Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Рефлюкс-эзофагит является наиболее частым и серьезным функциональным осложнением после гастрэктомии, частота которого колеблется от 17,4 до 100% [2; 7].

В развитии рефлюкс-эзофагита большее значение имеет техника наложения соустья и вариант реконструктивного вмешательства. Грубый, неэластичный анастомоз, не способный спадаться, приводит к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры соустья [4]. Однако применение арефлюксных анастомозов не предотвращает развитие рефлюкса, в связи с тем что создающийся псевдосфинктерный механизм не может служить абсолютным барьером при забросе агрессивного щелочного содержимого в пищевод. Развитие рефлюкс-эзофагита находится в прямой зависимости от применяемого метода реконструкции [3].

Выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения, отсутствие порционного поступления и быстрое продвижение пищи по начальным отделам тощей кишки создает предпосылки для развития выраженных нарушений во всей физиологически взаимообусловленной, регуляторной системе [6].

Цель исследования. Провести сравнительную рентгенологическую и эндоскопическую оценку результатов различных методов реконструкции при гастрэктомии в динамике послеоперационного наблюдения.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование основано на анализе результатов динамического наблюдения за 52 пациентами, оперированными в отделении торако-абдоминальной хирургии ГУ НПО «Дагестанский центр грудной хирургии» МЗ РД. Всем пациентам проведена радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 лапаротомным доступом по поводу злокачественного процесса желудка.

Пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от применяемой реконструкции: 1 группа - реконструкция на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну (n=18); 2 группа - на выключенной петле по Ру (n=11); 3 группа - реконструкция с сохранением пилорического жома и пассажа по двенадцатиперстной кишке (патент на изобретение № 2417771 от 10.05.2011 г.) (n=23). 1 и 2 группы объединены в контрольную группу в связи с применяемыми стандартными методами реконструкции. 3 группа пациентов составила основную группу исследования.

Учитывая высокую надежность, простоту и универсальность методики пищеводного анастомоза по М.И. Давыдову, последний был применен при всех методах реконструкции, что позволило стандартизировать исследуемые группы.

Средний возраст пациентов составил 58,4±11,1, вариабельность показателей от 25 до 80 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 4:1 и наблюдалось практически одинаково в обеих группах, что не могло влиять на результаты исследования (p>0,05). Более 80% оперированных больных находились в возрасте старше 50 лет и имели сопутствующую патологию преимущественно сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Методика эндоскопического исследования

Эндоскопическое исследование производилось фиброскопом фирмы Olympus. При этом визуально оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, анастомоза и проксимального сегмента тонкой кишки, наличие в них воспалительных и рубцовых изменений. По показаниям производили биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Методика рентгенологического исследования

Полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось на рентгеновском диагностическом комплексе МЕДИКС-Р-АМИКО. В качестве контрастного вещества использовалась водная взвесь сульфата бария в количестве 200 мл. Оценивалось состояние пищевода, анастомоза и проксимального сегмента тонкой кишки. В основной группе больных изучалось состояние пилорического жома и предпривратникового сегмента, моторная функция двенадцатиперстной кишки. Наличие и выраженность тонкокишечно-пищеводного рефлюкса изучалось в положении Тренделенбурга.

Результаты эндоскопического исследования

Наличие воспалительных и рубцовых изменений слизистой оболочки пищевода, анастомоза, тонкой кишки оценивалась визуально фиброволоконной оптикой с гистоморфологическим исследованием патологических очагов.

Воспалительные и рубцовые изменения в нижнегрудном отделе пищевода, характерные для рефлюкс-эзофагита, классифицированы по Savary-Miller (1978) в модификации Carrisson et al. (1996) (табл. 1).

Таблица 1 - Классификация рефлюкс-эзофагита

Динамическое наблюдение в сроки оперативного вмешательства через 3, 6 и 12 мес. при применении пилоруссохраняющей гастрэктомии представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Результаты эндоскопического исследования пациентов с пилоруссохраняющей гастрэктомией

Через 3 месяца после операции у 2 больных наблюдалась эндоскопическая картина эзофагита I степени, в группе пациентов с эзофагодуоденостомией без включения привратника. У 1 больного развился анастомозит, проявления которого купировались консервативными мероприятиями.

В таблицах 3 и 4 представлены данные эндоскопического исследования при петлевой пластике и реконструкции на выключенной петле по Roux соответственно.

Таблица 3 - Результаты эндоскопического исследования при петлевой пластике с межкишечным соустьем по Брауну

Эзофагит различной степени тяжести при петлевой пластике с межкишечным соустьем по Брауну наблюдался у 77,8% оперированных больных. Эзофагит III и IV степени преимущественно развивался у пациентов с высокой транслокацией анастомозируемой петли при резекции нижнегрудного отдела пищевода. Динамика воспалительных процессов в пищеводе имела тенденцию к уменьшению (61,2%), за счет адаптативных возможностей организма.

Воспалительный процесс в зоне анастомоза при динамическом наблюдении находился в пределах 38,9-50%, приводящий к рубцовой стриктуре у 22,2% больных.

Таблица 4 - Результаты эндоскопического исследования при реконструкции на выключенной петле по Roux

Реконструкция на выключенной петле по Roux через 3 месяца характеризуется вдвое меньшими показателями эзофагита 36,4% против 77,8% и анастомозита 27,3% против 50,0%.

Всем пациентам 1 и 2 группы с рубцовой стриктурой проводились несколько сеансов (n=3) рентген-баллонной дилатации анастомоза до стойкого клинического эффекта.

Результаты рентгенологического исследования

Изучение моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительной системы позволяет выявить наличие стенозов соустий, характер эвакуации в отводящую петлю, наличие тонкокишечного рефлюкса в пищевод, в том числе и в положении Тренделенбурга.

Моторно-эвакуаторные изменения, возникающие в новых условиях функционирования пищеварительной системы после гастрэктомии, изучены рентгенологически по времени опорожнения пищевода и отводящей петли за межкишечное соустье. При этом условно под ускоренной эвакуацией, которая коррелировала с клинической симптоматикой демпинг-синдрома, принимался интервал времени в 10 мин. Количество контрастного вещества в исследуемых группах пациентов было фиксированным и составляло 70 мл.

Выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения и нарушение порционной эвакуации приводит к быстрому и нерегулируемому продвижению пищевых масс по отводящей тощей кишке по типу «провала» с развитием демпинг-синдрома.

Результаты рентгенологического исследования в динамике при пилоруссохраняющей гастрэктомии представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Результаты рентгенологического исследования основной группы

Тощекишечный рефлюкс в положении Тренделенбурга выявлен у 3 (13%) пациентов, хотя клинико-эндоскопические данные эзофагита обнаружены только у 1 больного. Это обусловлено наблюдаемым дуоденальным рефлюксом в надпривратниковый сегмент, не достигающий пищевода. Проявления стенозирования и ускоренной эвакуации в исследуемой группе пациентов не наблюдались.

Петлевая пластика характеризовалась значительным процентом (83,3%) тощекишечного рефлюкса, наблюдаемого даже в вертикальном положении у 33,3% пациентов при наддиафрагмальной транслокации анастомозируемой петли (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма пациента О., 67 лет, в положении стоя, 3 мес. после операции.

Таблица 6 - Результаты рентгенологического исследования пациентов с петлевой пластикой с межкишечным соустьем по Брауну

При динамическом наблюдении пациентов с петлевой пластикой отмечено замедление времени прохождения контраста и соответственно снижение проявлений демпинг-синдрома.

Рентгенологическая картина предложенной модификации методики реконструкции по Roux с формированием петли для применения анастомоза по М.И. Давыдову (рационализаторское предложение № 10-1432 от 6 декабря 2011 г.) представлена на рис. 2.

Рис. 2. Рентгенологическая картина пациента Х., 64 лет, 6 мес. после операции.

Проходимость анастомоза сохранена, нет супрастенотического расширения пищевода. Сформированная петля контрастируется равномерно. Петля отводящей кишки не расширена, складки равномерные, эластичные.

Таблица 7 - Результаты рентгенологического исследования пациентов с реконструкцией на выключенной петле по Roux

Формирование петли позволило не только улучшить условия для наложения анастомоза, но и препятствовать быстрой эвакуации контрастного вещества по отводящей кишке. К концу года послеоперационного периода только у 2 пациентов наблюдалась эвакуация менее 10 мин.

Результаты исследования подтверждают данные авторов о выраженности клинической картины демпинг-синдрома в раннем послеоперационном периоде с последующей регрессией симптомов с течением времени [9].

Заключение. Результаты эндоскопического исследования показывают достоверное снижение воспалительных и рубцовых изменений как в анастомозе, так и в нижнегрудном отделе пищевода у пациентов 3 группы по сравнению с показателями 1 и 2 группы. Разработка и внедрение в клинику нового варианта реконструкции позволило снизить проявления эзофагита с 57,1 до 8,7%, а анастомозита с 38,7 до 4,3%. Рубцовая стриктура анастомоза в группе пациентов с пилоруссохраняющей гастрэктомией не наблюдалась, тогда как в контрольной группе (1 и 2 группа) в среднем наблюдалась в 15,7%.

Данные полипозиционного рентгенологического исследования позволили сделать заключение, что при применении разработанной пилоруссохраняющей операции удалось снизить процент тощекишечного рефлюкса с 59,9 до 13%, а проявления стенозирования анастомоза и демпинг-синдрома свести к нулю благодаря сохранению одной из важнейших рефлексогенных зон, определяемой как «пилорический жом-луковица двенадцатиперстной кишки».

Рецензенты

• Алиев Р.Г., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии № 2, ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала.
• Курбанова З.В., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии № 2, ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала.