В современной стоматологии широко обсуждается эмоциональная реакция пациентов на стоматологические вмешательства: тревога и страх на стоматологическом приеме могут послужить причинами даже для отказа от дальнейшего лечения [2; 6]. По данным С.А. Рабиновича (2000), амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,5% пациентов сопровождаются болевыми реакциями разной степени выраженности, что является причиной стоматофобии [4]. Пренебрежительное отношение к психологическим аспектам во время лечения способствует образованию группы так называемых трудных больных, которые годами безуспешно лечатся то в одной, то в другой клинике [5]. Наличие стоматофобии приводит к систематическому не обращению за стоматологической помощью, несвоевременному обращению за стоматологической помощью, не выполнению рекомендаций врача дома и не завершению начатого лечения. Общение врача-стоматолога с такими пациентами зачастую затруднено, что также является одним из факторов, способствующих синдрому эмоционального выгорания у врача-стоматолога. Сами же пациенты главной причиной болевых ощущений видят врача-стоматолога [1; 7; 8].
Для профилактики и снижения уровня стоматофобии в процессе лечения необходимо оценивать уровень стоматофобии.
Целью исследования: разработать опросник, позволяющий оценить уровень стоматофобии и динамику взаимоотношений в системе «врач - пациент» в процессе лечения с точки зрения пациента.
Материалы и методы
Методом открытого рандомизированного скринирования обследовали 90 пациентов в возрасте 26-56 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит с сентября 2008 г. по сентябрь 2011 г.
Для скринингового исследования пациентам предлагали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) и опросник определения уровня стоматофобии; психофизиологическое тестирование проводили на аппаратно-программном комплексе (АПК) «НС-ПсихоТест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново, 2007 г.).
Клиническое обследование включало осмотр полости рта и индексную оценку состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта: определялся упрощенный индекс гигиены полости рта (УИГ), индекс кровоточивости десневой борозды (ИК), индекс гингивита (ПМА). Обследование проводили до лечения и через 3 месяца после проведенного лечения.
Статистическая обработка результатов выполнялась в программе Statistica. Использовали непараметрические методы (критерий Вилкоксона, критерий Х2, коэффициент корреляции Спирмена). Вычисляли коэффициент конкордации. Статистически значимыми считали различия с p˂0,05.
Критерии исключения пациентов из исследования: наличие острой коронарной патологии, сахарный диабет, онкологические заболевания любой локализации, беременность, кормление грудью, отказ больного от обследования.
Результаты и обсуждения
По данным предварительных опросов пациентов, проведенных перед началом исследования, были определены наиболее значимые для врача-стоматолога утверждения для оценки поведения пациента на стоматологическом приеме и для выбора направления, нуждающегося в наибольшей коррекции. Утверждения были обобщены в 3 основные категории: уровень беспокойства при обращении к различным специалистам стоматологического профиля (А), уровень беспокойства во время стандартного лечебного приема (Б), динамика взаимоотношений между врачом и пациентом с точки зрения пациента (В). Были сформулированы основные положения, которые ввели в состав опросника. Опросник включал 14 вопросов.
Для подтверждения дифференцирующей способности опросника группой экспертов-стоматологов, сформированной с использованием методов оценки компетентности экспертов, проводилась весовая оценка утверждения с присвоением ему рангового коэффициента от 1 до 5.
Чтобы определить согласованность внутри каждой группы высчитывали коэффициент конкордации, относящийся к ранговым коэффициентам, что предполагает перевод количественных показателей в ранговые.
Значения коэффициента конкордации могут находиться в диапазоне от 0 до 1; чем ближе значение к единице, тем больше согласованность экспертов.
Таблица 1. Значения коэффициента конкордации (W) и критерия Х2 для каждой из категорий опросника
|
Группа |
Коэффициент конкордации (W) |
Критерий Х2 |
|
А |
0,8 |
24,1 |
|
Б |
0,9 |
19,4 |
|
В |
0,7 |
21,4 |
Согласно полученным данным, степень согласованности в ответах экспертов достаточно высока. Достоверность коэффициента конкордации оценивали с помощью критерия Х2: коэффициент конкордации достоверен для всех групп опросника (табл. 1).
Был введен единый масштаб для всех оценок для улучшения сопоставимости результатов и устранения соразмерности, с этой целью провели процедуру центрирования случайной величины.
После этого проводилась первичная апробация опросника. Ее провели с участием 30 пациентов с диагнозом ХГПс: 15 мужчин и 15 женщин, средний возраст - 41±7 лет. Пациентам предлагали оценить стилистическую простоту вопросов, однозначность восприятия вопросов, возможность однозначного ответа на них. Первичная апробация проводилась до начала лечения. Все респонденты владели русским языком и подписывали информированное согласие.
Повторное исследование проводилось через 3 месяца после первого посещения для определения ретестовой надежности опросника: определялся коэффициент корреляции Спирмена.
Опросник определения уровня стоматофобии и динамики взаимоотношений в системе «врач - пациент»
Данный опросник разделен на 3 части. Часть «А» состоит из вопросов, выявляющих уровень беспокойства перед конкретными стоматологическими процедурами у различных специалистов стоматологического профиля. Часть «Б» состоит из вопросов, позволяющих проследить за изменением уровня беспокойства во время лечения пациента. Часть «В» помогает определить степень психологической комфортности общения в системе «врач - пациент».
Часть А. Оцените степень Вашего беспокойства.
1) Перед профилактическим осмотром:
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
2) Перед посещением гигиениста (профессиональная гигиена полости рта):
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
3) Перед посещением врача-ортодонта (например, исправление прикуса):
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
4) Перед посещением врача-терапевта (например, лечение зубов):
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
5) Перед посещением врача-ортопеда (например, протезирование):
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
6) Перед посещением врача-хирурга (например, удаление зуба):
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
Часть Б. Оцените степень Вашего беспокойства во время приема у врача-стоматолога (например, процедура лечения зуба).
1) Если бы посетить стоматолога надо было завтра:
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
2) Утром, в день визита к стоматологу:
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
3) В ожидании приема (сидя в коридоре):
а) я ожидаю прием с радостью;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
4) Перед лечением, но уже сидя в кресле у врача-стоматолога:
а) я пребываю в хорошем расположении духа;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
5) Перед проведением анестезии:
а) я пребываю в хорошем расположении духа;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
6) После проведения анестезии, во время лечения:
а) я пребываю в хорошем расположении духа;
б) мне все равно;
в) испытываю незначительную тревогу;
г) я испытываю сильную тревогу;
д) мне очень страшно.
Часть В. Оцените степень Вашего беспокойства во время приема у врача-стоматолога (например, процедура лечения зуба).
1) Вы сегодня пришли к стоматологу, оцените своё состояние в сравнении с предыдущим посещением у этого врача:
а) в этот раз я вообще не боюсь посещения врача-стоматолога;
б) в этот раз я волнуюсь значительно меньше, по сравнению с предыдущим;
в) в этот раз я волнуюсь так же, как и в прошлый;
г) в этот раз мне немного страшнее, чем в предыдущий;
д) в этот раз я панически боюсь.
2) Вы сегодня пришли к стоматологу, оцените свои взаимоотношения с врачом-стоматологом:
а) мои взаимоотношения с врачом-стоматологом доверительные; я не боюсь лечения у этого врача;
б) раньше я боялся лечения, в процессе лечения же у этого врача мои страхи и тревоги уменьшились; я стал больше доверять врачу;
в) дружеской атмосферы нет на приеме, врач не старается войти в контакт, но я полностью доверяю ему; врач высококлассный специалист;
г) в процессе лечения я не нахожу контакта с врачом, объяснения врача не способствуют снижению моих страхов; тревога нарастает с каждым посещением;
д) я совсем не нахожу контакта с врачом; хочу сменить врача.
Заключение
Разработка опросника была проведена согласно всем общепринятым стандартам. В ходе первичной апробации пациенты отметили, что вопросы воспринимаются легко и однозначно. Проблем с ответом не возникло ни у одного пациента. Таким образом, была подтверждена очевидная, содержательная и конструктивная валидность и ретестовая надежность опросника, что позволило перейти к следующему этапу - клинической апробации.
Практическое применение данного опросника позволяет определить уровень стоматофобии пациента уже в первое посещение. Подобрать с учетом данных опросника дифференцированный деонтологический подход. Улучшить взаимоотношения с пациентом, снизить у него уровень стоматофобии, что в динамике отражается на данных, полученных в последующем с помощью этого же опросника. В свою очередь, снижение уровня стоматофобии способствует комплаентности и психологически комфортному общению в системе «врач - пациент», что также способствует и профилактике эмоционального выгорания у врача-стоматолога.
Рецензенты
- Лепилин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов.
- Коннов В.В., д.м.н., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов.