Проблема ООМУ многогранна и подразумевает решение ряда ключевых нейрохимических, нейрофизиологических и неврологических вопросов с применением экспертных критериев для оценки критических состояний, внедрения диагностических и лечебных алгоритмов [1].
Большинство научных работ посвящено описанию токсичности окиси углерода, патогенеза, клиники и лечения отдаленных проявлений, связанных с поражением нервной системы по типу паркинсонизма, в то время как изменения нервной системы при острых отравлениях освещены недостаточно.
Проведенный анализ литературных источников указывает на актуальность изучения ООМУ, связанную со значительным удельным весом их в структуре острых отравлений и высокой летальностью, не имеющей тенденции к снижению [3, 4].
Цель исследования: изучить распространенность острых отравлений монооксидом углерода по данным токсикологического центра г. Уфы, оценить ранние клинико-неврологические изменения с определением прогностических критериев поражения нервной системы и развития токсической энцефалопатии при данной патологии.
Материал и методы
Работа основана на изучении результатов ретроспективного и проспективного анализов 212 больных с острыми отравлениями монооксидом углерода, находившихся на стационарном лечении в Уфимском токсикологическом центре с 1998 по 2010 г.
Всем пациентам проводили исследование неврологического статуса по общепринятой методике. Неврологический статус исследовался при поступлении пациента и в процессе лечения. Одновременно осуществлялось общее клиническое исследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, рутинные лабораторные анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму. Формализованные карты заполнялись на основании данных клинико-инструментальных методов. В них отмечались возраст, пол, социальное положение, пре-морбидный фон, экспозиция вещества, основные симптомы и тяжесть отравления, данные лабораторных и функциональных методов обследования, проведенное лечение, исход. Информация вносилась в компьютерную базу данных. С целью определения интегральной оценки тяжести при поступлении состояние каждого пациента оценивалось в соответствии со шкалой тяжести отравлений Европейской ассоциации клинических токсикологов IPCS/EC/EAPCCT Poisoning Severity Score (PSS).
Определение карбоксигемоглобина производили спектральным методом исследования капиллярной крови [5].
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью методов описательной статистики (пакеты прикладных программ Microsoft Excel 7.0 и Statistica 5.5). Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р<0,05 (t-критерий Стьюдента, угловое преобразование Фишера). Для построения прогностических таблиц была использована неоднородная последовательная процедура А. А. Генкина и Е. В. Гублера [2]. Для определения информативной ценности табличных методов использовали ROC-анализ, вычисляя чувствительность, специфичность и площадь зоны под ROC-кривой (пакет прикладных программ Med-Calc®).
Результаты и обсуждение
По данным Уфимского городского токсикологического центра, частота госпитализации пациентов с ООМУ за период с 1998 по 2010 г. колебалась от 1,2 до 2,0 %, составляя в среднем 1,6 % от всех госпитализаций с острыми отравлениями.
Летальность за 1998-2010 гг. при ООМУ составила 4,9 % (8 случаев), а по данным бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РБ за период с 1999 по 2010 г. смертность от ООМУ по Республике Башкортостан составила 3 человека на 100 тысяч населения.
Проведенное исследование позволило отобрать информативные признаки и сформировать таблицу для определения показаний для госпитализации в ОРИТ при острых отравлениях монооксидом углерода.
С помощью меры информативности Кульбака (J) исследована прогностическая значимость данных анамнеза, клинического осмотра и данных лабораторных методов обследования. Было выделено 16 информативных признаков: нарушение сознания (J=7,2), наличие судорог (J=4,0), иньецированность склер (J=3,3), головная боль (J=3,2), нистагм (J=2,5), протромбиновый индекс (J=2,5), головокружение (J=l,9), концентрация карбоксиге-моглобина (J=l,8), температура тела (J=l,7), число лейкоцитов периферической крови (J=l,4), возраст (J=l,2), скорость оседания эритроцитов (J=l,2), уровень креатинина крови (J=l,2), атаксия (J=l,l), частота дыхания (J=1,0) и уровень экспозиции (J=1,0). Признаки с информативностью J<1 не вошли в диагностическую таблицу, такие, как алкогольное опьянение (J=0,7), пол (J=0,4), выраженность рвотного рефлекса (J=0,5), характер фотореакции (J=0,4), мышечная гипотония (J=0,6), гипергидроз (J=0,7), наличие патологических рефлексов (J=0,9), гипорефлексия (J=0,9), уровень артериального давления (J=0,7), частота пульса (J=0,8), осиплость голоса (J=0,1), шум в ушах (J=0,9). Малоинформативными лабораторными показателями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с ООМУ оказались следующие: число эритроцитов (J=0,9), гликемия (J=0,6), билирубин (J=0,5), общий белок (J=0,4), фибриноген (J=0,2).
Исследованием прогностической значимости СОНb занимались различные исследователи, получившие противоречивые данные. Так, Т. Grabowska et al. (2003) рассчитали статистически значимый риск смерти на основе показателя СОНb. Однако большинство авторов подчеркивает, что, хотя концентрация СОНb является основой для постановки диагноза, прогнозировать дальнейшее течение отравления по показателям СОНb не представляется возможным (Lee M.S., Marsden CD., 1994; Raub J.A., Benignus V.A., 2002). Используемая нами методика, основанная на вероятностных методах распознавания, позволяет одновременно использовать как токсикометрические, так и клинические данные, что значительно повышает точность прогноза. По полученным данным, уровень СОНb в сыворотке крови несет значимую информационную нагрузку (J=l,8): повышение уровня СОНb выше 40 % требует терапии в условиях ОРИТ (+5,5 баллов).
Использование табличного метода проводится следующим образом: согласно 16 предложенным критериям при поступлении оценивается состояние пациента в баллах. Полученные баллы суммируются и при количестве баллов более «+26,5» считается показанной экстренная госпитализация в ОРИТ. Параметры прогностической ценности были изучены с помощью ROC-анализа. Чувствительность теста составила 95,3 %, специфичность - 70,7 %. Площадь под ROC-кривой составила 0,895±0,035ед., что значительно превосходит требования к дискриминирующим способностям шкалы (рис.1).
Специфичность
Рис. 1. ROC-кривая применения табличного метода определения потребности к госпитализации в ОРИТ при ООМУ
Применение вероятностных методов распознавания позволило выделить 9 информативных критериев развития энцефалопатии: характер рвотного рефлекса (J=3,0), судорожный синдром (J=l,9), температура тела (J=l,5), дисфония (J=l,4), нарушение сознания (J=l,2), нистагм (J=l,2), пол (J=l,2), частота дыхания (J=l,l), уровень фибриногена (J=1,0). Признаки с информативностью J<1, такие, как возраст (J=0,1), экспозиция (J=0,6), алкогольное опьянение (J=0,6), головокружение (J=0,6), головная боль (J=0,1), шум в ушах, голове (J=0,3), атаксия (J=0,2), гипорефлексия (J=0,1), патологические рефлексы (J=0,3), иньецированность склер (J=0,8), тонус мышц (J=0,1), изменения зрачков (J=0,1), гипергидроз (J=0,3), уровень артериального давления (J=0,3), частота пульса (J=0,2), уровни протромбинового индекса (J=0,9), глюкозы (J=0,4), СОНb (J=0,3), лейкоцитов (J=0,8), эритроцитов (J=0,1), СОЭ (J=0,1), общего белка (J=0,6), билирубина (J=0,2), креатинина (J=0,4) не вошли в прогностическую таблицу.
При использовании таблицы прогноза развития токсической энцефалопатии чувствительность теста составила 82,6 %, специфичность - 82,7 %, площадь под ROC-кривой - 0,841 ±0,037ед. Результаты клинического испытания позволяют рекомендовать таблицу к практическому использованию.
Следует отметить, что большинство прогностически важных признаков выявляются при клиническом обследовании. Даже основной токсикометрический показатель, концентрация СОНb, уступил клиническим показателям по информативности, что согласуется с литературными сведениями. По данным M.S. Lee, CD. Marsden (1994), развитие неврологических осложнений при выходе из комы зависит в большей степени от ее продолжительности.
Таким образом, для объективной оценки тяжести состояния больных с острыми отравлениями монооксидом углерода и определения показаний к госпитализации в ОРИТ целесообразно использовать таблицу информативных признаков с пороговым значением +26,5 балла. При прогнозировании развития токсической энцефалопатии у больных с ООМУ рекомендуется применять предложенную таблицу информативности 9-ти признаков с пороговым значением - 5 баллов.
Выводы
- Острые отравления монооксидом углерода остаются серьезной медико-социальной проблемой в связи с высокими показателями госпитализации (1,6 %), летальности (4,9 %) и смертности (3 х 10-5).
- Установленные информативные клинико-лабораторные признаки тяжести течения острых отравлений монооксидом углерода позволяют объективизировать показания к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.
- Прогностическое значение для развития токсической энцефалопатии при острых отравлениях монооксидом углерода с пороговой величиной (-5) по тесту ROC-анализа имеют 9 информативных признаков: нарушение сознания, судорожный синдром, нистагм, дисфония, характер рвотного рефлекса, температура тела, пол, частота дыхания, уровень фибриногена.
Рецензенты:
- Гайнетдинов Ф. М., д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской хирургии Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.
- Власова Н. А., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.