Цель исследования - оценить влияние омакора на временные и частотные показатели ВСР у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа.
Материалы и методы
В исследование включено 70 пациентов в возрасте от 47 до 68 лет (средний возраст составил 57,1±1,3 лет), страдающих хроническими формами ИБС без признаков выраженной сердечной недостаточности (не более IIA стадии, II функциональный класс по классификации ВНОК 2002 г.) в сочетании с СД 2 типа средней и тяжелой степени. При этом 23 пациента (32,9 %) страдали постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), у 39 (55,7 %) отмечалась стабильная стенокардия напряжения, II-III функциональный класс, у 8 пациентов (11,4 %) ИБС проявлялась в форме гемодинамически незначимых желудочковых и суправентрикулярных экстрасистолий. Все пациенты страдали артериальной гипертензией 1-2 степени тяжести, III стадии. Артериальное давление корригировалось до целевого уровня применением ингибиторов АПФ и бета-блокаторов. Уровень гликемии поддерживался в фазе компенсации (5,2-6,0 ммоль/л) применением пероральных сахароснижающих препаратов.
Всем пациентам не менее, чем за месяц до включения в исследование, была назначена стандартная терапия, включавшая дезагреганты - кардиомагнил(75 мг/сут), ингибиторы АПФ-эналаприл (10-20 мг/сут), таблетированные сахароснижающие препараты - манинил (7-14 мг/сут, сиофор 500 мг/сут), 46 пациентов принимали бета-блокаторы - бисопролол(5-10 мг/сут), 37 пациентов получали пролонгированные нитраты - изосорбидамононитрат(40-60 мг/ сут. Часть пациентов (21 человек) использовали короткодействующие нитраты в форме нитроспрея 1-2 ингаляции при приступах стенокардии. Больные, требующие назначения иной схемы лечения, а также пациенты, имеющие острые формы ИБС (острый и подострый периоды инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, гемодинамически значимые нарушения ритма, требующие назначения специфических антиаритмических средств), декомпенсированный СД, тяжелую хроническую сердечную недостаточность (IIБ - III стадии), тяжелую сопутствующую патологию (печеночная и почечная недостаточность, выраженное нарушение жирового обмена III-IV степени, ХОБЛ и бронхиальная астма тяжелой степени), имеющие индивидуальную непереносимость ω-3 ПНЖК, в исследование не включались.
Пациенты были рандомизированы на 2 группы, основную и контрольную, по 35 человек в каждой. Критериями рандомизации являлись пол, возраст и форма хронической ИБС. Пациентам основной группы наряду со стандартной терапией был назначен омакор (1 г/сут). Пациенты контрольной группы получали только стандартную терапию. Больные обеих групп были разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия у них ПИКС. В основной группе число пациентов в подгруппе с ПИКС составило 11 человек, без ПИКС - 24 больных, в контрольной подгруппе - 12 и 23 пациента, соответственно. Длительность лечения омакором составила 3 месяца. ВСР оценивали по следующим показателям: временным - SDNN (стандартное отклонение всех интервалов NN) и триангулярный индекс SDNNidx, характеризующий общее состояние ВСР, SDANN для оценки низкочастотного компонента ВСР, pNN50 - отношение количества пар соседних NN-интервалов, различающихся более, чем на 50 мс, к общему числу NN-интервалов, коэффициент вариации VAR, rMSSD, характеризующий высокочастотный компонент; частотным - HF, VHF, LF, отражающие активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, и относительный уровень nHF [8].
Изменение параметров ВСР оценивалось с помощью суточного мониторирования ЭКГ («Кардиотехника-4000», Инкарт) до начала исследования, через 1,5 и 3 мес. лечения. Статистическую обработку результатов проводили методами параметрической статистики с использованием StatSoftStatistica 6.0 и расчетом критериев Стьюдента, Уилкоксона, χ2.
Полученные результаты и их обсуждение
При оценке исходных данных у всех пациентов было выявлено снижение параметров ВСР по сравнению с общепринятыми нормальными показателями. При этом, уровень SDNN, pNN50 (%) и SDANN у пациентов с ПИКС был ниже по сравнению с этими показателями у больных без ПИКС (p<0,05 по критерию χ2), что свидетельствует о более выраженном нарушении ВСР у больных, страдающих ПИКС. Другие исходные показатели в подгруппах основной и контрольной группы достоверно не различались (p>0,05). (Табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей ВСР у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа в основной (n=35) и контрольной группе (n=35; M±m)
|
Показатели ВСР |
Группа |
Срок лечения |
|||
|
До лечения |
1,5 мес. |
3 мес. |
|||
|
VAR (ms) |
Основная группа |
ПИКС |
856,1±54,7 |
835,6±49,8 |
870,6±53,0 |
|
Без ПИКС |
878,7±47,7 |
909,1±53,8 |
902,7±51,5 |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
901,1±57,6 |
911,0±51,2 |
894,6±59,8 |
|
|
Без ПИКС |
868,4±48,4 |
889,7±57,1 |
859,9±60,7 |
||
|
SDNN (ms) |
Основная группа |
ПИКС |
81,0±6,1 |
83,2±4,9 |
84,1±5,6 |
|
Без ПИКС |
97,1±4,6^^ |
100,2±4,9 |
109,8±4,8* |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
83,3±5,2 |
80,3±4,8 |
80,9±5,4 |
|
|
Без ПИКС |
98,8±4,9^^ |
96,1±4,9 |
99,7±5,5 |
||
|
pNN50 (%) |
Основная группа |
ПИКС |
2,1±0,1 |
2,3±0,1 |
4,6±0,2* |
|
Без ПИКС |
4,9±0,2^^ |
5,2±0,2 |
9,4±0,3* |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
2,6±0,1 |
3,0±0,3 |
2,8±0,3 |
|
|
Без ПИКС |
5,5±0,3^^ |
5,3±0,3 |
5,8±0,4 |
||
|
rMSSD (ms) |
Основная группа |
ПИКС |
16,6±1,2 |
17,2±1,2 |
17,1±1,0 |
|
Без ПИКС |
17,8±0,9 |
18,5±0,8 |
25,8±1,0* |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
16,8±0,7 |
16,4±1,0 |
17,2±0,9 |
|
|
Без ПИКС |
16,7±1,0 |
17,2±1,1 |
16,7±0,9 |
||
|
SDNNidx (ms) |
Основная группа |
ПИКС |
32,8±1,4 |
33,8±1,7 |
34,1±1,9 |
|
Без ПИКС |
33,1±1,9 |
33,5±2,0 |
31,9±1,8 |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
31,8±1,7 |
32,4±2,0 |
30,8±1,9 |
|
|
Без ПИКС |
32,4±2,1 |
33,8±1,9 |
33,1±2,1 |
||
|
SDANN (ms) |
Основная группа |
ПИКС |
78,9±4,3 |
83,2±4,9 |
77,2±4,9 |
|
Без ПИКС |
125,6±6,1^^ |
122,6±6,8 |
121,7±6,3 |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
81,2±5,0 |
77,8±4,7 |
79,2±4,9 |
|
|
Без ПИКС |
130,8±6,0^^ |
126,7±6,1 |
128,5±6,9 |
||
|
VLF |
Основная группа |
ПИКС |
1002,2±68,6 |
970,8±63,4 |
959,8±61,8 |
|
Без ПИКС |
976,3±57,1 |
960,5±49,7 |
948,9±62,3 |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
1023,9±68,1 |
1019,0±61,9 |
996,5±65,1 |
|
|
Без ПИКС |
986,3±53,5 |
1008,5±59,8 |
969,7±63,8 |
||
|
LF |
Основная группа |
ПИКС |
397,6±21,8 |
391,8±24,9 |
384,7±22,3 |
|
Без ПИКС |
373,2±22,4 |
363,0±19,1 |
374,8±21,9 |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
378,9±20,7 |
388,4±23,6 |
393,7±24,5 |
|
|
Без ПИКС |
395.6±19,6 |
406,9±22,8 |
389,2±22,4 |
||
|
HF |
Основная группа |
ПИКС |
106,9±6,6 |
111,8±8,1 |
114,1±6,9 |
|
Без ПИКС |
112,9±8,0 |
112,1±7,7 |
114,3±7,1 |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
104,8±6,4 |
109,8±7,5 |
103,1±7,3 |
|
|
Без ПИКС |
109,1±8,2 |
107,8±7,5 |
114,7±8,0 |
||
|
nHF (%) |
Основная группа |
ПИКС |
21,8±1,3 |
22,4±1,3 |
22,7±1,2 |
|
Без ПИКС |
22,1±1,1 |
27,3±1,3* |
30,3±1,2* |
||
|
Контрольная группа |
ПИКС |
21,5±1,2 |
20,8±1,0 |
21,1±1,3 |
|
|
Без ПИКС |
22,7±1,1 |
22,1±1,4 |
23,5±1,4 |
||
Примечание: * - p<0,05 - достоверность различия исходных и полученных данных.
^^ - p<0,05 - достоверность различия исходных данных в подгруппах пациентов с ПИКС и без ПИКС.
Через 1,5 мес. терапии омакором у пациентов основной группы, не страдающих ПИКС, было отмечено повышение уровня nHF на 23,5 %(p<0,05), что свидетельствует об увеличении относительного уровня парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. К 3-му месяцу терапии этот показатель увеличился более существенно (на 37,1 %) по сравнению с исходным уровнем. Достоверного изменения уровня nHFу больных основной группы с ПИКС и в контрольной группе не наблюдалось. (Рис. 1).
Рис. 1. Изменение параметра nHF у больных основной и контрольной группы на фоне терапии омакором.
К 3-му месяцу лечения у пациентов основной группы без ПИКС было выявлено повышение уровня SDNN, увеличился на 13,1 %. В других подгруппах динамики этого показателя не отмечалось. (Рис. 2).
Рис. 2. Изменение параметра SDNN у больных основной и контрольной группы на фоне терапии омакором
Уровень pNN50 увеличился к 3-му месяцу терапии омакором у всех пациентов основной группы практически в 2 раза. Однако в подгруппе больных ПИКС этот показатель оставался ниже, чем у пациентов, не страдающих ПИКС. В контрольной группе величина этого параметра не изменялась. (Рис. 3).
Рис. 2. Изменение параметра pNN50 у больных основной и контрольной группы на фоне терапии омакором
Выявлена положительная динамика уровня rMSSD у пациентов без ПИКС основной группы - этот показатель повысился на 44,9 %, в то время как у больных, перенесших в анамнезе инфаркт миокарда, а также у всех пациентов контрольной группы, он не изменился. Достоверного изменения параметров VAR, SDNNidx, SDANN, а также показателей частотной области (VLF, LF и HF) в нашем исследовании выявлено не было.
Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, согласуются с данными отдельных работ, посвященных влиянию ω-3 ПНЖК на параметры ВСР и выраженность ишемических изменений в миокарде у больных ИБС без сопутствующего СД. Так, имеются данные о положительном влиянии омакора на отдельные показатели ВСР у пациентов, страдающих хронической ИБС в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [3]. Следует отметить, что часть больных в этом исследовании также страдали ПИКС. Однако у них отсутствовало нарушение углеводного обмена, которое является мощным фактором, усугубляющим дисфункцию ВНС, что объясняет наличие более выраженного положительного ответа на терапию омакором пациентов этой категории по сравнению с нашим исследованием. В другом исследовании не было выявлено положительное влияние 3-месячного курса терапии омакором на параметры ВСР у больных ПИКС в сочетании с гипертриглицеридемией и артериальной гипертензией [5]. Авторы связывают полученный отрицательный результат, с одной стороны, с малой продолжительностью курса лечения, с другой - с тяжелыми структурными изменениями в миокарде у исследуемых больных - часть из них перенесли 2 и более инфаркта миокарда, отдельным пациентам в анамнезе были произведены реконструктивные вмешательства (аортокоронарное шунтирование, транслюминальная ангиопластика со стентированием).
Таким образом, ω-3 ПНЖК оказывают положительное влияние на параметры ВСР у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Однако у пациентов, не имеющих выраженных структурных изменений в миокарде, положительный эффект терапии омакором оказывается более существенным по сравнению с больными, страдающими ПИКС - у этой категории пациентов положительный эффект лечения минимален. Этот факт, вероятно, обусловлен различной степенью повреждения ВНС у больных, перенесших инфаркт миокарда и у пациентов без рубцовых изменений в миокарде. Доказано, что некроз миокарда приводит к появлению зон денервации, это проявляется увеличением активности симпатической нервной системы и снижением тонуса парасимпатической [10]. При других формах ИБС, не сопровождающихся рубцовыми изменениями в миокарде, нарушение функции ВНС обусловлено поражением ее рецепторного аппарата, находящегося, как правило, в эндотелии сосудов [1]. Обладая мощным эндотелийпротективным эффектом, ω-3 ПНЖК, вероятно, способствуют восстановлению рецепторного аппарата и защите его от пагубного воздействия ишемии и гипергликемии, тем самым улучшая функционирование ВНС у больных хронической ИБС без рубцовых изменений в миокарде в сочетании с СД 2 типа.
Заключение
Полученные результаты позволяют рассматривать омакор в качестве препарата выбора для коррекции нарушений ВСР в составе комплексной терапии у больных хронической ИБС в сочетании с СД 2 типа.
Выводы
- У больных ИБС в сочетании с СД 2 типа имеет место снижение основных параметров ВСР. У пациентов с ПИКС отмечается более выраженное уменьшение отдельных показателей (SDNN, pNN50, SDANN), что свидетельствует о более грубом поражении ВНС у больных этой категории.
- Омакор (1 г/сут) в составе комплексной терапии больных хронической ИБС без рубцовых изменений в миокарде в сочетании с СД 2 типа приводит к улучшению ряда параметров ВСР (SDNN, и rMSSD) к 3-му месяцу терапии, а также увеличивает относительный уровень парасимпатических влияний nHF уже к 1,5 мес. лечения.
- Применение омакора (1 г/сут) в течение 3 мес. у больных ИБС с ПИКС в сочетании с СД 2 типа оказывает менее существенное влияние на параметры ВСР по сравнению с пациентами без ПИКС и приводит к увеличению только уровня pNN50 к 3-му месяцу терапии.
Рецензенты:
- Минаков Э. В., д.м.н., профессор, директор института сердечно-сосудистой патологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, зав. кафедрой госпитальной терапии, г. Воронеж.
- Боровков Н. Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии, г. Нижний Новгород.