Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

TRICHOMONIASIS – ISSUES OF LABORATORY DIAGNOSTICS

Churakov A.A. 1 Deryugina L.A. 1 Blyumberg B.I. 1 Popkov V.M. 1
1 Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky
The article is devoted to the review of native and foreign medical literature concerning the relevant issues of epidemiology and laboratory diagnostics of trichomoniasis. It has been shown that the frequency of trichomonads revealing differs and varies from 2,0% to 65,0% during the last years in the laboratories of Russia and foreign countries. Besides the research work presents factors that affect the indices of morbidity of this infection. Comparison data on susceptibility of methods of laboratory diagnostics of trichomoniasis have been stated. High rate of occurrence of asymptomatic trichomoniasis proves the fact that it is an uncontrolled infection. To reveal an objective picture the attention should be paid to standard laboratory analyses, regulated schemes of investigation, certificated test-systems, sets of reagents and nutrient media. The article describes the algorithm of examination of patients with inflammatory urogenital diseases. It concludes that methodology of molecular-genetic and immune-enzyme analyses of detection of trichomonads needs to be improved.
trichomoniasis
epidemiology
laboratory diagnostics
polymerase chain reaction
immune-enzyme analysis
Возбудитель урогенитального трихомониаза (трихомоноза) Trichomonas vaginalis - простейший одноклеточный паразит, по существующей систематике относится к царству высших процистов - Protozoa, классу жгутиковых - Flagella, семейству - Trichomonadidae, роду - Trichomonas. У человека могут обитать три вида трихомонад: Trichomonas tenax (ротовые), Trichomonas hominis (кишечные), Trichomonas vaginalis (влагалищные). Вопрос о самостоятельности каждого вида и его способности вызывать инфекционный процесс дискутировался длительное время. Однако господствующая в настоящее время точка зрения отводит роль инфекционного агента (патогена) исключительно Т.vaginalis.

Трихомониаз во всём мире в последние десятилетия считается наиболее распространённой инфекцией, передаваемой половым путём, является частой причиной хронических воспалительных заболеваний мочеполовой сферы человека [24; 26]. В России в 2002 г. уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом составил 282,9, в 2003 г. - 261,0, в 2004 г. - 201,2 на 100 000 населения [9; 10]. В последние годы наблюдается уменьшение этого показателя, однако данная тенденция не повсеместна и в целом эпидемиологическая ситуация остается напряженной. У мужчин трихомонады также могут быть одной из причин бесплодия, в основе которого, как правило, поражение предстательной железы (ПЖ). По данным М.Л. Амозова (2001), при хроническом простатите T.vaginalis выявляются у 29% больных. Доказана роль T.vaginalis в развитии осложнений при беременности и в её неблагоприятном исходе [23; 30], развитии бесплодия у женщин, в том числе вследствие сальпингитов, развившихся в детском возрасте [27]. Установлено значение влагалищных трихомонад в увеличении риска заболевания ВИЧ-инфекцией [31; 33] и рака шейки матки [34].

Первый вопрос, который возникает при анализе отечественной и зарубежной научной литературы, посвящённой проблемам урогенитального трихомониаза, - это истинная частота заболевания. Актуальность данной темы вызвана тем, что, по данным разных авторских коллективов, показатель заболеваемости может отличается в 4-5 и более раз. Б.В. Клименко с соавт. (2001) в своей монографии «Трихомониаз мужчин, женщин и детей» приводят частоту трихомониаза по результатам различных публикаций за период 1934-1997 гг. При диагностике инфекции, проведённой примерно в одни и те же годы в разных лабораториях, частота обнаружения T.vaginalis у мужчин с уретритами составляла от 2 до 60-85%. У женщин частота трихомониаза при отсутствии урогенитальных симптомов (при профилактических осмотрах) варьировала от 8 до 65%, а у больных воспалительными заболеваниями мочеполового тракта от 12 до 60%.

Проведённый нами анализ частоты обнаружения трихомонад в последние годы в российских и зарубежных лабораториях демонстрирует аналогичное расхождение по данному показателю (табл. 1).

Таблица 1 - Частота обнаружения T.vaginalis у больных с урогенитальной симптоматикой, по данным работ отечественных и зарубежных авторов, опубликованных в 2001-2004 гг.

Авторы, год публикации

Пол обследуемых

Частота выявления, (%)

Козлюк А.С., Козлюк В.А., 2001

Муж.

0,4-1,4

   - " -

Жен.

1,0-1,6

Wendel K. et al., 2001

Жен.

24,0

Сrucitti T. et al., 2001

Жен.

18,8

Kayos S.C. et al., 2001

Муж.

11,6

Kendrick C.S. et al., 2001

Жен.

21,4

Wendel K. et al., 2001

Муж.

4,0

Williams J.A. et al., 2001

Жен.

15,1

Жабин С.Г. с соавт., 2002

Муж.

12,8

Литвинова М.М. с соавт., 2002

Муж.+Жен.

1,9

Агиров А.Х. с соавт., 2002

Муж.+Жен.

22,0

Введенская Э.В. с соавт., 2003

Муж.+Жен.

35,6

Шайхутдинов Р.Г. с соавт., 2003

Муж.

42,6

Сорокина Е.А., Симонова О.Г., 2004

Жен.

6,6

Симещенко И.Е. с соавт., 2004

Муж.+Жен.

4,17-36,14

Kesli R. et al., 2004

Жен.

9,0

Следует выделить ряд факторов, влияющих на точность лабораторной диагностики. Прежде всего, это ориентация только на один метод лабораторного исследования, особенно при однократном обследовании. На практике нередко наблюдается отрицательная тенденция «диагностики трихомониаза» только по одному мазку (с окраской метиленовым синим) врачом во время приёма больного или по результатам ПЦР-анализа, диагностическая точность которого неоправданно принимается за 100%. Известно, что традиционные микроскопические методы идентификации T.vaginalis не отличаются высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при обследовании больных с вялотекущим процессом. При исследовании мазков ложноотрицательные результаты могут иметь место с частотой порядка 25% [11].

Обсуждая вопрос точности ПЦР-анализа, можно привести весьма показательную работу T. Crucitti et al. (2001), в которой было проведено комплексное сравнение чувствительности различных модификаций метода, отличающихся по выявляемой ДНК-мишени (праймерам). В результате уровень чувствительности ПЦР составил от 53,2 до 87,3%. Возможные технические погрешности на этапах пробоподготовки при ПЦР-анализе и вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных ответов могут свидетельствовать о недостаточной воспроизводимости метода и предостерегают от его излишней идеализации.

Существенное значение в лабораторной диагностике урогенитального трихомониаза имеют особенности проведения исследования и трактовки полученных результатов. Остается проблема оценки детекции неподвижных форм простейших, не учитываемых при микроскопии нативных препаратов, особенно у мужчин, и, напротив, принятие за трихомонады деградированных макрофагов [2; 6; 7; 22]. В литературе описаны случаи выявления контаминирующих питательную среду непатогенных жгутиковых простейших (Pleuromonas jaculans), ошибочно принимаемых за T.vaginalis [16], и примеры контаминации влагалища кишечными трихомонадами.

Очевидно, что для получения объективной картины первостепенное внимание должно отводиться стандартности лабораторного анализа, использованию регламентированных схем выполнения исследования, разрешённых к применению (сертифицированных) тест-систем, наборов реактивов и питательных сред. Перечисленные факторы могут существенно влиять на частоту выявления влагалищных трихомонад и показатели заболеваемости этой инфекцией. Но одной из основных причин разницы в частоте обнаружения T.vaginalis по данным разных авторов, очевидно, следует считать отличия в обследуемых контингентах и качество (тщательность) проведённого обследования. H. Swygard (2004) на основании анализа 369 публикаций, посвященных проблеме трихомониаза, делает заключение, что частота болезни у мужчин составляет 5-29%, у женщин - 5-74% и определяется характером обследуемых групп населения.

Урогенитальный трихомониаз может оставаться незамеченным прежде всего в случаях асимптомного носительства T.vaginalis, которое у мужчин составляет от 10,6 до 27,8% [6]. По данным В.А. Молочкова (2002), в настоящее время около 90% больных приходят к врачу уже с хронической формой инфекции. При этом инфекционный агент может локализоваться в криптах цервикального канала, верхних отделах половых путей женщин, осумкованных очагах воспаления в ПЖ и т.д., и только правильное проведение топической диагностики обеспечит грамотную тактику лабораторного обследования. Субманифестное течение болезни обусловливает повышенные требования к более тщательной лабораторной диагностике трихомониаза. Регламентировано положение, определяющее, что единственным достоверным доказательством трихомониаза служит обнаружение типичных (подвижных) форм паразитов в мазках или посевах. Бактериологические методы при анализе материала от мужчин менее надежны, чем от женщин, так как в отделяемом уретры, как правило, содержится значительно меньше возбудителей и они часто малоподвижны. Диагностическая чувствительность микроскопии нативных препаратов по сравнению с культуральным методом (КМ) составляет, по разным данным, 10-60% [6; 18; 28; 29]. Чувствительность метода микроскопии окрашенного мазка (ОМ) не превышает 60% [19]. Повышению уровня диагностики способствует широкое применение КМ. Однако при малом числе T.vaginalis или их гибели при транспортировке или высеве КМ не позволяет обнаружить трихомонады. Неоднозначные результаты, получаемые с помощью данного подхода, могут объясняться нестандартностью используемых питательных сред.

При обобщении данных отечественных и зарубежных авторов по диагностической чувствительности разных методов выявления трихомонад, выполненных одновременно в сравнительных исследованиях, можно заключить, что чувствительность КМ составляет величину порядка 40-90%, ПЦР - 55-95% и микроскопии (влажного или окрашенного мазка) - 30-70% (табл. 2).

Таблица 2 - Чувствительность методов лабораторной диагностики трихомониаза, по данным отечественных и зарубежных авторов

Метод

Чувствительность, (%)

Авторы, год публикации

Цитоморфологический

ПИФ

ПЦР

14,8

70,4

94,4

Кузовкова Н.А., с соавт., 2002

Микроскопия

Культуральный

ИФА (АТ)

75-76,2

85,7-96,2

43,5

Барышова М.В. с соавт., 2001

ПЦР

Культуральный

Микроскопия

97

90

70

Бутов Ю.С. с соавт., 2001

ПЦР

Микроскопия

94-96

40

Kendrick C.S. et al., 2001

ПЦР

Культуральный

53-87

38

Сrucitti et al., 2001

Микроскопия

57-58

Wiese W. Et al., 2000

ПЦР

Культуральный

Микроскопия

97

70

36

Madico G. et al., 1998

Культуральный

Микроскопия

Латекс-аггл. тест

46

31

98

Dymon M. et al., 1994

Латекс-аггл. тест

70

Navarro F. et al., 1992

Культуральный

Микроскопия

98

38

Philip A. Et al., 1987

Приводятся многочисленные данные об эффективности ПЦР при лабораторной диагностике трихомониаза [4; 20; 21; 25 и др.]. Следует отметить, что высокая чувствительность метода сопровождается недостаточной воспроизводимостью результатов. С разной частотой имеют место ложноотрицательные ответы, что возможно как из-за технических погрешностей, например недостаточной очистки ДНК-мишени и ингибирования ПЦР, так и из-за вариабельности генома-мишени T.vaginalis. Данная проблема может быть разрешена путем подбора и применения наиболее эффективных праймеров. Таким образом, вопрос использования ПЦР-диагностики трихомониаза и места метода в системе лабораторных тестов актуален и требует дальнейшего изучения.

В качестве вспомогательных диагностических тестов предложены различные способы иммунодиагностики трихомониаза. Для выявления специфических антител в крови больных разработана ускоренная реакция иммунофлуоресценции РИФ-80 и РИФ-абс [1; 5]. По данным авторов, метод позволяет выявлять противотрихомонадные антитела у 100% больных с диагнозом трихомониаз, подтвержденным бактериологическими методами. Однако, как и другие иммунологические тесты, он не пригоден для констатации факта выздоровления больного, поскольку остается положительным в течение одного года после излечения трихомониаза [8]. М. Cogne с соавт. (1985) был предложен ELISA-тест для выявления сывороточных (IgG) и секреторных (IgA) противотрихомонадных антител. При сравнении этого метода с реакциями иммунофлуоресценции и гемагглютинации он оказался более чувствительным и специфичным, однако был положительным в 100% случаев у больных с ранее перенесенным заболеванием, что затрудняло его использование в качестве диагностического критерия без бактериологического подтверждения трихомониаза.

Отечественными специалистами неоднократно проводились исследования по оценке эффективности различных модификаций ИФА при определении антител к влагалищным трихомонадам, при этом полученные результаты свидетельствуют, что данные ИФА в большом проценте случаев не подтверждаются другими методами [12-14].

Одно из новых направлений - применение для детекции трихомонад варианта капиллярной жидкостной хроматографии, позволяющего в течение 10 мин выявить T.vaginalis с чувствительностью 83,3% и специфичностью 98,8% [32].

Г.А. Дмитриев (2001) на основании анализа современных методов лабораторной диагностики трихомониаза констатирует, что для объективного ответа достаточно грамотного использования регламентированных методов: микроскопии нативного и (или) окрашенного препарата и культурального исследования, а также говорит о недостаточной готовности в настоящее время для широкого применения ИФА и ПЦР, хотя оба эти теста могут быть с успехом использованы в дополнение к регламентированным средствам выявления трихомонад и нуждаются в соответствующих подработках для их практического внедрения.

Дополнительное лабораторное тестирование эндоцервикальных аспиратов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и секрета простаты у мужчин с хроническим простатитом (после 2-3 сеансов дренирующих процедур) повышает выявляемость трихомонад на 15 и 12% соответственно [3; 15].

На основании данных литературы и собственных исследований предложен следующий алгоритм лабораторной диагностики. На первом этапе выполняют микроскопию нативного мазка (НМ), которая позволяет в ряде случаев (при остром процессе) быстро выявить живых подвижных трихомонад, при отрицательном результате НМ используют КМ (обладает высокой специфичностью), дополненный ПЦР (наиболее оптимально) или окрашенным мазком (ОМ), или реакцией иммунофлуоресценции. Положительные результаты КМ и/или ПЦР оцениваются как лабораторный диагноз урогенитального трихомониаза. Более осторожно следует трактовать положительный ответ ОМ, помня о возможности ложноположительных ответов; его оценка должна проводиться с учетом клинической картины, данных обследования полового партнера [15].

Таким образом, в настоящее время во всём мире наблюдается повышение внимания к урогенитальному трихомониазу. Это обусловлено высокой частотой бессимптомных форм инфекции, что позволяет отнести трихомониаз к неконтролируемым инфекциям [17], относительно частыми осложнениями болезни, трудностью лабораторной диагностики скрытых (хронических) форм. Очевидно, что основной задачей сегодняшнего дня является совершенствование алгоритмов обследования и методов детекции микроорганизмов, основанных на современных достижениях медицинской науки (ПЦР, ИФА и др.).

Рецензенты

  • Андрей Л.Б., д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России», заместитель главного врача по лечебной работе Клиники кожных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России», г. Саратов.
  • Владимир Ф.О., д.м.н., врач-дерматовенеролог ООО «Медицина АльфаСтрахования», г. Саратов.