на фоне особенностей личности - «distressed personality». Изучение гормонов стресса показало, что в период относительного благополучия уровень адреналина и норадреналина в крови пациентов, не страдающих депрессией (90 человек - 46,6 %), составлял 127,2±2,6 и 685,6±34,1 пг/мл, соответственно, что выше физиологической нормы, в среднем, на 10-15 %. Такие значения могли быть связаны с повышенной эмоциональной лабильностью и большим количеством интровертов у данной группы больных. У остальных 53,4 % пациентов, страдающих депрессией, уровень обоих гормонов в аналогичные периоды был достоверно ниже и составлял 19,3±1,9 и 111,7±8,2 пг/мл, соответственно (р 1,2<0,05). При этом возникновение стрессовой ситуации (появление соматической патологии и госпитализация) приводило у данных больных к очень медленному, в течение 4-5 дней, увеличению содержания гормонов в крови (в среднем на 32,6 %), что свидетельствовало о напряжении адаптивных механизмов, граничащих со срывом этих механизмов. Наряду с этим было отмечено, что несмотря на наличие или отсутствие депрессии у пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками, на фоне их употребления возникали резкие подъемы уровня катехоламинов в крови (в среднем, в 2,5 раза), в основном, за счет норадреналина. Изучение уровня кортизола у пациентов данной группы показало, что в момент стрессовой ситуации он повышался у всех пациентов (особенно у страдающих депрессиями) и составлял в среднем по группе 995,6±120,4 нмоль/л, что значительно превышало нормальные значения (р<0,001). В состоянии относительного благополучия уровень кортизола отличался у пациентов, страдающих депрессиями и не страдающих ими. В первом случае его содержание составляло 786,5 ± 62,8 нмоль/л, что также достоверно выше нормы (р1<0,001), во втором - 495,9 ± 40,7 нмоль/л.

На этом фоне было отмечено, что ИБС среди обследованных страдали 82,9 % пациентов. Однако манифестация ИБС с развития типичных стенокардитических приступов была зарегистрирована лишь у 40,4 % включенных в обследование, у 48 (24,9 %) пациентов ИМ стал манифестом ИБС без предварительной клинической картины стенокардии. Все эти пациенты относились к числу злоупотребляющих алкоголем. Анализ истории их заболевания показал, что в 100 % случаев заболеванию предшествовал алкогольный эксцесс, после которого и развивался ИМ. Общее количество больных с ИМ в анамнезе составило 45,6 %. При этом ИМ с зубцом Q в группе был выявлен у 70 пациентов, что составило 79,5 % от всех перенесших это заболевание и 36,3 % в среднем по группе. Было также отмечено, что депрессия имела сильную корреляционную связь с тяжестью ИБС (r=0,95), и особенно часто встречалась среди пациентов, имевших ИМ в анамнезе. Компьютерная коронарография с вычислением индекса Agatston была проведена 112 пациентам с ИБС. Установлено, что у пациентов, страдающих депрессиями (срыв адаптивных возможностей), повышался риск развития кальциноза (>400 mg CaHA) коронарных артерий и других сердечно-сосудистых осложнений (1:25). В то же время у лиц, злоупотребляющих алкоголем, показатели индекса Агастона могут быть менее информативными (1-79 mg CaHA у 100,0 % больных, имевших манифестацию ИБС с ИМ), поскольку механизмы развития у них ИМ включают не только коронаротромбоз или критический стеноз коронарных сосудов, но и их спазм в связи с выбросом в кровь высоких доз катехоламинов на фоне употребления алкоголя. Так, например, у всех 48 пациентов, у которых в анамнезе был ИМ без предварительной верификации ИБС, по данным индекса Агатсона, риск сердечно-сосудистых осложнений был минимальным или отсутствовал вообще. Относительный риск развития симптоматики сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный по методу H.Yoon и соавт., показал аналогичные результаты, то есть у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, несмотря на перенесенный ИМ, кальциноз коронарных артерий мог быть минимальным, что подтверждало полученные ранее данные.

Количество пациентов с постоянно повышенным уровнем АГ составило 133 человека (68,9 %). При этом у всех пациентов, злоупотребляющих алкоголем, отмечалось периодически возникающая (27 человек) или стойкая артериальная гипертензия (103 пациента), что, возможно, было обусловлено влиянием не только стрессовых ситуаций, но и алкоголя на сердечно-сосудистую систему. Из 63 пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, стойкую артериальную гипертензию имели 30 человек. Изучение особенностей течения АГ у пациентов третьей группы показало, что у больных с высокими цифрами катехоламинов чаще, чем у пациентов с депрессиями, возникают гипертонические кризы (в 2,3 раза), в то время как у последних отмечаются более высокие цифры АД (в среднем на 10,0 %), частота возникновения острых ишемических атак и нарушений мозгового кровообращения увеличиваются в 3,5 раза и в 2 раза соответственно.

Одной из причин быстрого формирования тяжелых форм ИБС у пациентов третьей группы, особенно при наличии депрессии или алкогольной зависимости, можно считать дефицит магния. Поскольку Mg⁺⁺ - внутриклеточный ион, его концентрация в сыворотке крови мало информативна. Для оценки содержания магния в организме ведущим является определение внутриклеточного содержания магния в эритроцитах [5]. Нами изучалась концентрация магния в эритроцитах больных. Результаты представлены в табл. 1

Таблица 1 Концентрация магния в эритроцитах больных

Возникновения дефицита Mg может быть связано с потерями магния с мочой под влиянием катехоламинов и кортикостероидных гормонов на фоне стресса [6, 7], а также усилением этого процесса на фоне алкогольной интоксикации [8]. Кроме этого, у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, возможно нарушение всасывания ионов магния из-за патологии желудочно-кишечного тракта и повышенного расхода витамина В₆, а также возможного развития дисбактериоза и снижения продукции молочной кислоты в кишечнике [9].

Кроме этого, с потерей ионов Mg может быть частично связано увеличение свертывающего потенциала крови у всех пациентов группы и снижение процессов выведения холестерина из организма человека [8]. Время свертываемости крови по Сухареву у пациентов на фоне алкогольной зависимости, без и на фоне депрессии составляло 3,2±0,1 мин и 2,9±0,1 мин, у лиц, не злоупотребляющих алкоголем - 3,7±0,2 мин и 3,1±0,1 мин, соответственно. У абсолютного большинства пациентов группы (более 80,0 %) отмечалось наличие дислипидемии и резкое возрастание ИА (выше 6,0), что могло, наряду с повышением свертывающего потенциала, приводить к тромбозам, в том числе коронарных артерий, и стало, наряду с коронароспазмом, причиной резкого роста числа инфарктов у данной категории больных. Также был выявлен рост триглицеридов в крови, что, по-видимому, было обусловлено воздействием глюкокортикостероидов, вырабатывающихся на фоне стресса и приемом алкоголя [10, 11]. Поскольку под действием глюкокортикостероидов триглицериды распределяются в подкожном пространстве несимметрично, ожирение было зафиксировано у 80 больных (41,5 %). При этом метаболический синдром был выявлен у 68 из них (35,2 %). Все лица с метаболическим синдромом имели и признаки депрессии. С распространенностью гипомагниемии было связано и увеличение интервала Q-T у 40 (20,7 %) пациентов, еще у 83 (43,0 %) человек были выявлены стойкие нарушения ритма, а у 20 пациентов преходящие пароксизмальные нарушения ритма. При этом среди 45 пациентов с желудочковой формой экстрасистолии у 10 человек была экстрасистолия 1 класса по Лауну, у 15 - второго класса и у 20 - третьего класса по Лауну.

Проведенные электронно-микроскопические исследования эндотелия сосудов показали, что на поверхности эндотелия имеется большое количество отслоившихся клеток, что неизбежно нарушает плотные контакты между клетками. В местах отслойки эндотелия повышена адгезия форменных элементов крови, что может способствовать тромбообразованию и на фоне дислипидемии ускорить проникновение ЛПНП в стенку сосуда и привести к развитию более ранних и тяжелых форм ИБС. Изучение эндотелия сосудов из различных отделов тела посредством световой микроскопии выявило участки десквамации и дезорганизации эндотелия, набухание клеток, также нарушеие его пространственной ориентации (появление «частокола» клеток), что также служило доказательством формирования эндотелиальной дисфункции.

В свою очередь, дисфункция эндотелия в настоящее время считается одним из основных факторов развития гипертонической болезни [12], которая была выявлена у 68,9 % пациентов группы. Особенно значимым этот факт может становиться в связи с тем, что у пациентов имелся дефицит магния и длительное повышение уровня катехоламинов.

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали неинвазивным ультразвуковым методом на фоне механической стимуляции эндотелия повышенным кровотоком [3]. У пациентов с высоким содержанием катехоламинов в крови (на фоне алкогольной интоксикации) было отмечено появление вазоспастической реакции сразу после проведения пробы, когда диаметр сосуда сократился на 12,9 % (р<0,05 по сравнению с показателями предыдущих групп). У пациентов без алкогольной зависимости подобной реакции не было. Однако у больных на фоне депрессии в ответ на реактивную ишемию прирост диаметра сосуда не превысил 8,3 % от исходного, при этом к концу 4-й мин возникла вазоспастическая реакция, что свидетельствовало о повышении тонуса сосуда и снижении способности эндотелия к вазодилятации в условиях гипоксии.

Косвенным подтверждением выраженности эндотелиальных нарушений у пациентов данной группы стало обнаруженное нами ремоделирование сосудистого русла с увеличением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ, мм) общей сонной артерии. Установлено, что у пациентов с высоким содержанием катехоламинов толщина ТИМ составляла 0,84±0,1 мм, в то время как у пациентов на фоне депрессивного компонента - 0,96±0,2 мм.

Характер ремоделирования сосудистой стенки у пациентов данной группы, страдающих гипертензией, отразился на суточном профиле артериального давления у них [13, 14]. Обращает на себя внимание тот факт, что среди лиц, злоупотребляющих алкоголем как без, так и на фоне депрессии, повышается количество пациентов с неблагоприятными профилями АД: Non-dippers - у 54,5 % и 40,0 % и Nigth-peakers - у 45,5 % и 60,0 %, соответственно. У пациентов (27 человек), имеющих периодические подъемы АД на фоне алкогольных эксцессов, также преобладали больные с профилем АД, соответствующим Non-dippers (7 человека) и Nigth-peakers (20 человек). У пациентов, не страдающих алкогольной зависимостью, был выявлен профиль Non-dippers у 80,0 и 82,1 % обследованных при отсутствии и наличии депрессии, соответственно.

Как видно из приведенных данных увеличение стрессового воздействия и процессы дезадаптации коррелируют (r=0,97) с ростом неблагоприятных профилей АД - Nigth-peakers. Кроме этого, у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, увеличение числа пациентов с профилями Nigth-peakers и Non-dippers может быть связано с употреблением максимального количества спиртных напитков в вечернее время.

Проведенная проба с нитроглицерином и последующий расчет фракции дефицита прироста диаметра артерии (ФДП, табл. 2) показал, что по сравнению с нормальными показателями, где ФДП не превышает 5,3 % и свидетельствует о нормальной сосудодвигательной функции эндотелия, у пациентов группы имеется достоверное изменение функции эндотелия, что приводит к существенному приросту ФДП.

Таблица 2 Показатели сосудодвигательной функции эндотелия

Примечание:*p<0,001 по сравнению с группой контроля; **p<0,001 по сравнению с аналогичным показателем пациентов.

Таким образом, нами установлено, что у пациентов данной группы присутствуют нарушения сосудодвигательной функции эндотелия, при этом особенности реагирования на стрессовые воздействия являются фактором, утяжеляющим эндотелиальные нарушения.

Выводы. У пациентов с типом личности D отмечается повышенный риск развития сердечно-сосудистой патологии, связанный, в том числе, с нарушением минерального и липидного обменов и развитием выраженной дисфункции эндотелия на фоне дисбаланса гормонов стресса.  

Рецензенты:

• Сергеев Олег Степанович, доктор биологических наук, профессор, Самарский государственный медицинский университет, кафедра общей и клинической патологии, г. Самара.
• Блашенцева Светлана Александровна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель управления организации профессиональной подготовки департамента организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, г. Самара.