Подсистема «плод» в ФСМПП является носителем генетически детерминированного признака - пола плода, значение которого в формировании особенностей течения беременности представляет большой исследовательский интерес.
К числу ведущих систем организма плода, ответственных за адаптацию, следует отнести сердечно-сосудистую систему, от адекватности функционирования которой зависит его рост и развитие [2]. Однако в большинстве работ по этому вопросу уделяется недостаточное внимание половому диморфизму как значимому фактору в формировании морфофункциональной специфики внутриутробного онтогенеза сердечно-сосудистой системы. В последние годы научный интерес к влиянию пола на особенности течения внутриутробного периода несколько повысился, в связи с бурным развитием пренатальной диагностики [9] и необходимости выявления пороков развития на самых начальных этапах беременности [8].
В связи с вышеизложенным, значительный интерес представляет изучение влияния стереоизомерии ФСМПП на морфофункциональные особенности сердечно-сосудистой системы плода, на различных этапах внутриутробного онтогенеза, с учетом полового диморфизма.
Целью настоящего исследования явилось изучение и сопоставление анатомо-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у плодов мужского и женского пола во внутриутробном периоде онтогенеза.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 297 первобеременных женщин в возрасте от 17 до 36 лет с физиологически протекающей беременностью, проходивших плановые обследования в поликлиническом отделении в рамках программы «Акушерский мониторинг». На основании данных ультразвукового исследования в зависимости от пола плода были сформированы две клинические группы: «женский пол плода» (145 женщин), «мужской пол плода» (152 женщины). В зависимости от плацентарной латерализации были сформированы подгруппы с правосторонним (48 женщин с плодами мужского пола и 47 женщин с плодами женского пола), левосторонним (49 и 48 женщин соответственно) и амбилатеральным расположением плаценты (55 и 50 женщин соответственно). Исследования проводили в динамике II и III триместров беременности. Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, отсутствие врожденных пороков развития плода, хромосомных аномалий. Критериями исключения были осложнения в течение беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, угрожающие преждевременные роды), экстрагенитальная патология.
Фетальная эхокардиография была выполнена с помощью ультразвукового прибора GeneralElectricVolusonExpert 730. Эхокардиографическое исследование проводили в режиме допплера, в М- и В-режимах. Определяли следующие параметры: конечно-диастолический размер (КДР) левого и правого желудочков (мм), ударный объем (УО) (мл), толщина миокарда правого и левого желудочков (ТМПЖ и ТМЛЖ) (мм), диаметр аорты (мм); диаметр легочной артерии (мм). Выполнялась допплерометрия с использованием четырехкамерного среза сердца и визуализации путей оттока. Для описания диастолической функции через трикуспидальный и митральный клапаны использовались пиковые скорости Е (ранний диастолический пик - отражает пассивное наполнение желудочков) и А (поздний диастолический пик, соответствует активному сокращению предсердий и завершению наполнения желудочков сердца плода) в см/с, отношение пиков Е/А. Для оценки суммарной функции сердца определялся систоло-диастолический индекс левого и правого желудочков (индекса Tei). Предложенный TeiC и соавт. в 1995 году систоло-диастолический индекс, оценивающий как систолическую, так и диастолическую функцию сердца, рассчитывается как сумма времени изоволюмического сокращения и расслабления левого или правого желудочков, поделенная на время выброса крови из левого или правого желудочков. Учитывающий только временные показатели индекс Tei не зависит от анатомических особенностей сердца, геометрии желудочков и частоты сердечных сокращений.
Наличие анатомически здорового сердца у плода подтверждалось после рождения ребенка физикальным обследованием и при возможности - эхокардиографически. Плоды с патологическим кариотипом или постнатальным фенотипом, со структурными аномалиями сердца и сердечными аритмиями были исключены из анализа.
Результаты исследования. При анализе результатов эхокардиографического исследования в зависимости от пола плода большинство допплерометрических показателей достоверно не отличались (табл. 1, табл. 2). Была выявлена тенденция к росту пиковых скоростей Е и А на митральном и трехстворчатом клапанах в динамике беременности, независимо от пола плода и плацентарной латерализации, что соответствует данным литературы [5]. Однако обращает на себя внимание тот факт, что увеличение значений пиковых скоростей у плодов мужского пола регистрировалось на более ранних сроках беременности, чем у плодов женского пола, что, по-видимому, свидетельствует о возрастании нагрузки на предсердия и более выраженной ригидности миокарда желудочков при данном варианте полового диморфизма. Следует подчеркнуть, что речь идет о повышении или снижении тех или иных эхокардиографических показателей в пределах коридора нормы [5].
В III триместре беременности были обнаружены достоверные отличия (р=0,0234) между объемными показателями, характеризующими размеры желудочков сердца плода с учетом градации «пол». Независимо от плацентарной латерализации отмечалось повышение конечно-диастолического размера правого желудочка у плодов мужского пола. С учетом градации - «плацентарная латерализация» обнаружено, что в группе женщин с плодами мужского пола размер правого желудочка в III триместре беременности при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты был достоверно выше (14,9±0,4 и 15,1±0,4 мм соответственно), чем при правостороннем расположении плаценты (13,2±0,5 мм). Конечно-диастолический размер левого желудочка был достоверно выше у плодов мужского пола при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты (р=0,0228). Диаметр легочной артерии у плодов мужского пола в III триместре беременности был достоверно выше независимо от расположения плаценты. Как у плодов мужского пола, так и у плодов женского пола прослеживалась статистически достоверное увеличении (р=0,0215) диаметра легочной артерии в III триместре при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты. Аналогичная закономерность отмечается в группах плодов мужского и женского пола и при оценке диаметра аорты плода. Достоверные отличия в размерах аорты между плодами мужского и женского пола наблюдались лишь при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты.
Достоверные отличия обнаружены при сравнении систоло-диастолического индекса миокарда правого и левого желудочков (индекс Tei) (рис. 1, рис. 2, рис. 3).
Таблица 1. Зависимость эхокардиографических показателей пола от полового диморфизма и плацентарной латерализации во II триместре физиологической беременности
|
Эхокардиографические показатели |
Плоды женского пола, II триместр |
Плоды мужского пола, II триместр |
||||
|
Правостороннее расположение плаценты |
Левостороннее расположение плаценты |
Амбилатеральное расположение плаценты |
Правостороннее расположение плаценты |
Левостороннее расположение плаценты |
Амбилатеральное расположение плаценты |
|
|
TV E, см/с |
27,9±8,1 |
26,4±4,3 |
25,9±4,4 |
28,4±8,2 |
27,9±7,9 |
28,8±8,3 |
|
TV A, см/с |
46,8±7,3 |
45,6±4,2 |
45,3±5,5 |
47,5±7,8 |
46,9±5,2 |
47,3±6,9 |
|
TV E/A |
0,596±0,12 |
0,576±0,17 |
0,581±0,15 |
0,583±0,09 |
0,579±0,16 |
0,592±0,11 |
|
MV E см/с |
24,5±6,8 |
24,3±7,0 |
24,8±6,7 |
24,6±7,1 |
24,2±6,9 |
24,0±6,9 |
|
MV A см/с |
42,7±9,3 |
46,0±11,3 |
45,9±10,9 |
43,0±9,6 |
43,5±10,2 |
44,3±10,9 |
|
MV E/A |
0,574±0,11 |
0,566±0,11 |
0,558±0,15 |
0,560±0,13 |
0,561±0,16 |
0,564±0,12 |
|
КДР ПЖ, мм |
8,1±0,9 |
7,9±0,8 |
8,0±0,8 |
7,7±0,6 |
8,2±0,9 |
8,4±0,6 |
|
КДР ЛЖ, мм |
7,4±1,2 |
7,2±0,9 |
7,7±1,1 |
7,2±1,3 |
7,9±0,5 |
8,1±0,7 |
|
d ЛА, мм |
3,4±0,6 |
3,3±0,7 |
3,9±0,9 |
3,8±0,6 |
3,3±0,9 |
3,2±0,6 |
|
d аорты, мм |
2,9±0,4 |
2,7±0,5 |
3,1±0,2 |
3,0±0,6 |
2,9±0,4 |
2,7±0,6 |
|
ТМПЖ, мм |
2,3±0,6 |
2,3±0,8 |
2,1±0,2 |
2,5±0,6 |
2,7±0,8 |
2,6±0,5 |
|
ТМЛЖ, мм |
2,4±0,3 |
2,4±0,6 |
2,2±0,5 |
2,1±0,3 |
2,4±0,5 |
2,6±0,2 |
|
Индекс Tei, LV MPI |
0,48±0,09 |
0,51±0,06 |
0,51±0,06 |
0,59±0,06 |
0,61±0,03° |
0,62±0,03# |
|
Индекс Tei, RV MPI |
0,42±0,05 |
0,38±0,12 |
0,49±0,04 |
0,51±0,03@ |
0,59±0,03° |
0,59±0,05# |
|
LV SV, мл |
0,627±0,32 |
0,641±0,25 |
0,631±0,17 |
0,625±0,29 |
0,635±0,29 |
0,644±0,27 |
|
RV SV, мл |
0,822±0,29 |
0,816±0,34 |
0,805±0,34 |
0,830±0,21 |
0,821±0,19 |
0,824±0,28 |
Примечания: °- достоверность различий одноименных показателей между клиническими группами относительно левостороннего расположения плаценты (р<0,01)
@ - достоверность различий одноименных показателей между клиническими группами относительно правостороннего расположения плаценты.
# - достоверность различий одноименных показателей между клиническими группами относительно амбилатерального расположения плаценты.
Обозначения: TVE - пик Е на трехстворчатом клапане, см/сек; TVA - пик А на трехстворчатом клапане, см/сек; TVE/A - отношение пиков Е и А на трехстворчатом клапане; MVE - пик Е на митральном клапане, см/с; MVA - пик А на митральном клапане, см/с; MVE/A - отношение пиков Е и А на митральном клапане; DVPIV - пульсационный индекс венозного протока; КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка, мм; КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, мм; d ЛА - диаметр легочной артерии, мм; d аорты - диаметр аорты, мм; ТМПЖ - толщина миокарда правого желудочка, мм; ТМЛЖ - толщина миокарда левого желудочка, мм; LVMPI - систоло-диастолический индекс (индекс производительности миокарда, индекс Tei) левого желудочка; RVMPI - систоло-диастолический индекс (индекс производительности миокарда, индекс Tei) правого желудочка; LVSV - ударный объем левого желудочка, мл; RVSV - ударный объем правого желудочка, мл.
Таблица 2. Зависимость эхокардиографических показателей пола от полового диморфизма и плацентарной латерализации в III триместре физиологической беременности
|
Эхокардиографические показатели |
Плоды женского пола, III триместр |
Плоды мужского пола, III триместр |
||||
|
Правостороннее расположение плаценты |
Левостороннее расположение плаценты |
Амбилатеральное расположение плаценты |
Правостороннее расположение плаценты |
Левостороннее расположение плаценты |
Амбилатеральное расположение плаценты |
|
|
TV E, см/с |
50,47±0,22 |
50,92±0,34 |
50,87±0,33 |
50,71±0,35 |
51,27±0,27 |
50,98±0,31 |
|
TV A, см/с |
55,79±0,19 |
56,34±0,41 |
56,81±0,21 |
55,92±0,17 |
57,02±0,15 |
57,00±0,13 |
|
TV E/A |
0,741±0,13 |
0,762±0,19 |
0,764±0,18 |
0,753±0,14 |
0,782±0,15 |
0,778±0,13 |
|
MV E см/с |
35,92±0,81 |
36,11±0,71 |
36,02±0,64 |
36,12±0,57 |
36,92±0,17 |
35,78±0,24 |
|
MV A см/с |
49,28±0,11 |
50,23±0,18 |
49,87±0,23 |
49,89±0,34 |
50,51±0,12 |
50,12±0,22 |
|
MV E/A |
0,811±0,08 |
0,894±0,12 |
0,874±0,17 |
0,887±0,13 |
0,891±0,04 |
0,874±0,15 |
|
КДР ПЖ, мм |
11,7±0,9 |
13,5±0,7¢ |
12,9±0,6 |
13,2±0,5@ |
14,9±0,4¢/° |
15,1±0,4¢/# |
|
КДР ЛЖ, мм |
9,3±0,4 |
12,4±0,7¢ |
12,3±0,8¢ |
10,8±0,9@ |
13,6±0,3¢/° |
12,5±0,4¢ |
|
d ЛА, мм |
6,3±0,4 |
7,2±0,2¢ |
7,1±0,3¢ |
7,2±0,4@ |
8,7±0,3¢/° |
8,0±0,3¢/# |
|
d аорты, мм |
5,3±0,2 |
7,4±0,2¢ |
7,2±0,3¢ |
5,7±0,2 |
7,9±0,1¢/° |
7,9±0,2¢/# |
|
ТМПЖ, мм |
4,2±0,5 |
4,7±0,2 |
4,1±0,4 |
4,8±0,2 |
5,0±0,3 |
4,9±0,3 |
|
ТМЛЖ, мм |
4,1±0,6 |
4,3±0,5 |
4,1±0,2 |
4,7±0,3 |
4,8±0,7 |
4,6±0,4 |
|
ИндексTei, LV MPI |
0,51±0,07 |
0,60±0,02 |
0,52±0,04 |
0,59±0,05 |
0,66±0,03° |
0,61±0,02# |
|
Индекс Tei, RV MPI |
0,49±0,04 |
0,57±0,04 |
0,50±0,03 |
0,53±0,03 |
0,68±0,03° |
0,62±0,04# |
|
LV SV, мл |
1,925 ±0,34 |
1,910±0,18 |
1,932±0,21 |
1,934±0,25 |
1,961±0,33 |
1,953±0,21 |
|
RV SV, мл |
2,043±0,27 |
2,051±0,17 |
2,029±0,45 |
2,067±0,24 |
2,073±0,25 |
2,052±0,19 |
Примечания: °- достоверность различий одноименных показателей между клиническими группами при левостороннем расположении плаценты (р<0,01).
@ - достоверность различий одноименных показателей между клиническими группами относительно правостороннего расположения плаценты (р<0,01).
# - достоверность различий одноименных показателей между клиническими группами относительно амбилатерального расположения плаценты (р<0,01).
¢ - достоверность различий одноименных показателей в пределах одной клинической группы относительно правостороннего расположения плаценты (р<0,01).
Обозначения: TVE - пик Е на трехстворчатом клапане, см/сек; TVA - пик А на трехстворчатом клапане, см/сек; TVE/A - отношение пиков Е и А на трехстворчатом клапане; MVE - пик Е на митральном клапане, см/с; MVA - пик А на митральном клапане, см/с; MVE/A - отношение пиков Е и А на митральном клапане; DVPIV - пульсационный индекс венозного протока; КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка, мм; КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, мм; d ЛА - диаметр легочной артерии, мм; d аорты - диаметр аорты, мм; ТМПЖ - толщина миокарда правого желудочка, мм; ТМЛЖ - толщина миокарда левого желудочка, мм; LVMPI - систоло-диастолический индекс (индекс производительности миокарда, индекс Tei) левого желудочка; RVMPI - систоло-диастолический индекс (индекс производительности миокарда, индекс Tei) правого желудочка; LVSV - ударный объем левого желудочка, мл; RVSV - ударный объем правого желудочка, мл.
Рисунок 1. Индекс Tei у плодов мужского и женского пола при правостороннем расположении плаценты во II и III триместрах беременности
Рисунок 2. Индекс Tei у плодов мужского и женского пола при левостороннем расположении плаценты во II и III триместрах беременности.
При анализе зависимости индекса Tei от пола плода и плацентарной латерализации было обнаружено, что у плодов мужского пола при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты значение систоло-диастолического индекса было достоверно выше, чем у плодов женского пола (табл. 2, табл. 3), что свидетельствует о более благоприятной глобальной функции сердца плодов женского пола по сравнению с плодами мужского пола.
В динамике физиологической беременности мы наблюдали тенденцию к росту значений индекса Tei как у плодов мужского, так и женского пола (рис. 4). Однако у плодов мужского пола уже во II триместре физиологической беременности значение систоло-диастолического индекса миокарда достигало уровня, характерного для плодов женского пола в III триместре беременности, что свидетельствует о гетерохроннии созревания кардиоваскулярной системы плодов мужского и женского пола.
Рисунок 3. Индекс Tei у плодов мужского и женского пола при амбилатеральном расположении плаценты во II и III триместрах беременности
Рисунок 4. Динамика индекса Tei во время беременности у плодов мужского и женского пола
Выводы. Анализ результатов эхокардиографических исследований свидетельствует о существовании некоторых отличий в регуляции сердечной деятельности на уровне проводящей системы сердца: у плодов женского пола отмечается достоверно более короткий изоволюметрический период и удлинение времени выброса крови желудочками. Такой механизм регуляции условно можно считать более экономичным. Динамика изменения индекса Tei на различных этапах беременности также подтверждает более интенсивную деятельность сердца у плодов мужского пола: средние значения систоло-диастолического индекса миокарда у девочек в конце III триместра примерно соответствуют таковым у плодов мужского пола во II триместре беременности. По-видимому, именно с этим связаны и более низкие значения конечно-диастолического размера правого и левого желудочков сердца у плодов женского пола.
Рецензенты:
- Друккер Нина Александровна, д.б.н., главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФБГУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.
- Ермолова Наталья Викторовна, д.м.н., главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФБГУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ, заведующая отделением гинекологии ФБГУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.