Материалами для исследований послужили: результаты проведенного авторами в 2011 г. анкетирования семей г. Астрахани по вопросам НМО (211 семей, 653 человека); информация в Интернете; официальные статистические сборники; нормативные документы и др. При анкетировании населением в диапазоне 0-5 баллов оценивались: значения около 20 компонент НМО, разбитых на «тематические группы»; степени важности (значимости) этих компонент для «НМО в целом».
В отношении НМО пациенты могут рассматриваться и как объекты оказания МП со стороны медицинских учреждений, и как субъекты оказания такой помощи при самолечении, в т.ч. под наблюдением врачей. Основные формы бюджетного НМО в России: обслуживание врачами общей практики по разовым вызовам пациентов из амбулаторных медучреждений, в т.ч. из поликлиник по месту жительства и детских поликлиник; посещение «узкими специалистами»; проведение инструментальных анализов на дому у «не мобильных» пациентов; НМО медсестрами; организация стационаров на дому; неотложная МП; скорая МП. Формы платного НМО: приезд коммерческой скорой МП; инструментальные анализы; консультативно-диагностическая помощь; предоставление сиделок для «лежачих» пациентов; доставка из аптек на дом покупаемых медикаментов и медоборудования (в аренду оно обычно не передается - в отличие от ортопедических изделий).
Управление ДиК МП, а также эффективностью использования ресурсов возможно в отношении «бюджетного» и «коммерческого» направлений. В последнем случае управление включает: лицензирование услуг; контроль их качества. При управлении «бюджетной» частью МП важно распределение «усилий» и средств по направлениям оказания МП, в т.ч. и НМО. Качество и своевременность управленческих решений по МП опираются на: точность фактических и прогнозных оценок характеристик МП (в т.ч. и НМО); адекватность их математической обработки. Такие оценки и прогнозы могут выполняться с позиций различных групп юридических и физических лиц: пациентов с разными уровнями доходов (в т.ч. с разбивкой на городское и сельское население); организаций-работодателей; медучреждений; органов управления регионами; органов Росздравнадзора; Минздравсоцразвития России; политических партий; общественных объединений и пр.
Основные термины, используемые при оценках МП (в т.ч. и НМО): доступность; качество; ДиК; удовлетворенность населения (УН); эффективность использования ресурсов. Под «доступностью» обычно понимается «свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров» [4]. Однако анализ, выполненный нами в [2], показал, что на практике доступность МП, особенно высокотехнологичной, во многом определяется «располагаемыми доходами» пациентов.
Под «качеством медуслуг» понимается «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» ([5], ст. 2). В этом определении: «смешаны» характеристики процесса МП и его результатов - последние носят вероятностный характер; нет упоминания «технологического уровня» оказания МП включая его техническое, медикаментозное, информационное и пр. обеспечение.
Понятие ДиК МП в литературе обычно применяется как обобщающее, но без попыток его количественной оценки. Оно является внутренне противоречивым, т.к. в России обычно «чем выше качество медуслуг, тем их доступность ниже».
В [5] в ст. 10 указаны 8 показателей, характеризующих ДиК МП для населения в целом, причем по ст. 64 «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний ... и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Существенно, что по ст. 81 «... органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают ... целевые значения критериев доступности» МП. Термин «критерий» в [5] понимается как «нормативное значение для показателя» - минимальное или максимальное.
Совокупность показателей ДиК МП из [7] можно разбить на шесть групп с разным количеством показателей (КП) в группе. Большинство показателей относительные (на 1000 чел. населения), а данные для их количественной оценки берутся из отчетных форм медучреждений. Итак, группы: УН МП (КП=1); количества лиц с социально значимыми заболеваниями и инвалидов (КП=2); показатели смертности населения (КП=9); охват населения профилактическими осмотрами по «туберкулезу» и «онкологическим заболеваниям» (КП=2); доступность МП (КП=1); эффективность использования ресурсов (КП=1). При этом по [7]: «критерии» для показателей устанавливаются на региональных уровнях, а затем «на основе целевых значений критериев» оказания МП «производится оценка указанных выше показателей». В качестве «ресурсов» при упоминании «эффективности использования ресурсов» в [7] названы: «кадровые, материально-технические, финансовые и другие». Доступность МП по [7] определяется «на основе оценки реализации нормативов объема» МП «по видам ..., а также установленных сроков ожидания гражданами» МП, «предоставляемой в плановом порядке». Полнота систем показателей в [5] и [7] никак не обосновывается.
Укажем недостатки системы показателей из [7]. (А) Поскольку «доступность» МП находится в 5-й группе, а эффективность использования ресурсов в 6-ой, то к «качеству» МП приходится отнести все остальные показатели из групп 1-4. (Б) Практически все показатели смертности (группа 3), заболеваемости, инвалидности связаны не только с ДиК МП, но и другими факторами: характеристиками среды жизнедеятельности населения; минимальным «весом выхаживания новорожденных»; средним возрастом населения и пр. (В) В отношении санитарно-профилактической работы в [7] учитываются только «осмотры» по двум видам заболеваний. (Г) Показатели в [7] относятся к ДиК МП «в целом» - поэтому трудно их использовать для принятия решений по отдельным направлениям МП, в т.ч. по НМО. (Д) Принятые подходы к оценкам никак не отражают наличие «коммерческой части» МП - в т.ч. в отношении УН МП. (Е) Принятый в [5] (ст. 81) подход к установлению «критериев» приводит к их региональным различиям. Поэтому сравнивать ДиК МП в регионах по КП, «не соответствующих установленным критериям», может быть некорректным. Указанный подход фактически «стимулирует» системы здравоохранения регионов к выполнению установленных «критериев», но не к их «превышению».
Представим альтернативные методы оценки в формализованном виде.
Пусть для набора «I» показателей МП весовые коэффициенты (ВК) важности для «нарушений» отдельных «критериев» есть 
. Тогда по совокупности установленных «критериев» оценку их «нарушенности» ( H1) можно дать по
; 
(1)
где: 
когда i-ый критерий выполняется;
- когда не выполняется. Если выполнены все установленные «критерии» для характеристик МП, то 
.
При учете «величин отклонений» показателей в «лучшую» и «худшую» стороны от значений «критериев», ситуацию с «МП в целом» можно оценить по
, (2)
где: Ri- модуль отклонения i-го показателя от i-ого критерия; 
если показатель «лучше» критерия;
- если «хуже». Оценки для 
, 
могут быть даны экспертно, в т.ч. и с разных позиций. При этом учет ВК показателей фактически оказывается «заложенным» в { 
, } 
. Для формулы (2) «S>0 » должна интерпретироваться как ситуация в целом лучше «установленной по критериям», а «S<0» - как хуже. Непосредственное сопоставление регионов по значениям показателей МП (без сравнения с «критериями») не учитывает факторы среды жизнедеятельности, демографическую ситуацию, доходы населения и пр.
Методики оценки УН МП отсутствуют в федеральных документах, но они есть в региональных нормативных документах, научно-практических публикациях и пр. Такие оценки обычно осуществляются в баллах (например, в интервале от 0 до 5), причем принципы их определения субъективны и нередко являются «нечеткими».
При построении обобщенных оценок ( U1) для ДиК МП частные оценки (
) обычно суммируются (в т.ч. и без нормировки полученных сумм на КП). Объективнее взвешенное усреднение частных оценок - с экспертной оценкой ВК (
) для них
. (3)
Итак, существующие системы оценки МП имеют ряд недостатков. Поэтому целесообразна разработка новых систем и методов оценки.
Для показателя УН из [7] (он отражает только точку зрения населения): нет разделения на «бюджетную» и «коммерческую» МП; отдельные направления МП, в т.ч. НМО. Обычно УН вычисляется не в виде «среднего балла» для всех оценок респондентов, а как процент «удовлетворенных» лиц от общего числа опрошенных (анкетированных) [6]. Причины низкой информативности таких «бинарных» ответов: методики проведения опросов могут отличаться даже внутри регионов; критерии выбора положительных ответов у разных лиц различны; оценки «удовлетворенности» могут зависеть от настроения, внешних информационных влияний и, особенно, выбираемых «эталонов сравнения». В качестве последних респондентами используются: то, что показывается в телесериалах и кинофильмах в отношении НМО; отзывы друзей и знакомых по ДиК НМО; информация в Интернете, газетах; информация от производителей медпрепаратов, медицинского оборудования, изделий и пр.
Фактически УН основывается на достаточно большом количестве компонент, т.е. должен рассматриваться как обобщенный показатель (ОП). Если для компонент известны значения и ВК, то УН можно вычислить взвешенным усреднением по типу (3). При этом если компоненты оценены в относительных единицах, то ВК будут безразмерными, а если в «абсолютных», то размерными. Для компонент при этом неявно будет принято: отсутствие «взаимодействия» между ними; их функциональная необходимость и достаточность.
При анкетировании и опросах в отношении УН количество оцениваемых компонент может быть достаточно большим, и они могут функционально дублироваться. При этом для упрощения принятия решений целесообразна «свертка» информации. Это может быть сделано различно. При учете только компонент с высокими ВК будут большие «потери информации». При использовании метода «главных факторов» [3] минимизируются «потери информации», но за счет перехода от «натуральных компонент» к «синтетическим» (последние обычно сложно интерпретировать содержательно).
Для обеспечения УН МП необходимо одновременное выполнение условий по совокупности компонент. Поэтому более обоснованными могут быть не аддитивные модели оценок типа (3), а мультипликативные. Если значения для компонент (
) пронормированы на «предельные значения», т.е. 
, то вместо (3) для УН используем
. (4)
Еще одним вариантом может быть комбинация (3) и (4) в виде
, 
, (5)
где χ определяет «соотношение ВК» для двух типов оценок.
По результатам анкетирования семей наиболее «важными» для населения оказались такие компоненты. Для тематической группы «доступность МП»: возможность выбора врача (4,0) и поликлиники (4,1); время ожидания прихода врача (4,2); возможность вызова на дом узких специалистов (4,4). Для группы «качество работы медперсонала»: продолжительность НМО врачом (3,1); получение заранее информации о времени прихода врача (4,2); вежливость врача (4,6); внимание врача к пациентам (4,6); квалификация врача (4,9). Для группы «технологический уровень МП»: умение врача обращаться с надомным медоборудованием (4,3); личная техническая оснащенность врача при НМО (4,5); соблюдение врачом санитарно-гигиенических норм (4,8). Статистический анализ показал низкие значения коэффициентов корреляции между компонентами НМО внутри тематических групп. Следовательно, использованные при анкетировании компоненты отражают разные «функционально-тематические направления» оценки МП при НМО.
Рассмотрим теперь некоторые теоретические модели оценки показателей НМО.
Будем считать, что при исследовании в отношении НМО определенного объекта (например, медучреждений) известны значения показателей по отдельным факторам, т.е. факторные показатели (ФП). Примем для показателей следующую иерархию: ФП; ОП; интегральные показатели. Значения ФП могут быть получены: обработкой опросов или анкетированием населения, специалистов-экспертов, работодателей и пр.; из данных медико-статистической отчетности; по данным о жалобах и обращениях граждан, связанным с ДиК МП.
В качестве основных ОП выделим три: доступность МП; качество деятельности медперсонала при ее оказании; технологический уровень МП. Раздельное использование двух последних ОП (вместо «качества МП») позволяет более адекватно учесть влияние на оценки отдельных ФП. В частности, для «технологического уровня» это ФП, связанные с: технической оснащенностью (в т.ч. врача амбулаторного медучреждения при НМО, бригад скорой и неотложной МП, пациентов - оборудованием для надомного использования); применением телемедицинских технологий для дистанционного контроля состояния пациентов; информационной поддержкой пациентов при НМО, в т.ч. в виде домашних медицинских информационных систем; применением медикаментов и пр.
Как отдельный ОП следует рассматривать «стоимость» МП. При этом для одного и того же варианта НМО она принципиально отличается с позиций пациента и медучреждения.
Рассмотрим сначала прямую задачу - переход от значений ФП (в виде 
) к оценкам ОП. Оценки элементов 
для ФП могут быть даны экспертно [1], в т.ч. взвешенным усреднением оценок группы экспертов с использованием для них ВК
, (6)
где: Ф- количество экспертов; 
- ВК φ-го эксперта; 
- оценки φ-ым экспертом соответствующих ФП. Помимо ОП «стоимость», один ФП в той или иной степени может влиять на один или больше остальных ОП. Описание такого влияния целесообразно представить в виде «матриц факторных нагрузок» (МФН) со стороны ФП на ОП (это упрощение, т.к. зависимости нелинейны). Примем, что элементы МФН есть числовые коэффициенты - с разными размерностями или безразмерные (в зависимости от размерностей ФП). При оценках ОП с позиций разных групп юридических и физических лиц для каждой из таких групп будет своя МФН. Пусть МФН для ОП с 1-го по 4-й известна (например, оценена экспертно). Представим ее как [
]i=1...I;j=1...J, где: k - индекс, показывающий, с чьих позиций производится оценка (для пациентов k=1, для медучреждения, осуществляющих МП, k=2 и т.д.); n- индекс вида оцениваемого медобслуживания ( n=0 для медобслуживания «в целом»,n =1 для НМО и т.д.); I- количество учитываемых ФП, которые могут влиять на ОП (единообразия структуры МФН при оценках с разных позиций можно достичь использованием во всех случаях общего набора ФП). Оценим значения ОП (
) по
, (7)
где «*» означает поэлементное умножение вектора-столбца 
на столбцы [M ] с последующим суммированием этих попарных произведений по колонкам.
«Обратная задача» может решаться в отношении определения совокупности элементов в МФН по значениям ОП и наборам оценок 
. Пусть по объекту «n » со стороны «Q» лиц, принадлежащих к «k »-й группе (например, экспертам) для ОП с номером j* даны оценки значений: самого ОП (это вектор 
) и ФП (это матрица 
). Тогда вычисление вектора-столбца {
} для j=j* выполним исходя из минимума суммы квадратов поэлементных разностей между векторами 
и «расчетными» значениями для ОП по каждому эксперту (
). При расчете 
используются (7) и набор векторов значений для оценок ФП экспертами, представленный в виде матрицы 
. Итак, для j=j* необходим
. (8)
Это достигается подбором вектора 
с использованием методов множественного линейного регрессионного анализа [3].
Усредненную оценку j-го ОП для n-го направления (вида) МП по совокупности оценок со стороны всех «оценивающих групп» в количестве «К» (
) дадим по
, (9)
где: 
- ВК для «групп». Если К =2, то вместо (9) можно взять
, 
, (10)
где «η » определяет соотношение «сил влияния групп» на результат.
Рассмотрим модель оценки интегральных показателей. Для k-й «оценивающей группы» по n-ому направлению (виду) МП можно вычислить интегральный показатель на основе четырех ОП как
, (11)
где: 
есть интегральный показатель; 
- вектор ВК для ОП.
Итак, сделаем выводы. 1. Развитие НМО сдерживается рядом причин, включая недостатки существующих методик оценки ДиК МП «в целом» и отсутствием таких методик для НМО. 2. Предложенные нами подходы к оценке характеристик медпомощи (с ориентацией на НМО) обладают определенными преимуществами, но нуждаются в дальнейшем обсуждении. 3. В результате проведенного анкетирования населения г. Астрахани были выявлены относительные важности «компонент», учитываемых пациентами при оценках НМО.
Рецензенты
-
Петрова И.Ю., д.т.н., профессор, заведующий кафедрой «Информационные системы», проректор по научной работе Астраханского государственного университета, г. Астрахань.
-
Солопов В.Ю., д.э.н., профессор кафедры «Менеджмент» Астраханского государственного университета, г. Астрахань.