Хронические язвы желудка (ХЯЖ) являются не только медицинской, но и социальной проблемой. Наиболее тяжелые в патогенетическом отношении, трудно рубцующиеся, гигантские ХЯЖ. При их продолжительном рубцевании возникают серьезные ошибки в трактовке результатов морфологического исследования слизистой оболочки желудка (СОЖ) в плане дифференциальной диагностики реактивных, регенераторных пролифераций от пренеопластических изменений [5]. Регистрируемые случаи консервативного лечения, проводимого пациентам с первично-язвенной формой рака желудка, свидетельствуют о том, что дифференциальная диагностика с ХЯЖ представляет определенные трудности, что обусловливает проведение множественных повторных биопсий из краев и дна язвы для верификации диагноза [1].
Целью настоящего исследования явился индивидуализированный подход к лечению больных с ХЯЖ на основе изучения клинических и морфологических особенностей СОЖ.
Материал и методы исследования
Обследовано 485 пациентов с ХЯЖ, доброкачественность которых была неоднократно подтверждена морфологическими исследованиями гастробиоптатов СОЖ. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, включающую полную суточную дозу ингибиторов протонной помпы, антибактериальную терапию при подтверждении контаминации Нelicobacter .рylori (HP-инфекция), двумя из перечисленных методов (дыхательный, гистологический, иммуноферментный анализ (ИФА)). В результате динамического наблюдения за больными и проведения им исследований нами были выделены 2 группы пациентов по 64 человека в каждой, рандомизированные по полу и возрасту. Возраст пациентов от 35 до 72 лет (средний 54,2±15,4 года). Первая группа -больные, у которых медикаментозное лечение было эффективным (достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия в течение 8 недель), вторая группа - пациенты с длительно не рубцующимися язвами (срок заживления на фоне стандартной терапии превышал 8 недель). Всем больным выполняли комплексное эндоскопическое исследование, включающее: МГДС и хромоскопию 0,5 % раствором метиленовой сини с прицельной биопсией из СОЖ (2 биоптата из антрального и 3 биоптата из фундального отделов желудка), дна и края ХЯЖ (не менее 6-8 биоптатов), ЭУЗИ желудка. Для индивидуального прогнозирования риска рака желудка определяли степень и стадию хронического атрофического гастрита (ХАГ) по визуально-аналоговой шкале, утверждённой решением III съезда Российского общества патологоанатомов в 2009 году (Российский пересмотр международной классификации OLGA-2008 [2]). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0. Полученные результаты считались статистически значимыми при значениях р<0,05.
Результаты
В нашем исследовании выявлено 64 человека (13,2 %) с неблагоприятным течением ХЯЖ среди всех обследованных (485 пациентов). Клиническая оценка больных с ХЯЖ показала, что ведущим симптомом заболевания в обеих группах была боль в животе. Жалобы на неё предъявляли 60 (93,8 %) пациентов из 1 клинической группы и 57 (89,0 %) из 2 группы. Интенсивность болевого симптома нарастала при пенетрации ХЯЖ в малый сальник, поджелудочную железу (у 8 пациентов 2 группы по данным ЭУЗИ). Изжога встречалась у 25 (39,1 %) и 41 (64 %) больных - соответственно 1 и 2 клинических групп (p<0,05). Степень выраженности симптомов диспепсии (отрыжка воздухом, тошнота, тяжесть в эпигастрии, вздутие) была сопоставима по группам. У 10 (7,8 %) пациентов из обеих групп жалобы отсутствовали. Таким образом, мы не обнаружили достоверных отличий в клинических проявлениях рефрактерной язвенной болезни желудка.
Анализ эндоскопических данных у пациентов по группам (таблица 1) показал, что язвы тела и угла желудка по малой кривизне встречались во 2 группе у 55 (85,9 %) человек, т.е. достоверно чаще, чем в 1 группе - у 34 (53,1 %) пациентов. Во 2-й группе язвы желудка по размеру были большими - в 71,9 % случае и гигантскими - у 14%; в 1-й группе большие язвы были у 27,4 % пациентов, гигантские язвы не выявлены.
Таблица 1 Интраскопические параметры у больных с хроническими язвами желудка
|
Характерные признаки |
1группа, абс.(%) |
2 группа, абс.(%) |
|
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
22 (34,4) |
33(51,5)* |
|
Недостаточность кардии |
57 (89,1) |
58 (90,6) |
|
Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь |
40 (64,1) |
40 (62,5) |
|
Эзофагит по Лос-Анджелесской классификации, 1994 г. |
||
|
- ст. А |
8 (14,1) |
16 (25,0) |
|
- ст. В |
5 (7,8) |
7 (10,9) |
|
- ст. С |
0 |
1 (1,5) |
|
- ст. D |
0 |
0 |
|
Эрозии желудка |
19 (29,6) |
23 (35,9) |
|
Язвы желудка в зависимости от локализации: |
||
|
- кардиальный и субкардиальный отделы желудка |
2 (3,1) |
6 (9,4) |
|
- тело и угол желудка по малой кривизне |
28 (54,9) |
55 (85,9)* |
|
- тело желудка по большой кривизне |
0 |
3 (4,7)* |
|
- антральный отдел желудка |
25 (39,1) |
0* |
|
- пилорический канал |
9 (14,1) |
0* |
|
Язвы желудка в зависимости от размера: |
||
|
- малые (менее 0,5 см) |
19 (29,7) |
0* |
|
- средние (0,5-1,0 см) |
26 (40,6) |
6 (9,4)* |
|
- большие (1,1-3см) |
19 (29,7) |
48 (75,0)* |
|
- гигантские (более 3см) |
0 |
10 (15,6)* |
Примечание: *- p<0,05 по сравнению с 1 группой больных.
Главным методом в оценке фоновых изменений в СОЖ, дифференциальной диагностике ХЯЖ и в определении тактики лечения являются результаты гистологического исследования множественных гастробиоптатов. Для оценки выявленного ХАГ как показателя кумулятивного риска рака желудка у пациентов с ХЯЖ мы определили степень и стадию ХАГ, используя визуально-аналоговую шкалу (Самара, 2009) (рис. 1).
|
|
Рис. 1. Степень и стадия хронического гастрита у пациентов с хроническими язвами желудка с использованием визуально-аналоговой шкалы, утверждённой решением III съезда Российского общества патологоанатомов (Самара-2009) Примечание: 
- 1 группа, 
- 2 группа ; * - p<0,05 в сравнении с 1 группой больных.
Выраженное воспаление III-IV степени выявлено у 3 (4,7 %) пациентов 1 группы и 8 (12,5 %) больных 2 группы, что требовало обязательного решения вопроса о продолжении медикаментозной терапии этим пациентам. III-IV стадии ХАГ были диагностированы у 12 пациентов (2 (3,1 %) и 10 (15,6 %) больных соответственно 1 и 2 групп). Эти пациенты были включены в группу риска по раку желудка и требовали динамического эндоскопического контроля с целью проведения вторичной канцерпревенции по поводу имеющейся ХЯЖ на фоне тяжёлого ХАГ. Подобная частота встречаемости ХАГ подтверждает наличие тесной связи с ХЯЖ, а также свидетельствует о ведущей роли нарушения слизистого барьера в прогрессировании длительно не рубцующихся язв желудка на фоне пангастрита.
Далее по результатам морфологических исследований гастробиоптатов СОЖ из края и дна язв мы оценивали наличие следующих микроскопических признаков ХЯЖ: фовеолярная гиперплазия, фиброз, атрофия, метаплазия и дисплазия (таблица 2). Изменения, сходные с активным хроническим гастритом, наблюдались в краях ХЯЖ, отмечался выраженный отёк, воспалительные, регенераторные, склеротические изменения, развитие в дне и краях рубцовой ткани, нарушающей трофику новообразованной слизистой оболочки и способствующей последующему рецидивированию язв. В гастробиоптатах из периульцерозной зоны у пациентов 1 группы была диагностирована тонкокишечная метаплазия в 23,5 % случаях, против 7,8 % (2 группа). Во 2 группе в краях труднорубцующихся язв чаще выявлялась толстокишечная метаплазия (в 23,4 %), что явилось одной из причин отсутствия заживления язв в этой группе. Выраженная дисплазия эпителия выявлена у 25 (39,0 %) пациентов 2 группы. Наличие этого признака мы рассматривали как показание к плановому своевременному оперативному лечению.
Таблица 2 Морфологические изменения слизистой оболочки края и дна хронических язв
|
Гистологические признаки |
Группы пациентов |
|
|
1-я группа, абс.(%) |
2-я группа, абс.(%) |
|
|
Фовеолярная гиперплазия |
64 (100,0) |
33 (51,6)* |
|
Фиброз |
40 (62,5) |
41 (64,0) |
|
Атрофия |
35 (54,7) |
51 (79,6)* |
|
Кишечная метаплазия: I тип II тип III тип |
15 (23,4) 5 (7,8) 0 |
5 (7,8)* 15 (23,4)* 4 (6,2)* |
|
Дисплазия: слабая умеренная тяжёлая |
3 (4,7) 0 0 |
4 (6,2) 6 (9,3)* 25 (39,0)* |
Примечание: * - p<0,05 в сравнении с 1 группой больных.
Исследования Заводиленко К. В. и соавторов [4] подтвердили снижение уровня пролиферации эпителия в участках неполной кишечной метаплазии (КМ) язвенных поражений СОЖ. В условиях атрофии СОЖ неполная КМ может указывать на повышение риска злокачественной трансформации [1, 3]. По результатам наших исследований морфологическими предикторами неблагоприятного течения трудно рубцующихся ХЯЖ стали: толстокишечная метаплазия и выраженная дисплазии желудочного эпителия краёв и дна ХЯЖ; фоновые изменения в желудке по типу хронического атрофического пангастрита. Всё перечисленное отражает наиболее значимые для диагностики и прогноза морфологические признаки ХЯЖ, в том числе раскрывающие особенности течения трудно рубцующихся язв желудка, что позволяет индивидуализировать тактику лечения (медикаментозное или хирургическое) в каждом конкретном случае.
Выводы
Таким образом, выявление ХЯЖ на фоне АХГ обуславливает необходимость проведения комплексного эндоскопического и морфологического исследование СОЖ, что позволяет: провести дифференциальный диагноз между ХЯЖ и первично-язвенной формой рака желудка при отборе пациентов для консервативного и оперативного лечения; оценить исходное состояние СОЖ в целом и выявить пренеопластические изменения (кишечная метаплазия, дисплазия) для формирования группы повышенного онкологического риска, а в последующем осуществить мониторинг изменений СОЖ в процессе лечения. Индивидуализация лечения больных с ХЯЖ должна основываться на своевременной прогностической оценке морфологических признаков язвенной болезни. Дисплазия высокой степени служит абсолютным показанием к хирургическому лечению ХЯЖ с целью своевременного выявления рака желудка.
Рецензенты:
- Петросян Эдуард Арутюнович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар.
- Уваров Иван Борисович, доктор медицинских наук, заведующий онкологическим отделением № 5 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.