С разработкой и совершенствованием инструментальных методов диагностики и лечения в урологии эволюционировали и взгляды на терапию КН. Если в 60-х годах ХХ века терапия носила преимущественно консервативный характер, а показаниями к оперативному лечению служили лишь гнойно-септические осложнения со стороны пораженной почки, то в 70-е годы с внедрением новых методик обследования показания к оперативному лечению КН были расширены. До начала 1990-х годов традиционная хирургия МКБ являлась превалирующим методом лечения [15, 21, 25]. В настоящее время необходимость активной тактики ведения пациентов при КН также является очевидной, так как окклюзия и воспалительный процесс при КН ведут к значительным нарушениям функции почки. В мировой практике применяют следующие методы лечения больных КН: 1) дистанционную литотрипсию (ДЛТ); 2) перкутанную нефролитотомию (ПНЛ); 3) комбинированную «сэндвич» - терапию, при которой сначала выполняют ПНЛ, а затем ДЛТ резидуальных фрагментов; 4) уретеропиелолитотрипсию; 5) открытое оперативное лечение [23, 38, 39, 46].
Широкое внедрение в клиническую практику ДЛТ и эндоскопических вмешательств за последние два десятилетия существенно изменило показания к оперативному лечению КН. Применяемые в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) [9] ДЛТ и комплекс эндоурологических операций привели к значительному сокращению числа открытых операций по удалению камней почек. Традиционная открытая хирургия МКБ применяется в настоящее время только лишь в качестве 2-й или 3-й линии терапии. Это подтверждается данными Европейских медицинских центров, свидетельствующими о необходимости использования открытой хирургии только лишь в 1,0-5,4 % случаев. В развитых странах мира открытые операции составляют не более 2 % от всех операций по удалению конкрементов. В развивающихся странах за последние годы этот показатель также значительно снизился, с 26 % до 3,5 % [9, 10, 28, 34].
На выбор метода лечения КН влияет размер и форма КК, отображаемые в классификации КН, предложенной Яненко Э. К. и Хурцевым К. В. в 1995 г.: К1 - конкремент занимает лоханку и имеет отрог в одну чашку; К2 - КК заполняет лоханку и не менее 2 чашек (40-60 % объема ЧЛС); К3 - КК занимает от 60 до 80 % объема ЧЛС; К4 - КК заполняет всю полостную систему почки. Критериями оценки результатов лечения служат полнота удаления камня; осложнения проведенного лечения и необходимость применения повторных (внеплановых) оперативных пособий [2, 13].
Появление ДЛТ в начале 1980-х годов ознаменовало начало нового этапа в лечении МКБ, заняв ведущее место в терапии большинства форм МКБ. По данным Н. А. Лопаткина и Н. К. Дзеранова [16], внедрение ДЛТ в клиническую практику позволило улучшить результаты лечения пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, оптимизировать ближайшие и отдаленные результаты терапии и, тем самым, повысить качество жизни больных КН. Вместе с тем в настоящее время принято считать, что ДЛТ может сопровождаться угрожающими жизни осложнениями. Так, в 1980-1990 гг. многие урологи возлагали большие надежды на ДЛТ, широко публикуя результаты использования этого метода при КК со стентированием мочеточника. Несмотря на изначально обнадеживающие сообщения, в последующем стало ясно, что ДЛТ имеет ограниченное применение при КК, так как количество резидуальных камней и непосредственных осложнений оставалось неприемлемо высоким. С учетом интервалов между сеансами ДЛТ на общий курс лечения больных с КК уходило от 2 до 3 месяцев [5, 8, 14, 33, 43, 45]. При ДЛТ необходимо учитывать размер, плотность и физико-химические свойства камня. Наиболее трудно разрушить однородные конкременты с ровными краями, имеющие радиарно-концентрический тип строения. Наиболее сложно ДЛТ поддаются камни, состоящие из мочевой кислоты. Н. К. Дзеранов и соавт. [6] отметили, что при ДЛТ удается полностью разрушить 92 % струвитных, 87 % оксалатных, 67 % уратных и 60 % цистиновых камней. ДЛТ наиболее эффективна при К1 - К2, когда размер конкремента не превышает 2 см, а плотность камня составляет 600-900 Ед. Hounsfield. При камнях большего размера [3, 26, 33] фрагментация носит крупнодисперсный характер, а применение комбинированного лечения (дренирование почки путем ЧПНС или мочеточниковым стентом, сочетания ДЛТ с контактными эндоскопическими методами) становится неизбежным. Кроме того, для эффективного и безопасного проведения ДЛТ существенное значение имеет исходное состояние функции почек и свободная проходимость верхних мочевых путей (ВМП). Противопоказаниями к проведению ДЛТ являются беременность, ожирение (масса тела более 120 кг), наличие кардиостимулятора, коагулопатии, длительный прием антикоагулянтов, тяжелые сопутствующие заболевания, острый воспалительный процесс в мочевой системе, гидронефротическая, нефункционирующая почка, а также обструкция ВМП дистальнее конкремента. Зачастую исследователи обращают особое внимание на активность воспалительного процесса в почке, так как в результате ДЛТ в паренхиме наступают нарушения микроциркуляции и кратковременная ишемия (5-7 дней), а отхождение фрагментов в ранние сроки после ДЛТ может вызвать нарушение оттока мочи с повышением внутрилоханочного давления, что в совокупности создает благоприятные условия для развития острого пиелонефрита. Активация инфекции ВМП после ДЛТ является ведущим осложнением (25-39,1 %). Профилактировать осложнения авторы рекомендуют предварительным дренированием почки мочеточниковым стентом. Применение внутреннего стентирования почки значительно улучшает результаты ДЛТ, хотя и не может уже рассматриваться в качестве монотерапии КК [8, 16, 22]. По мнению других исследователей [32, 37, 42], применение ДЛТ при КК должно быть весьма ограниченным, т.к. при этом значительно увеличивается количество сеансов и различных осложнений, удлиняются сроки лечения. Иными словами, ДЛТ как монотерапия показана лишь при КК 1-2 стадии, с сохранной функцией почки и в отсутствии нарушения уродинамики. При этом обязательным является дренирование ВМП мочеточниковым стентом. М. Ф. Трапезникова и В. В. Дутов [22] при анализе собственных результатов применения ДЛТ у пациентов с КК отметили, что после трех сеансов удалось достичь хорошего результата только у 6,25 % больных, а частота осложнений после монолитотрипсии составила 39,1 %. Предполагая очевидно низкий уровень эффективности ДЛТ, для её проведения отбирались пациенты с КК 1 и 2 стадий. Средние максимальные линейные размеры камня составляли 2,4 см. Для эффективной дезинтеграции КК до фрагментов, способных к самостоятельному отхождению, понадобилось от 2 до 7 лечебных сессий. ДЛТ-монотерапия при самом низком уровне эффективности пациентов в данной группе имела самую высокую среднюю продолжительность лечения, 189,3 дней. Суммарная эффективность ДЛТ в избавлении почки от камня в течение шестимесячного наблюдения составила 56,8 %.
С внедрением современного эндоскопического оборудования в течение последних 15 лет все более широкое применение в лечении МКБ занимает перкутанная эндоскопическая техника, начало которой положил WE Goodwin, впервые осуществивший в 1955 г. чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС), по сути, являющуюся первым этапом ПНЛ [10]. Согласно последним рекомендациям EAU ПНЛ занимает главенствующую роль в ведении КН [10]. Основными преимуществами метода являются малая травматичность, сравнительно невысокая продолжительность операции, сокращение длительности послеоперационного нахождения пациента в стационаре. Несмотря на довольно длительный период, прошедший с момента становления методики ПНЛ в России, эндоскопические операции при КК остаются прерогативой отдельных клиник, что связано с трудоемкостью техники ПНЛ и необходимостью наличия специального инструментария [5]. К абсолютным противопоказаниям для ПНЛ относятся: протяженная стриктура или высокое отхождение мочеточника, наличие конфликтного добавочного почечного сосуда, внутричашечковые камни с локализацией в передних или в верхних чашках почки, трудноудалимые (или неудалимые) через пункционный нефростомический свищ, проложенный через другую чашечку под большим углом к конкременту; «вколоченный» камень мочеточника, нарушения свертывающей системы крови [13]. Многие авторы для удаления КК 1 и 2 стадий используют, как правило, один доступ. У пациентов с К3 и К4 для полного удаления камня требуется в некоторых случаях создание множественных доступов к почке. Операция заканчивается дренированием полостной системы почки [5, 19]. Основными осложнениями ПНЛ являются кровотечение, активация мочевой инфекции. Эффективность ПНЛ, в качестве монотерапии, по данным разных авторов, составляет от 72 % до 92 % [19, 29, 30, 47].
Экспертным советом Американской урологической ассоциации (AUA) для оценки различных способов лечения КК была ретроспективно изучена литературная база данных MEDLINE и ®MeSH. Выявлено, что эффективность ПНЛ при КК достигает 78 %, а ДЛТ всего лишь 54 %. Резидуальные конкременты после открытой хирургии диагностируют в 29 % случаев [6, 27]. По нашим данным, применение ПНЛ у пациентов с КК позволило достичь полного удаления конкрементов в 73,3 % случаев [10, 11].
В отечественной литературе наибольший опыт ПНЛ при КК представлен А. Г. Мартовым и соавт. [19]. Представлено 334 случая лечения КК. В большинстве выполнено одно перкутанное вмешательство (71,9 %). В 7,5 % случаев произведена повторная ПНЛ, в 20,6 % случаев применена «сэндвич»- терапия. Резидуальные конкременты отмечены у 21,6 % пациентов. Б. Г. Гулиев [5] приводит опыт применения ПНЛ у 106 пациентов с КК. Эффективность ПНЛ, как монотерапии, по данным автора, составила 83 %. В 17 % случаев дополнительно проводилась ДЛТ.
В последние годы «сэндвич»-терапия рассматривается как метод выбора ведения пациентов с КК [13]. По публикациям ряда авторов [35, 48], частота данного метода в США при лечении КК составляет 80,5 %. Согласно данным НИИ Урологии МЗ РФ [13] по ведению 189 пациентов в возрасте от 5 до 79 лет, с КК различной формы и размеров, оказалось, что при изолированном применении ПНЛ только 56,1 % пациентов были полностью освобождены от камней. 35,4 % пациентов оказались свободными от конкрементов после комбинации ПНЛ и ДЛТ, в 2,2 % случаев была применена традиционная хирургия. Таким образом, 93,6 % пациентов были полностью освобождены от КК. Не менее впечатляющие результаты получены при перкутанной хирургии КК единственной почки: из 35 подобных больных полностью удалось избавить от камней 32, при этом, применяя ПНЛ-монотерапию - 24, и в комбинации с ДЛТ - 8.
При изучении результатов лечения КК у 175 пациентов, приведенных С. М. Акулиным [1], частота полного избавления от камней оказалась наибольшей при выполнении ПНЛ (84 %) и наименьшей при выполнении ДЛТ (60 %). По этим же данным процент избавления от камней после комбинированной терапии достиг 75 %. Осложнения ПНЛ (кровотечение, активация инфекции, сепсис) отмечены автором в 16 % случаев. Осложнения после ДЛТ составили 34,2 %. При комбинировании ПНЛ+ДЛТ, осложнения зафиксированы - в 19,5 % случаев.
Весьма перспективной является тактика выполнения диапевтической ранней повторной нефроскопии (second-look nephroscopy) с целью обнаружения и удаления резидуальных конкрементов. Исследование может быть выполнено спустя несколько дней после ПНЛ под внутривенной анестезией в рентгеноэндоскопической операционной. Проведение фибронефроскопа по сформированному послеоперационному свищу, как правило, не сопровождается кровотечением. Выполняется тщательный осмотр каждой чашечки, обнаруженные камни удаляются. После выполнения second-look nephroscopy частота резидуальных камней снижается до 10 %. Данный метод может получить большее распространение в сравнении с ДЛТ в лечении резидуальных камней после ПНЛ. В некоторых клиниках практически не выполняется «сэндвич»-терапия КК, а используется second-look нефроскопия [18, 40]. Многими авторами продемонстрировано, что ПНЛ практически (≈86,2-94,5 %) не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные пункционные доступы и последующую ДЛТ. За возрастание функционального дефицита почки в большей степени ответственны послеоперационные воспалительные осложнения [18, 40, 44, 49].
Одним из перспективных направлений в перкутанном лечении камней почек является использование педиатрического эндоскопического оборудования при выполнении оперативных вмешательств у взрослых, которое получило название «mini-perc technique». Преимуществом данной техники является меньшая травматичность операции. Техника «mini-perc» особенно привлекательна в перкутанной хирургии камней «чашечковых дивертикулов» и нижнечашечковых камней, наиболее рефракторных к ДЛТ. Однако применение минископов при лечении КК не демонстрирует значительного преимущества перед ПНЛ, с точки зрения сниженной хирургической травмы, но позволяет улучшить результаты лечения при комбинации ПНЛ и «mini-perc» [18, 31, 49].
Для снижения морбидности и послеоперационного койко-дня некоторые исследователи предлагают использовать бездренажную ПНЛ (нефростомический дренаж и / или мочеточниковый стент не устанавливаются), в том числе и при лечении КК. Критериями отбора пациентов для бездренажной ПНЛ являются отсутствие интраоперационного кровотечения и перфорации лоханки, а также отсутствие резидуальных конкрементов [10, 36].
Таким образом, внедрение новых технологий сократили показания к традиционным открытым оперативным вмешательствам и во многом улучшили лечение тяжелой категории больных КН. Сравнительный анализ результатов лечения ПНЛ и ДЛТ показал, что наиболее эффективным методом элиминации конкремента при КК на сегодняшний день является ПНЛ, а ДЛТ при низком уровне радикальности, имеет высокую среднюю продолжительность лечения. Тем не менее на современном этапе отказываться от применения ДЛТ в лечении КН не следует. Напротив, сочетание ДЛТ с ПНЛ, а также использование «second-look» подхода при ведении пациентов с КК повышают эффективность лечения и наиболее полно отвечают принципам ведения данной категории больных.
Рецензенты:
- Красулин Виктор Васильевич, д.м.н., профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека ФПК и ППС с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
- Шангичев Александр Васильевич, д.м.н., заведующий урологическим отделением Клиники РостГМУ., г. Ростов-на-Дону.