В начале 70-х годов минувшего столетия I. L. Lichtenshtein разработал концепцию грыжесечения для всех видов паховых грыж без натяжения сшиваемых тканей, за счет имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза [9]. Частота рецидивов грыж при этой методике по данным специализированных герниологических центров составляет 0,5-0,9 % [2, 7], тогда как при «традиционной» натяжной аутопластике в течение многих десятилетий остается высокой и варьирует от 13 до 42,5 % [1, 2].
Однако использование синтетических имплантатов сопровождается специфическими проблемами и осложнениями. Так, закономерной тканевой реакцией на эндопротез является асептическое воспаление, которое в итоге приводит к формированию сером, а при инфицировании - к нагноению [7].
Цель работы: изучение возможности ультразвуковой оценки репаративных процессов в зоне установления имплантата при выполнении ненатяжной герниопластики полипропиленовым сетчатым эндопротезом по Lichtenstein.
Материалы и методы
В период с января 2010 в клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ИГМА оперирован 191 пациент по поводу паховых грыж, из которых у 113 (59,2 %) произведены герниопластики с применением сетчатого полипропиленового эндопротеза «Линтекс-Эсфил». Ультразвуковой мониторинг реализован 55 больным после ненатяжной герниопластики; в анализируемой группе преобладали мужчины в возрасте от 24 до 78 лет (средний возраст 58,5±14,7 лет).
Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате MyLab15 с использованием линейного датчика частотой 12,5 мГц. Для адекватной ультразвуковой оценки регенеративного процесса нами введен термин «зона имплантации». Этим понятием обозначили не только сетчатый эндопротез, но и перифокальную реакцию окружающих мягких тканей вокруг имплантата. Таким образом, при анализе сонографической картины получили в дополнение к традиционным параметрам новую величину - высоту «зоны имплантации» (в мм).
На 7 сутки после операции проводили ультразвуковое исследование послеоперационной раны с прицельным исследованием «зоны имплантации» эндопротеза. Далее пациенты приглашались для ультразвукого контроля через 1 месяц, 3 и 6 месяцев со дня оперативного вмешательства.
Результаты и обсуждение
На 7-е сутки клинически неосложненного течения послеоперационного периода (нормальная температура тела, отсутствие признаков местной воспалительной реакции с заживлением раны первичным натяжением, нормализация лабораторных показателей периферической крови), при ультразвуковом исследовании в области операционной раны, под апоневрозом наружной косой мышцы живота лоцируется «зона имплантации» в виде воспалительной инфильтрации мягких тканей с размытым, нечетким контуром; слегка неоднородная и гипоэхогенная с высотой 13,5±0,24 мм. У 39 пациентов (70,9 %) выявлено формирование анэхогенных жидкостных образовании различных размеров с четким неровным контуром - послеоперационных сером в зоне установленного сетчатого полипропиленового эндопротеза.
Через 1 месяц после операции в мягких тканях формируемого послеоперационного рубца и «зоне имплантации» визуализируется неоднородное, с четким неровным контуром образование повышенной эхогенности и высотой 9,4±0,15 мм. В ультразвуковой структуре «зоны имплантации», в центральной ее части, возможно четко выделить линейный элемент, вытянутой формы высотой 3,9±0,14 мм, по эхогенности сопоставимый с эхогенностью соединительнотканных структур контралатеральной паховой области. Периферия «зоны имплантации» преимущественно представлена гипоэхогенным ободком высотой 2,7±0,082мм. Регресс местного асептического воспаления подтвердила спонтанная резорбция послеоперационных скоплений серозного экссудата: жидкостный компонент небольших размеров выявлен у 2 (3,6 %) пациентов.
Через 3 месяца после операции при ультразвуковом исследовании «зона имплантации» выглядит как неоднородное с неровным, четким контуром, по эхогенности приближающееся к эхогенности соединительной ткани, образование высотой 6,2±0,11мм. Высота центрального соединительнотканного элемента уменьшилась до 3,1±0,09 мм; высота гипоэхогенного периферического ободка снизилась до 1,55±0,24 мм. В указанные сроки ультразвуковой метод позволяет достоверно выявить семенной канатик, элементы которого расположены поверхностнее по медиальному контуру имплантанта.
Ультразвуковой находкой при осмотре через 6 месяцев у 6 больных (10,9 %) можно считать формирование гетерогенной капсулы над «зоной имплантации», что позволяет предположить возможность последующей миграции эндопротеза и формирование рецидива заболевания.
Заключение
Применение сетчатого полипропиленового эндопротеза при ненатяжной герниопластике у 70,9 % пациентов в ранние сроки сопровождается формированием послеоперационных сером без клинических проявлений. После ненатяжной протезирующей герниопластики ультразвуковым методом, возможно достоверно оценить регенеративный процесс, объективными критериями которого служат высота «зоны имплантации» с составляющими ее элементами. Нежелательным результатом герниопластики может служить инкапсуляция сетчатого полипропиленового эндопротеза
Рецензенты:
- Бантин В. А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Киров.
- Машкин А. М. д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС с курсом урологии, эндоскопии и рентгенологии, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Тюмень.