В современной стоматологии широко обсуждается эмоциональная реакция пациентов на стоматологические вмешательства: тревога и страх на стоматологическом приеме могут послужить причинами даже для отказа от дальнейшего лечения [2, 6]. По данным С. А. Рабиновича (2000), амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,5 % пациентов сопровождаются болевыми реакциями разной степени выраженности, что является причиной стоматофобии [4]. Пренебрежительное отношения к психологическим аспектам во время лечения способствует образованию группы так называемых трудных больных, которые годами безуспешно лечатся то в одной, то в другой клинике [5]. Наличие стоматофобии приводит к систематическому не обращению за стоматологической помощью, несвоевременному обращению за стоматологической помощью, не выполнению рекомендаций врача дома и не завершению начатого лечения. Общение врача-стоматолога с такими пациентами зачастую затруднено, что также является одним из факторов, способствующих синдрому эмоционального выгорания у врача-стоматолога. Сами же пациенты главной причиной болевых ощущений видят врача-стоматолога [1, 7, 8].
Для профилактики и снижения уровня стоматофобии в процессе лечения необходимо оценивать уровень стоматофобии.
Цель исследования: провести клиническую апробацию опросника определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач - пациент» в процессе лечения с точки зрения пациента.
Материалы и методы. Методом открытого рандомизированного скринирования обследовали 90 пациентов в возрасте 26-56 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой, средней и тяжелой степени и 30 здоровых добровольцев с сентября 2008 года по сентябрь 2011 года.
Для скринингового исследования пациентам предлагали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) и опросник определения уровня стоматофобии; психофизиологическое тестирование проводили на аппаратно-програмном комплексе (АПК) «НС-ПсихоТест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново, 2007 г.).
Клиническое обследование включало осмотр полости рта и индексную оценку состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта: определялся упрощенный индекс гигиены полости рта (УИГ), индекс кровоточивости десневой борозды (ИК), индекс гингивита (ПМА), уровень оказания стоматологической помощи (УСП). Обследование проводили до лечения и через 3 месяца после проведенного лечения.
Статистическая обработка результатов выполнялась в программе Statistica. Использовали непараметрические методы (критерий Вилкоксона, критерий Х2, коэффициент корреляции Спирмена). Вычисляли коэффициент конкордации. Статистически значимыми считали различия с p˂0,05.
Критерии исключения пациентов из исследования: наличие острой коронарной патологии, сахарный диабет, онкологические заболевания любой локализации, беременность, кормление грудью, отказ больного от обследования
Результаты и обсуждения. Разработка опросника была проведена согласно всем общепринятым стандартам. В ходе первичной апробации пациенты отметили, что вопросы воспринимаются легко и однозначно. Проблем с ответом не возникло ни у одного пациента. Таким образом, была подтверждена очевидная, содержательная и конструктивная валидность и ретестовая надежность опросника, что позволило перейти к следующему этапу - клинической апробации.
У большинства респондентов, по данным анкетирования, перед стоматологическим приемом и во время него отмечается нарастание беспокойства. У пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта минимальный уровень беспокойства составляет 2,58±0,22 балла, - перед посещением врача-гигиениста (например, профессиональная гигиена полости рта). Перед посещением врача-ортодонта (например, исправление прикуса) и перед профилактическим осмотром отмечается примерно равный уровень беспокойства: 2,74±0,20 и 2,79±0,18 соответственно. Далее отмечается нарастание уровня беспокойства перед посещением врача-терапевта (например, лечение зубов) и врача-ортопеда (например, протезирование): 3,05±0,24 и 3,11±0,21 балл соответственно. Максимальный уровень беспокойства отмечается у пациентов перед посещением стоматолога-хирурга (например, с целью удаления зуба) и составляет 3,42±0,16 балла (рис. 1).
Рис. 1. Уровень беспокойства перед различными стоматологическими вмешательствами у пациентов с ВЗП
У пациентов без воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта прослеживается та же динамика распределения уровня тревоги в зависимости от специалиста, однако, величина уровня стоматофобии имеет более низкие значения: минимальный уровень беспокойства составляет 1,64±0,32 балла - перед посещением врача-гигиениста (например, профессиональная гигиена полости рта). Перед посещением врача-ортодонта (например, исправление прикуса) и перед профилактическим осмотром отмечается примерно равный уровень беспокойства: 2,01±0,15 и 2,12±0,22 соответственно. Далее отмечается нарастание уровня беспокойства перед посещением врача-терапевта (например, лечение зубов) и врача-ортопеда (например, протезирование): 2,50±0,36 и 2,61±0,29 балла соответственно. Максимальный уровень беспокойства отмечается у пациентов перед посещением стоматолога-хирурга (например, с целью удаления зуба) и составляет 3,19±0,22 балла.
Полученные нами данные наглядно демонстрируют влияние болезни на лечебно-диагностический процесс и психологический климат.
На протяжении стоматологического приема уровень беспокойства тоже изменяется, при этом особое внимание следует обратить на группы с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени длительностью более 5 лет и длительностью менее 5 лет. Распределение уровня стоматофобии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом длительностью менее 5 лет: если бы посетить стоматолога надо было завтра - 2,42±0,16, утром, в день визита к стоматологу - 2,58±0,21, в ожидании приема (сидя в коридоре) - 2,84±0,24 балла; сидя в кресле у врача-стоматолога - 3,00±0,22 балла и достигает максимального уровня непосредственно перед проведением анестезии - 3,32±0,20 балла, далее отмечается снижение уровня беспокойства до 2,95±0,44 баллов после проведения анестезии во время лечения; и длительностью более 5 лет: если бы посетить стоматолога надо было завтра - 3,51±0,24, утром, в день визита к стоматологу - 3,82±0,30, в ожидании приема (сидя в коридоре) - 3,97±0,29 балла; сидя в кресле у врача-стоматолога - 4,05±0,32 балла и достигает максимального уровня непосредственно перед проведением анестезии - 4,30±0,21 балла, далее отмечается снижение уровня беспокойства до 3,50±0,35 баллов после проведения анестезии во время лечения. Общие данные по динамике уровня стоматофобии во время лечения зубов в группе пациентов с ВЗП представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Уровень стоматофобии во время лечения зубов среди пациентов с ВЗП
Выявлена зависимость уровня стоматофобии от тяжести и длительности течения воспалительных заболеваний пародонта. Более высокий уровень стоматофобии у пациентов с длительно текущим ВЗП здесь может объясняться двояко: как влиянием воспалительных заболеваний пародонта на психологический статус пациента, так и влиянием психологических особенностей пациента на динамику заболевания, что согласуется с данными Н. Д. Лакосиной (2003) [3].
Определяли чувствительность опросника к изменению стоматологического статуса с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Отмечалась положительная корреляционная взаимосвязь средней силы между данными опросника и индексной оценкой состояния тканей пародонта ПМА (R=0,52; p<0,05) и отрицательная корреляционная связь средней силы с индексом уровня оказания стоматологической помощи (R=-0,5; p<0,05). Также определяли чувствительность опросника к изменению психологического статуса пациента, определенного с помощью анкетирования Госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS). Выявлена слабая положительная корреляционная взаимосвязь с уровнем тревоги (R=0,18; p>0,05) и корреляционная взаимосвязь средней силы с уровнем депрессии (R=0,48; p<0,05). Таким образом, данные, полученные с помощью этого опросника, чувствительны к изменению стоматологического и психологического статуса пациента.
Часть В предлагаемого опросника касалась динамики изменения взаимоотношений с врачом с точки зрения пациента в процессе лечения от посещения к посещению.
В первое посещение средний бал по данным шкалам опросника составлял 3,4±0,32, во второе посещение в процессе лечения он повысился до 4,2±0,41, и к третьему посещению средний балл в процессе лечения достиг своего максимума и на этой отметке держался стабильно до конца (4,72±0,43). Данные этой части опросника позволили врачу в каждом конкретном случае проследить за динамикой взаимоотношений в системе «врач - пациент» с точки зрения самого пациента и вовремя обратить внимание в случае появления отрицательной динамики.
Заключение. В ходе клинической апробации были получены наглядные результаты применения предлагаемого опросника, доказана его чувствительность к изменению стоматологического и психологического статуса полости рта.
Практическое применение данного опросника позволяет определить уровень стоматофобии пациента уже в первое посещение. Подобрать с учетом данных опросника дифференцированный деонтологический подход. Улучшить взаимоотношения с пациентом, снизить у него уровень стоматофобии, что в динамике отражается на данных, полученных в последующем с помощью этого же опросника. В свою очередь, снижение уровня стоматофобии способствует комплаентности и психологически комфортному общению в системе врач-пациент, что также способствует и профилактике эмоционального выгорания у врача-стоматолога.
Рецензенты:
- Лепилин А. В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов.
- Коннов В. В., д.м.н., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов.