Поскольку нами разработан новый, оригинальный метод фундопликации, который максимально использует анатомо-физиологические особенности пищеводно-желудочного перехода и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, в первую очередь, дисфагии и рецидива проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нас интересовала оценка эффективности нашего метода и с позиции качества жизни пациентов.
Целью данного исследования стала оценка и сравнение качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после выполнения разработанной нами лапароскопической фундопликации и после стандартных антирефлюксных лапароскопических операций.
Материалы и методы
В наше исследование было включено 72 пациента, которые были разделены на две группы. В основной группе (А) (n=30) был использован разработанный нами метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки (ЛТФМК). В контрольной группе (Б) (n=42) была применена традиционная уже для хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лапароскопическая тотальная фундопликация (ЛТФН) типа Ниссена. Суть разработанного нами метода лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки заключается в следующем. Диафрагмальные ножки в нижней половине ушитого хиатусного отверстия используются для подшивания к ним дна желудка. Поэтому данная часть хиатуса не ушивается наглухо, а используется с целью возможности миотонической регуляции создаваемой манжетки. После сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы соответственно формируют полную (тотальную) фундопликацию с миотоническим компонентом манжетки. В отличие от операции Nissen манжетка не является замкнутой и не предусматривает прямое сшивание передней и задней стенок дна желудка между собой.
Нами была произведена оценка качества жизни с использованием опросника GERD-HRQL (таблица 1) в обеих анализируемых группах в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев (1 год) после операции.
Таблица 1. Используемый в исследовании опросник качества жизни пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD-HRQL, Velanovich)
|
Вопросы по симптомам (кружком выбирается только один ответ: лучший показатель (здоровья) 0, а худший показатель (нездоровья) 5) |
||||||||||
|
1. Как сильно выражена изжога? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
2. Бывает ли изжога, когда ложитесь? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
3. Бывает ли изжога, когда встаете утром? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
4. Есть ли изжога после еды? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
5. Влияет ли изжога на ваш выбор питания? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
6. Вызывает ли изжога нарушение сна (просыпаетесь ли от изжоги)? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
7. Бывает ли у вас трудное глотание (нарушение глотания)? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
8. Бывает ли у вас боли при глотании? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
9. Чувствуете ли вы вздутие или распирание вверху живота? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
10. Если вы принимаете лекарства, то эффективны ли они на весь день? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||
|
11. Как вы оцениваете удовлетворенность вашим настоящим состоянием, самочувствием (поставить х или v) |
удовлетворен |
нейтрально |
Не удовлетворен |
|||||||
Индекс GERD-HRQL - это суммарный показатель баллов по 10 строкам таблицы. Таким образом, самый лучший суммарный показатель из возможных - 0, а самый худший из возможных =50 (5х10=50).
Шкала самооценки симптомов ГЭРБ:
0 = отсутствие симптомов;
1 = симптомы замечены, но они не беспокоят пациента;
2 = симптомы замечены и беспокоят, но появляются не каждый день;
3 = симптомы беспокоят каждый день;
4 = симптомы влияют на дневную активность пациента;
5 = симптомы нестерпимые - делают невозможной (ограничивают) дневную активность пациента.
Пациенты заполняли анкету через 1, 3, 6 месяцев, 1 год после лапароскопической фундопликации.
Результаты и обсуждение. Результаты антирефлюксных операций мы оценивали на основании субъективных ощущений и жалоб пациентов (таблица 2).
Таблица 2. Основные субъективные качественные показатели лапароскопических антирефлюксных операций в сравниваемых группах
|
Критерий |
Срок исследования |
|||||||
|
1 месяц |
3 месяца |
6 месяцев |
1 год |
|||||
|
Основная группа (n=30) |
Контрольная группа(n= 42) |
Основная группа (n=30) |
Контрольная группа(n= 42) |
Основная группа (n=30) |
Контрольная группа(n= 42) |
Основная группа (n=30) |
Контрольная группа(n= 42) |
|
|
Дисфагия, число наблюдений |
2 |
18 |
1 |
13 |
- |
4 |
- |
- |
|
Дисфагия, частота, % (P±p) |
6,6±4,5* |
42,8±7,6* |
3,3±3,3* |
30,9±7,1* |
- |
9,5±4,5* |
- |
- |
|
Возврат изжоги, число наблюдений |
- |
- |
- |
5 |
- |
6 |
- |
6 |
|
Возврат изжоги, частота, %(P±p) |
- |
- |
- |
11,9±5,0* |
- |
14,3±5,4* |
- |
14,3±5,4* |
* Имеются достоверные различия в частоте выявления симптома между основной и контрольной группами (р˂0,05).
Через месяц после операции дисфагия 1 степени, но с прохождением твердой пищи в основной группе, наблюдалась у 2 пациентов основной группы, в то время как в контрольной группе аналогичные симптомы отмечены в 9 раз чаще, у 18 пациентов (42,8 %).
К 3 месяцу отмечена тенденция снижения частоты дисфагии. В основной группе частота дисфагии сократилась в 2 раза, а в контрольной частота дисфагии снизилась лишь на четверть (с 42,9 до 30,9 %).
К 6 месяцам дисфагии в основной группе не наблюдали уже ни у одного из оперированных пациентов, в то время когда в контрольной группе стойкая дисфагия сохранялась в среднем у каждого десятого пациента.
Через год после операции жалоб на дисфагию не было отмечено в обеих группах.
Основным показателем неэффективности антирефлюксной операции мы считали возврат изжоги. Данный симптом не наблюдался ни у одного из пациентов основной группы, что позволяет констатировать высокую эффективность предложенной нами методики лапароскопической антирефлюксной операции. Рецидив изжоги отмечен у 5 пациентов (11,9 %) контрольной группы в срок 3 месяца, причем в последующем частота его даже наросла. В сроки 6 месяцев и 1 год в контрольной группе рецидив изжоги отмечен у каждого седьмого пациента (14,3 %). Отмеченные различия между группами статистически достоверны. Различия в результатах операции мы связываем со свободным выполнением манжетки и отсутствием регулирующей роли мышечного компонента антирефлюксного клапана в контрольной группе.
Хорошие отдаленные функциональные результаты были получены у всех больных. Большинство пациентов, оперированных по поводу симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, избавились от этой симптоматики.
Вместе с тем, при анализе результатов оценки качества жизни пациентов выявлены различия между группами (рис.1).
Рис. 1. Средние величины показателя оценки качества жизни по GERD-HRQL пациентов в основной и контрольной группах
В связи с тем, что в группах были выявлены различия в частоте дисфагии и рецидивов рефлюкса, то эти же результаты повлияли на итоги анкетирования по опроснику GERD-HRQL. Достоверно лучшие результаты через 3 месяца после операции отмечены в основной группе - 5,2±0,7 против среднего показателя 9,2±0,7 в контрольной группе. Аналогичное соотношение уровня качества жизни отмечено и в срок 1 года после операции - 4,7±0,2 в основной группе против 10,4 ±0,9 в контрольной группе. Различие результатов также статистически достоверно (р<0,05).
Выводы
- Предложенная методика лапароскопической антирефлюксной операции позволяет достоверно уменьшить частоту дисфагии в сроки 1-6 месяцев после операции, по сравнению с традиционной лапароскопической фундопликацией, и исключить рецидив изжоги после операции.
- Отмечены достоверные отличия средних показателей интегральной оценки качества жизни, полученных при помощи опросника GERD-HRQL, в основной и контрольной группе, в сроки через 3 месяца (5,2±0,7 и 9,2±0,7) и через 1 год после операции (4,7±0,2 и 10,4 ±0,9). Данные различия позволяют утверждать о лучших функциональных результатах разработанной нами методики, по сравнению с традиционной лапароскопической фундопликацией.
Рецензенты:
- Машкин А.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России, г. Тюмень.
- Зайцев Е.Ю., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ, главный врач Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, г. Тюмень.