Цель работы: экспериментальное изучение интраперитонеальной пластики брюшной стенки с имплантацией композитных синтетических эндопротезов.
Материал и методы. В эксперименте моделирована пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Работа проведена в полном соответствии с действующим законодательством РФ («Правила гуманного обращения с лабораторными животными») и методическими указаниями Минздрава РФ («Деонтология медико-биологического эксперимента»). Операции выполнены кроликам в условиях общей анестезии нембуталом 30 мг/кг внутривенно. Эндопротезы размерами 3х3 см фиксировали швами нитью 4/0.
В основной группе применены композитные эндопротезы из 2 материалов (n=8). Париетальная часть эндопротеза является плетеной сеткой изполипропилена, висцеральная часть представляет собой антиадгезивную пластину из сверхгладкого реперена. Указанные части сетки взаимно фиксированы с помощью фотополимеризующейся клеевой композиции.
В контрольной группе использованы сетки из одного материала - стандартного полипропилена (n=22). Методики вмешательств соответствовали общепринятым как в клинической практике, так и в эксперименте, подробно описанным в литературе [2, 8, 9]. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 28, 90, 180 суток. Изучали прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки и спаечный процесс в брюшной полости. Для количественной оценки служила модифицированная Вандербильтская шкала [2]. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами OriginPro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.
Результаты. Каких-либо специфических проблем, связанных с применением композитных эндопротезов, не наблюдали. На рис. 1 представлен результат в группе контроля. IPOM - пластика с помощью сеток из стандартного полипропилена сопровождалась адекватной интеграцией в ткани брюшной стенки, но выраженным спаечным процессом. К эндопротезу практически на всей его площади плотно приращена толстая кишка, отделить которую возможно лишь острым путем. На рис. 2-4 показаны результаты IPOM в основной группе. Спаечный процесс практически отсутствует, сетка адекватно фиксирована к брюшной стенке на всей площади, сморщивания эндопротеза нет (рис. 2). На поверхности композитного эндопротеза формируется неоперитонеум, практически прозрачный, без грубых рубцов и спаек, хорошо видна структура сетки (рис. 3). На разрезе брюшной стенки хорошо заметно, что эндопротез прочно интегрирован в ткани брюшной стенки, но спаек и сращений на его висцеральной поверхности нет (рис. 4). Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в обеих группах была вполне достаточна, достоверно не отличалась и составила 2.5 и 2.86 баллов соответственно, p=0.07; Z=1.78; U=85.5. Применение композитных эндопротезов обеспечивало адекватную интеграцию эндопротеза в ткани брюшной стенки, которая достоверно не отличалась от контрольной группы. Выраженность спаечного процесса в основной группе была достоверно меньше, чем в контроле, составила соответственно 2,5 и 5,81 баллов, p=0.002; Z=3.112; U=115.5. Участие в спаечном процессе кишки отмечено в основной группе - в 1 случае, в контрольной - в 17, p=0.0004; Z=-3.52; U=17.5.
Рис. 1. IPOM в контрольной группе. Выраженный спаечный процесс. 1 - сетка; 2 - толстая кишка; 3 - брюшная стенка
Рис. 2. IPOM в основной группе. Спаечный процесс практически отсутствует. 1 - сетка; 2 - петли кишечника; 3 - брюшная стенка
Рис. 3. IPOM в основной группе. Спаечный процесс практически отсутствует. 1 - сетка; 2 -брюшная стенка
Рис. 4. IPOM в основной группе. Вид брюшной стенки на разрезе. Адекватная интеграция париетальной части сетки в ткани. Спаечный процесс на висцеральной поверхности композитного эндопротеза отсутствует. 1 - плетеная париетальная часть сетки; 2 - антиадгезивная висцеральная часть эндопротеза; 2 - брюшная стенка.
Обсуждение. Полученные в работе данные не противоречили результатам ранее проведенных исследований, но имели ряд отличий. Применение полипропиленовых сеток ассоциировано с выраженным спаечным процессом между имплантатом и органами брюшной полости, а при использовании композитных эндопротезов наблюдали минимум адгезий [2]. Тем не менее, в той же работе приведены сведения о том, что на некоторых сроках наблюдения нет статистически значимых отличий между стандартным полипропиленом и композитными материалами в отношении спаечного процесса. Некоторые покрытия (коллаген) зарекомендовали себя отрицательно [2]. В настоящем исследовании достоверно продемонстрированы преимущества эндопротезов, изготовленных из двух материалов - полипропилена и реперена, причем эти данные получены на всех сроках наблюдения. Работы других авторов демонстрируют аналогичные возможности противоспаечного покрытия из силикона на волокнах полипропиленовой сетки [9]. Ученые отмечают, что для адекватной интеграции в ткани брюшной стенки эндопротез должен иметь текстурированную структуру, а не ламинарное покрытие [9]. Другие исследователи указывают на наиболее прочную фиксацию фенестрированного эндопротеза, не имеющего сплошной поверхности [8]. Наша точка зрения состоит в том, что поверхности современной сетки для IPOM должны отличаться как по материалу, так и по структуре. В этом случае возможны надежная фиксация эндопротеза к тканям брюшной стенки и минимальное формирование соединительной ткани на висцеральной поверхности.
Заключение. Интраперитонеальная пластика является одним из интересных направлений в герниологии. Ее осуществление требует применения эндопротезов с различными свойствами поверхностей. Композитные имплантаты, изготовленные из плетеной полипропиленовой сетки (париетальная сторона) и сплошного антиадгезивного покрытия из реперена (висцеральная сторона), позволяют обеспечить надежную фиксацию к тканям брюшной стенки и минимальный адгезивный процесс в брюшной полости. Полученные в ходе экспериментальной работы материалы требуют тщательного морфологического анализа для выявления особенностей течения репаративного процесса при данном виде операции. Необходимо проведение клинических исследований по данной теме.
Рецензенты:
- Базаев Андрей Владимирович, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии им. А. И. Кожевникова, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород.
- Цыбусов Сергей Николаевич, д.м.н., зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, проректор НижГМА по учебной работе, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород.