Актуальность изучения проблемы недоношенности значительно возросла в последние годы в связи с введением в РФ новых критериев живорожденности, рекомендуемых ВОЗ (Приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г.), новыми порядками оказания акушерско-гинекологической (Приказ МЗ РФ № 808н от 02.10.2009 г.) и неонатологической медицинской помощи (Приказ МЗ РФ № 409н от 01.06.2010 г.), а также в связи с внесением изменений в отраслевые статистические формы № 13 и № 32 (Приказ МЗ РФ № 443 от 25.08.2008 г.).
В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации, ухудшения здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка. Глубоко недоношенные младенцы являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Особенно это значимо для детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении - 1500 г и менее и для детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении - 1000 г и менее [1, 4].
В акушерских стационарах Российской Федерации ежегодно рождается более 3000 детей с экстремально низкой массой тела, как правило, в очень тяжелом состоянии и с максимальным риском развития всех возможных осложнений, связанных с недоношенностью. Их выхаживание относится к самой высокотехнологичной помощи, им требуется поддержка всех основных жизненно важных функций организма [3].
В России частота рождения недоношенных детей колеблется от 4 до 16 %, с низкой массой тела - 0,2-0,3 %, с очень низкой - 0,13-0,48 %, с массой тела менее 1000 г - 0,3 % [4]. Кажущийся небольшим процент недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г формирует основную часть структуры перинатальной смертности - 50-70 %. Однако среди выживших детей высок удельный вес инвалидности: детского церебрального паралича, слепоты, глухоты, умственной недостаточности [2].
Но исходы у таких детей определяются не только глубокой незрелостью, но и тем, насколько своевременно и адекватно им оказывалась первичная реанимационная помощь, выхаживание на первом и втором этапах, а также реабилитация на ранних сроках развития. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях, отсутствует обоснованное планирование профилактических мероприятий, что требует глубокого изучения состояния здоровья глубоко недоношенных младенцев для оптимизации системы реабилитации и совершенствования медицинского обслуживания данной категории детей.
Цель исследования: изучение состояния здоровья недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в региональных условиях и обоснование дифференцированного алгоритма реабилитации на амбулаторном этапе с учетом особенностей структуры заболеваемости и факторов риска, приводящих к рождению детей данной категории.
В исследование включены дети, находившиеся на стационарном лечении в специализированном отделении новорожденных для недоношенных детей, в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения - «Краевая детская клиническая больница № 1» (главный врач В. В. Антонова, Н. В. Горелик), Приморского края.
В группе наблюдения 172 ребенка: 134 с очень низкой массой тела при рождении (I подгруппа), и 38 детей с экстремально низкой массой тела при рождении (II подгруппа). Средний гестационный возраст детей в I группе составил 31±0,5 недель, во II подгруппе -26,5±0,1 (р<0,001). Проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование на первом (от рождения до 3 дней жизни), и втором (с 3-го по 28 день жизни) этапах выхаживания. Использовались инструментальные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, ультразвуковая диагностика внутренних органов, головного мозга, доплерэхокардиография - по показаниям); специализированное обследование (консультации специалистов - невролога, окулиста, кардиолога, ЛОР-врача и др. по показаниям).
Статистическая обработка результатов по программе Статистика 6 с корреляционным анализом и вычислением коэффициента Стьюдента.
Результаты исследования
За период 2008-2010 гг. в ГБУЗ КДКБ № 1 получили лечение 930 недоношенных новорожденных детей. В 2008 году пролечено 284 недоношенных ребенка (среди которых дети с ОНМТ составили 12,3±1,95 %, с ЭНМТ - 3,2±1,04 %), в 2009 г. - 302 ребенка (с ОНМТ - 12,4±1,89 %, с ЭНМТ - 4,6±1,21 %), в 2010 г. недоношенных детей - 344 (с ОНМТ - 18,0±2,21 %, с ЭНМТ - 4,4±1,18 %). В результате улучшения и модернизации технологий выхаживания глубоко недоношенных детей отмечается увеличение выживаемости новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
При анализе влияния различных факторов риска на рождение детей с ОНМТ и ЭНМТ выявлено (табл. 1), что достоверно чаще дети с ОНМТ рождались у матерей с хроническими соматическими заболеваниями в анамнезе (р<0,001), что сопоставимо с данными исследованиями в центральной части России [1, 4, 6].
Таблица 1. Влияние различных факторов риска на рождение детей с ОНМТ и ЭНМТ
(Абс. ч., р ±m, %)
|
Патология |
Дети с ОНМТ (n = 134) |
Дети с ЭНМТ (n = 38) |
Р* |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Хр. соматические заболевания |
103 |
76,9±3,6 |
20 |
52,6±8,1 |
<0.001 |
|
Хр. инфекционные заболевания |
56 |
41,8±4,3 |
13 |
34,2±7,7 |
>0.05 |
|
Курение и алкоголь |
38 |
28,4±3,9 |
8 |
21,1±6,6 |
>0.05 |
|
Не наблюдалась в ЖК |
32 |
23,9±3,7 |
6 |
15,7±5,9 |
>0.05 |
|
Отказалась от ребенка |
19 |
14,2±3,0 |
4 |
10,5±5,0 |
>0.05 |
|
Наркомания |
14 |
10,4±2,6 |
2 |
5,2±3,6 |
>0.05 |
Р* - степень достоверности различий между показателями сравниваемых групп.
Достоверного влияния вредных привычек родителей на частоту рождения новорожденных в сравниваемых группах не выявлено, вместе с тем, мамы детей в группе с ОНМТ чаще курили и употребляли наркотики, чаще не состояли на учете в женской консультации и отказывались от детей.
Изучение анамнеза показало, что практически каждая женщина, которая рожает глубоко недоношенного ребенка, имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (табл. 2), что соответствует выявленным закономерностям в городе Москве и в России [1, 2, 4, 6].
Таблица 2. Клинические особенности акушерско-гинекологического анамнеза у женщин, родивших недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ (Абс. ч., р ±m, %)
|
Патология |
Дети с ОНМТ (n = 134) |
Дети с ЭНМТ (n = 38) |
р*
|
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез |
134 |
100 |
38 |
100 |
- |
|
Инфекция половых путей (трихомониаз, хламидиоз, кандидоз...) |
86 |
64,2±4,1 |
6 |
15,8±5,9 |
<0.001 |
|
Хроническая фетоплацентарная недостаточность |
68 |
50,7±4,3 |
11 |
28,9±7,4 |
<0.05 |
|
Кесарево сечение |
62 |
46,3±4,3 |
11 |
28,9±7,3 |
<0.05 |
|
ОРВИ во время беременности |
49 |
36,6±4,2 |
6 |
15,8±5,9 |
<0.01 |
|
Эссенциальная гипертензия |
30 |
22,4±1,3 |
15 |
39,5±7,9 |
<0.001 |
|
Анемия |
25 |
18,7±3,3 |
1 |
2,6±0,99 |
<0.001 |
|
Резус - конфликт |
19 |
14,2±3,0 |
0 |
0 |
<0.001 |
|
Аномалии развития половых органов |
14 |
10,4±2,6 |
1 |
2,6±0,99 |
<0.01 |
|
Патология плаценты |
38 |
28,4±3,9 |
7 |
18,4±6,3 |
>0.05 |
|
Угроза прерывания |
35 |
26,1±3,7 |
6 |
15,7±5,9 |
>0.05 |
|
Длительный безводный период ≥ 12 ч |
30 |
22,4±1,3 |
4 |
10,5±4,97 |
>0.05 |
|
Патология околоплодных вод |
24 |
17,9±3,3 |
9 |
23,7±6,89 |
>0.05 |
|
Преждевременная отслойка плаценты |
19 |
14,2±3,0 |
11 |
28,9±7,4 |
>0.05 |
|
Бесплодие + ЭКО |
8 |
6,0±2,1 |
2 |
5,2±3.6 |
>0.05 |
Р* - степень достоверности различий между показателями сравниваемых групп.
Матери детей с ОНМТ достоверно чаще страдали хроническими гинекологическими заболеваниями, у них чаще отмечались аномалии развития половых органов и бесплодие. Отмечено, что у всех женщин беременность протекала в условиях интенсивного влияния факторов риска на протяжении всего периода вынашивания ребенка. В группе детей с ОНМТ у женщин достоверно чаще отмечалась инфекция половых путей, хроническая фетоплацентарная недостаточность, анемия, резус конфликт, т.е. длительно текущая патология, ведущая к хроническому нарушению питания плода. Родоразрешение путем операции кесарева сечения достоверно чаще проводилось в группе с ОНМТ (более чем в 1,6 раз). У матерей, родивших детей с ЭНМТ, чаще выявлялись эссенциальная гипертензия, а также преждевременная отслойка плаценты и патология околоплодных вод.
Все дети на первом и втором этапах выхаживания получали антибактериальную терапию. Большее количество недоношенных детей с ЭНМТ нуждались в кувезном режиме выхаживания и проведении кислородотерапии на первом и втором этапах по сравнению с группой детей с ОНМТ (100 % и 72,4 % соответственно) (р<0.001), Необходимо отметить, что, и в родильном доме, и в стационаре детской больницы относительное количество глубоко недоношенных детей с ЭНМТ, получающих естественное вскармливание, было в два раза выше в сравнении с группой детей с ОНМТ (р<0.01).
В родильном доме у детей с ЭНМТ достоверно чаще (почти в четыре раза) встречались асфиксия при рождении, СДРН, приступы апноэ, тогда как задержку внутриутробного развития более чем в 1,7 раза чаще регистрировали в группе детей с ОНМТ (таб. 3).
Таблица 3. Клинические симптомы у детей с ОНМТ и ЭНМТ на первом этапе выхаживания (от рождения до 3 дней жизни) (Абс. ч., р ±m, %)
|
Патология |
Дети с ОНМТ (n=134) |
Дети с ЭНМТ (n=38) |
р* |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Задержка внутриутробного развития |
79 |
59,0±4,2 |
13 |
34,2±7,7 |
<0.01 |
|
Асфиксия при рождении |
97 |
72,4±3,7 |
38 |
100 |
<0.001 |
|
В т.ч. синдром дыхательных расстройств новорожденных |
56 |
41,8±4,3 |
24 |
63,2±7,8 |
<0.05 |
|
Приступы апноэ |
35 |
26,1±3,8 |
38 |
100 |
<0.001 |
|
Риск развития внутриутробной инфекции у новорожденного |
32 |
23,9±3,7 |
9 |
23,7±6,8 |
>0.05 |
|
Гипогликемия |
51 |
38,1±4,2 |
9 |
23,7±6,8 |
>0.05 |
Р* - степень достоверности различий между показателями сравниваемых групп.
Мы изучили структуру заболеваемости глубоко недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ на втором этапе выхаживания (табл. 4). Среди заболеваний глубоко недоношенных детей лидирующее значение имела патология дыхательной системы.
Таблица 4. Клинические симптомы у детей с ОНМТ и ЭНМТ на втором этапе выхаживания (с 3 по 28 день жизни) (Абс. ч., р ±m, %)
|
Патология |
Дети с ОНМТ (n=134) |
Дети с ЭНМТ (n=38) |
р* |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Пневмония - в т.ч. ранняя неонатальная - в т.ч. внутриутробная |
134 89 45 |
100±0,0 66,4±4,1 33,6±4,1 |
38 34 4 |
100±0,0 89,5±4,9 10,5±4,9 |
-<0.001 <0.001 |
|
Бронхолегочная дисплазия |
11 |
8,2±2,4 |
8 |
21,1±6,6 |
>0.05 |
|
Перинатальное поражение центральной нервной системы, - в т.ч. ишемически-гипоксическое - в т.ч. ишемически-геморрагическое |
134
76
58 |
100±0,0
56,7±4,3
43,3±4,3 |
38
16
22 |
100±0,0
42,1±8,0
57,9±8,0 |
-
<0.05
<0.05 |
|
Незрелость головного мозга |
60 |
44,8±4,3 |
38 |
100±0,0 |
<0.001 |
|
Перивентрикулярная лейкомаляция |
8 |
6,0±2,1 |
11 |
28,9±7,4 |
<0.01 |
|
Патология органа зрения, - в т.ч. ретинопатия недоношенных |
19 3 |
14,2±2,6 2,2±1,3 |
16 9 |
42,1±8,0 23,7±6,7 |
<0.001 <0.001 |
|
Врожденные пороки развития - в т.ч. врожденные пороки сердца |
24 8 |
18,0±3,3 6,0±2,1 |
3 1 |
7,9±4,4 2,6±2,58 |
>0.05 >0.05 |
|
Малая аномалия развития сердца |
16 |
12,0±2,8 |
7 |
18,4±6,2 |
>0.05 |
|
Анемия |
22 |
16,4±3,2 |
7 |
18,4±6,2 |
>0.05 |
|
Инфекция мочевыводящих путей |
5 |
3,7±1,6 |
1 |
2,6±2,58 |
>0.05 |
Р* - степень достоверности различий между показателями сравниваемых групп.
Однако ранняя неонатальная пневмония чаще встречалась у детей с ЭНМТ (р<0.05), что подтверждает интра- и постнатальное заражение при рождении глубоко не зрелого ребенка, тогда как в группе детей с ОНМТ чаще встречалась внутриутробная пневмония (<0.001). Вероятность внутриутробного заражения детей с ОНМТ подтверждалась и большей частотой выявления врожденных пороков развития. Патология нервной системы наблюдалась практически в 100 % случаев, но в основном являлась сопутствующим заболеванием. Симптомы, характеризующие морфофункциональную незрелость центральной нервной системы (незрелость головного мозга, перивентрикулярная лейкомаляция, патология органа зрения), достоверно чаще (р<0.01) регистрировались в группе детей с ЭНМТ.
Таким образом, ведущими факторами риска рождения ребенка с ОНМТ являются: наличие у матери хронических заболеваний и состояний, приводящих к длительным нарушениям питания плода: соматические заболевания, инфекция половых путей (хламидиоз, трихомониаз, кандидоз и др.), хроническая фетоплацентарная недостаточность, резус конфликт, анемия. Рождение детей с ЭНМТ происходит в условиях действия резкого стрессорного фактора, при острых патологических осложнениях беременности, одним из факторов риска является эссенциальная гипертензия.
Основными заболеваниями неонатального периода у новорожденных с ОНМТ являются: внутриутробные пневмонии, поражения ЦНС, чаще ишемически-гипоксического генеза, врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития как результат длительного влияния патологических факторов на плод. У детей, рожденных с ЭНМТ, наиболее часто регистрировали ранние неонатальные пневмонии, поражения ЦНС ишемически-геморрагического генеза, а также признаки незрелости ЦНС, бронхолёгочную дисплазию, перивентрикулярную лейкомаляцию и ретинопатию недоношенных, что требовало более частого применения кислородной поддержки и кувезного режима на втором этапе выхаживания. Выявлены различия в структуре заболеваемости недоношенных детей как с ОНМТ, так и с ЭНМТ при сравнении с представленными в литературе данными по России и по городу Москве [1, 3, 4].
Глубоко недоношенных детей, выписанных домой, следует относить к группе высокого риска, они нуждаются в длительном медицинском сопровождении и требуют дифференцированного подхода при выборе реабилитационных мероприятий в зависимости: от гестационного возраста, массы тела при рождении и выявленной сопутствующей патологии.
Рецензенты:
- Осин А. Я. доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Владивосток;
- Просекова Е. В.. доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой биологической химии, КЛД, общей и клинической иммунологии ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Владивосток.