Целью настоящего исследования являлось выявление сравнительной эффективности длительного (на протяжении 4 месяцев) применения бисопролола и небиволола путем сопоставления показателей частоты аритмических осложнений, качества жизни и данных спирометрии в их исходном и итоговом значениях соответственно.
Материал и методы. Обследовано 150 разнополых пациентов в возрасте от 45 до 75 лет (в среднем 62,4 года), страдавших ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения II функционального класса (ФК) в сочетании с ХОБЛ II-III стадии (стабильное течение). Из выборки исключены случаи с наличием артериальной гипертензии, сахарного диабета и бронхиальной астмы. В течение 4 месяцев 75 больных принимали бисопролол (среднесуточная доза 7,4±1,2 мг), 75 - небиволол (среднесуточная доза 7,8±1,1 мг). Индивидуальный подбор дозы препаратов производился на протяжении первых 2 недель наблюдения при ежесуточном контроле ЧСС и АД. Перед началом лечения и спустя 4 месяца проводились: суточное холтеровское мониторирование, тест 6-минутной шаговой ходьбы (ТШХ), спирометрия с определением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), а также индекса Тиффно (ИТ). По шкале MRC оценивалась тяжесть одышки. Одновременно определялись показатели качества жизни с использованием анкеты SF-36 [2]. Статистический анализ результатов проведен при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows. Release 5.0. Stat. Soft. Inc.». Достоверность различий определяли по обычному и парному критерию Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты представлены в виде M±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка среднего арифметического.
Результаты исследования. Как следует из сравнения результатов суточного холтеровского мониторирования, проведенного с интервалом в 4 месяца (табл. 1), общую частоту аритмий при ИБС в сочетании с ХОБЛ монотерапия бисопрололом спустя 4 месяца достоверно снижала более чем в три раза [3; 4], в то время как небиволол за тот же период обусловливал несколько меньшую кратность уменьшения этого показателя [2; 6].
Таблица 1 - Частота обнаружения различных видов аритмий у пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ по результатам суточного холтеровского мониторирования в зависимости от вида монотерапии: бисопролол или небиволол (M±m)
|
Показатели |
Исходное определение |
Бисопролол |
р ≤ |
Небиволол |
|
Синусовая тахикардия (%) |
31,2±1,8 |
9,4±1,7 **** (3,3) |
0,05 |
14,1±1,5 **** (2,2) |
|
Синусовая брадикардия (%) |
14,9±2,9
|
12,7±2,1 |
- |
13,1±1,9 |
|
Синусовая аритмия (%) |
24,6±3,5 |
14,9±3,2 * (1,7) |
- |
15,7±4,0
|
|
Фибрилляция предсердий (%) |
24,9±3,5 |
9,2±1,5 **** (2,7) |
- |
12,1±2,1 *** (2,1) |
|
Наджелудочковая тахикардия (%) |
15,1±2,9 |
4,5±1,1 **** (3,4) |
- |
6,1±1,2 *** (2,5) |
|
Желудочковая тахикардия (%) |
14,2±2,8 |
4,4±2,0 ** (3,2) |
0,05 |
10,0±1,3 |
|
Наджелудочковые экстрасистолы (%) |
71,2±3,7 |
24,4±2,9 **** (2,9) |
0,01 |
38,1±3,4 **** (1,9) |
|
Желудочковые экстрасистолы (%) |
68,0±3,8 |
14,2±2,1 **** (4,8) |
0,01 |
21,1±1,5 **** (3,2) |
|
Общая частота аритмий (%) |
79,7±3,7
|
23,4±2,2 **** (3,4) |
0,02 |
31,1±2,4 **** (2,6) |
|
Число случаев |
150 |
75 |
|
75 |
Здесь и далее значки * указывают на статистическую значимость различия итоговых показателей с исходными: * - р≤0,05; ** - р≤0,02; *** - р≤0,01; **** - р≤0,001.
Цифры в скобках указывают на кратность достоверных изменений итоговых показателей в сравнении с соответствующими исходными.
Отмечена общая тенденция к снижению частоты аритмий по своему уровню и степени статистической достоверности, дифференцированная, однако, в зависимости от вида монотерапии селективными БАБ. Изменения частоты синусовой брадикардии находились в пределах статистической погрешности, и это ряд из выявленных видов аритмий (синусовая аритмия и желудочковая тахикардия), где итоговые данные в группе небивoлол найдены недостоверными. Общей являлась и выраженная тенденция к большему снижению итоговых показателей частоты аритмий в группе бисопролол, по сравнению с группой небиволол, за исключением таких видов, как синусовая аритмия, фибрилляция предсердий и наджелудочковая тахикардия, чьи межгрупповые частотные различия найдены несущественными.
Примечательно, что среднесуточная ЧСС через 4 месяца снижалась с 81,3±0,6/мин до 71,2±2,0/мин в группе небиволол и до 65,1±2,2/мин в группе бисопролол (р≤0,001). Межгрупповые различия при этом также были достоверны (р≤0,05).
Спирометрические исследования больных ИБС, коморбидной с ХОБЛ при пролонгированной терапии бисопрололом и небивололом обнаруживало статистически недостоверную тенденцию к некоторому снижению показателей ОФВ1 в итоговом определении по сравнению с исходным (62,0±1,6%): в группе небиволол - до 60,1±1,5% а в группе бисопролол - до 60,9±1,3. При этом значения ИТ существенно не изменялись (исходное определение - 55,4±1,1%, небиволол - 55,0±1,2%, бисопролол - 55,3±1,3%) (табл. 2).
Таблица 2 - Данные спирометрии и показатели толерантности к физической нагрузке в зависимости от вида монотерапии: бисопролол или небиволол (M±m)
|
Показатели |
Исходное определение |
Бисопролол |
р ≤ |
Небиволол |
|
ОФВ1 (%) |
62,0±1,6 |
60,1±1,5 |
- |
60,9±1,3 |
|
ИТ (%) |
55,4±1,1 |
55,0±1,2 |
|
55,3±1,3 |
|
ТШХ (м) |
392±4,3 |
419±2,6 **** |
0,01 |
405±4,1 * |
|
Тяжесть одышки по шкале MRC |
2,7±0,3 |
1,2±0,3 **** |
- |
1,6±0,4 * |
|
Число случаев |
150 |
75 |
|
75 |
С другой стороны, применение бисопролола документировалось значительно большей степенью повышения толерантности к физической нагрузке и существенным снижением выраженности одышки (табл. 2). Полученные результаты достоверно отличались от исходных.
Показатели, характеризующие изменения качества жизни при монотерапии бисопрололом и небивололом, представлены в табл. 3.
Таблица 3 - Изменения показателей качества жизни у пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ при монотерапии: бисопролол или небиволол (M±m)
|
Показатели |
Исходное определение |
Бисопролол |
р ≤ |
Небиволол |
|
Физическое функционирование (PF) |
50,5±0,9 |
67,2±2,0 ****
|
0,02 |
60,1±1,9 ****
|
|
Ролевое (физическое) функционирование (RP) |
31,5±1,9 |
46,8±2,8 **** |
0,05 |
39,7±2,1 *** |
|
Боль (Р) |
46,6±1,6 |
25,1±1,9 **** |
0,05 |
31,2±2,0 **** |
|
Общее здоровье (GH) |
37,0±0,8 |
49,0±1,5 **** |
0,01 |
44,1±1,1 **** |
|
Жизнеспособность (VT) |
45,8±1,1 |
49,8±1,2 ** |
- |
49,9±1,4 |
|
Социальное функционирование (SF) |
39,7±0,8 |
48,5±1,5 **** |
- |
47,8±1,6 **** |
|
Эмоциональное функционирование (RE) |
38,6±2,8 |
48,0±3,0 * |
- |
45,9±2,9 |
|
Психологическое здоровье (МН) |
54,4±0,8 |
57,8±1,0 * |
- |
55,4±1,4 |
|
Число случаев |
150 |
|
|
75 |
Обычный шрифт - блоки физического компонента здоровья.
Курсив - блоки психического компонента.
Полученные данные позволяют констатировать, что при монотерапии селективными БАБ, спустя 4 месяца, имеет место существенное и достоверное улучшение показателей в блоках физического компонента здоровья, особенно выраженное в группе бисопролол. При этом наибольшие межгрупповые отличия данных зафиксированы в блоке Р (боль), итоговые значения которых в группе бисопролол снизились почти в 2 раза [1], а в группе небиволол демонстрировали 1,5-кратное снижение. Итоговые изменения прочих показателей в блоках показателей физического компонента здоровья (RF, RP, GH) найдены менее существенными, варьирующими в пределах 1,2-1,5-кратного увеличения. Межгрупповые сравнения показывали высокую достоверность разницы соответствующих значений.
Менее выраженные, но сходные изменения обнаруживали и показатели блоков психического компонента. При этом существенных, статистически значимых различий между группами бисопролол и небиволол не отмечено. Кроме того, в отличие от данных, характеризующих физический компонент здоровья, здесь показатели блоков VT (жизнеспособность), RE (эмоциональное функционирование) и MH (психологическое здоровье) в группе небиволол обнаруживали лишь некоторую тенденцию к итоговому увеличению, статистически не подтверждаемую.
В целом полученные результаты позволяют констатировать определенное улучшение качества жизни у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, связанное с пролонгированной терапией небивололом и особенно бисопрололом.
Совокупный анализ полученных результатов, учитывая данные по изменениям качества жизни и спирометрии, позволяют заключать о безопасности длительного применения бисопролола и небиволола в случаях ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения II ФК, сопровождаемой ХОБЛ II-III стадии. Отмеченная при этом тенденция к некоторому снижению ОФВ1 может расцениваться как одно из проявлений естественного прогрессирования ХОБЛ. Несомненным, однако, является существенное субъективное улучшение физического и, в меньшей мере, психического статусов. Особенно примечательно значительное снижение показателей блока Р (боль), что указывает на высокую антиангинальную активность БАБ, особенно выраженную в случаях применения бисопролола, сравнительно с небивололом. Сравнительно меньшая степень положительных изменений в блоках психического компонента здоровья, сравнительно с физическими, вероятно, обусловлена возрастом обследованных (в среднем - 62,4 года). Более высокая достоверность подобной динамики в случаях применения небиволола указывает на предпочтительность применения этого препарата для достижения системного повышения уровня качества жизни.
Большое значение в улучшении показателей качества жизни, несомненно, имеют как повышение толерантности к физической нагрузке, так и снижение выраженности одышки, особенно выраженные при терапии бисопрололом.
Рассматривая изменения показателей частоты аритмий различного вида, сопряженные с применением БАБ, нельзя не отметить сравнительно более широкий спектр влияния бисопролола, несмотря на большую степень селективности этого небиволола, доказанную экспериментально [5; 6], что в данном случае, очевидно, обусловлено сочетанием ИБС с ХОБЛ. Основой подобной особенности, очевидно, является снижение проводимости и возбудимости миокарда ввиду сравнительно большего увеличения экспрессии и аффинности β-рецепторов бисопрололом, что наглядно демонстрируется отмеченным нами уменьшением среднесуточной ЧСС. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных итоговых межгрупповых различий в частоте большинства видов предсердных аритмий и высокая достоверная и значительная межгрупповая разница аналогичных показателей при аритмиях желудочкового генеза, что может быть связано с большей селективностью бисопролола. Отсутствие существенных изменений в частоте синусовой брадикардии может свидетельствовать об оптимальности подобранной дозы препаратов.
Таким образом, полученные данные позволяют констатировать сравнительно большую антиаритмическую и антиангинальную эффективность длительного применения бисопролола сравнительно с небивололом при ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения II ФК, сопровождаемой ХОБЛ II-III, не связанную с какими-либо побочными нежелательными эффектами и сопряженную с существенным повышением показателей качества жизни.
Выводы
- Пролонгированная терапия ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения II ФК при одновременном наличии ХОБЛ II-III стадии при назначении БАБ с индивидуальной коррекцией дозы препаратов оказывает значительное антиаритмическое и антиангинальное действие, особенно выраженное в случаях применения бисопролола по сравнению с небивололом.
- Более выраженный антиаритмогенный эффект бисопролола по сравнению с небивололом особенно существенен при желудочковых аритмиях.
- Положительные кардиальные эффекты терапии бисопрололом и небивололом сопряжены с улучшением показателей качества жизни, более уравновешенным при назначении бисопролола, и не сопровождаются побочными нежелательными влияниями на течение ХОБЛ.
- Бисопролол может быть рекомендован как предпочтительное средство выбора при терапии стабильной стенокардии напряжения II ФК, сочетающейся с ХОБЛ.
Рецензенты
- Ракита Д.Р., д.м.н, профессор, главный врач ГБУ РО ОККД, г. Рязань.
- Сычев Д.А., д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития Россия, г. Москва.